張 玥 叢 超 徐蓮薇

不孕癥是指未采取避孕措施有規(guī)律性生活超過1年而未獲得臨床妊娠[1]。中國不孕癥患病率高達18%[2]，且呈逐年上升的趨勢[3]。在當前三胎政策環(huán)境下，高齡女性不孕癥已經(jīng)成為不容忽視的醫(yī)學挑戰(zhàn)。不孕癥屬于中醫(yī) “全不產(chǎn)” “絕嗣” “絕子” “絕產(chǎn)” “斷緒”等病癥范疇，中醫(yī)學認為腎虛以致臟腑功能失調(diào)、沖任氣血失衡是此病的主要病機，治療上注重辨病與辨證結(jié)合，審察臟腑氣血虛實，配合調(diào)暢月經(jīng)，補益腎氣，調(diào)補沖任，而使兩精相搏，媾成胎孕[4]。

傅青主(1607—1684年)有清代“醫(yī)圣”之名，他博學多才，治病不拘于學派之見，用藥亦不泥于方書，其經(jīng)典著作《傅青主女科》語言行文通俗易懂，醫(yī)理闡述清晰明了，制方用藥嚴謹精妙，其中種子篇依據(jù)疾病主癥特點列“不孕”十條，辨十證以十法治之，許多名方沿用至今，是中華婦科之瑰寶。

徐蓮薇教授是上海中醫(yī)藥大學龍華醫(yī)院名中醫(yī)，博士生導師，上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“陳氏婦科療法”第五代代表性傳承人?！瓣愂蠇D科療法”數(shù)代傳承人歷來推崇傅青主調(diào)經(jīng)種子的學術(shù)思想，徐教授在傳承海派陳氏婦科對傅山學術(shù)思想理解的基礎(chǔ)上，總結(jié)《傅青主女科·種子》中：“補腎、健脾、調(diào)肝、益帶脈以利種子”的理論，將“以補虛為主”的治療大法應(yīng)用于臨床，常獲良效。以下將進一步探析《傅青主女科·種子》學術(shù)思想及臨床應(yīng)用，以饗同道。

1 腎為先天之本 種子須以補腎為要

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎者主蟄……精之處也” “女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子” “胞絡(luò)者系于腎”[5]。記載了腎與種子的密切聯(lián)系。精藏于腎，是滋養(yǎng)胎兒健康生長發(fā)育之本源；腎精化生天癸，營養(yǎng)沖任、胞宮，始能成孕；胞絡(luò)在腎與胞宮之間相系，腎精滲透胞絡(luò)濡養(yǎng)胞宮，則胎元無下墜之虞。傅青主推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的學術(shù)觀點，認為腎為先天之本，在種子10條中，與腎相關(guān)者有9條，注重滋補腎陰、溫煦腎陽、填補腎精、補益腎氣，形成了以補腎為主的學術(shù)思想。

1.1 滋補腎之陰精 壯水之主益胎孕在“身瘦不孕”一節(jié)中，傅青主認為身體瘦怯的婦人不能孕育的病機：瘦婦多火，房事暗泄其精，陰精虧虛，水不涵木，肝火失于制約，妄動而耗傷陰血，精血愈虛，水少而火熾，虛火擾胎，不能受孕；不孕之人易生恚怒，氣郁化火，沖任蘊熱，影響受孕。以滋補腎水、平抑肝木之養(yǎng)精種玉湯治療。方中重用熟地黃為君，《主治秘要》云其有“益腎水真陰”之效；配伍山萸肉補益肝腎，酸斂陰精，《本草備要》記載山茱萸：“辛溫酸澀，補腎溫肝，固精強陰”。君臣配伍，補腎與固精相合，使陰精充盛[6]；當歸、白芍同歸肝經(jīng)，活血柔肝，共為佐藥，肝腎同源，養(yǎng)肝即滋腎，共奏壯水滋陰、養(yǎng)精益孕之效。肖承悰教授[7]認為本方即四物湯去川芎辛溫，加山萸肉滋補肝腎之陰，補女子陰精之不足而助孕。

在“骨蒸夜熱不孕”一節(jié)中，婦人骨蒸潮熱，陰虛熱盛，難以受孕，是由于腎陰虧虛，真陰不足，心腎失濟所致，治以清骨滋腎湯壯水之主，制約虛火。方中地骨皮清虛熱、除骨蒸，牡丹皮清透陰分伏熱，二者是治療有汗骨蒸和無汗骨蒸之要藥；五味子滋腎水、澀腎精，麥冬養(yǎng)心陰、清心熱，沙參甘寒養(yǎng)陰，石斛滋陰清熱，玄參滋陰降火，再益白術(shù)健脾益氣補后天以滋先天，全方共奏滋陰清熱之效?？捎糜诂F(xiàn)代腎陰虧虛型卵巢儲備功能下降所致不孕癥。

1.2 溫補腎之命門 補火助陽利生育“下部冰冷不孕”一節(jié)中記載婦人胞胎寒涼，不能生養(yǎng)，即宮寒不孕，緣因心腎火衰?！鞍ァ舷涤谛?，而下系于腎”[8]。胞宮冰寒責之于心腎陽虛，不能溫煦，治以溫胞飲溫補心腎之君火與命火，驅(qū)散宮寒。方中鹽巴戟天、鹽補骨脂、菟絲子、杜仲溫補腎陽，擅治命門火衰之宮冷不孕；附片、肉桂同歸心、腎二經(jīng)，補火助陽；芡實益腎固精；白術(shù)、人參、山藥健脾助運。全方溫補心腎二火、散胞胎之寒而促孕。

“胸滿少食不孕”一節(jié)中記載婦人飲食量少，多則脹滿不適，久不孕育，是腎火衰微以致脾胃虛寒之故?！捌⒅冈谀I之命門”[8]。正如《濟生方》所云：“腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣”[9]。腎火能溫煦脾陽，若腎火衰微，陽損及陰，則腎陰虧虛，水不涵木，肝木犯克脾土，導致脾失健運；再則，命門火衰，脾胃虛寒，帶脈失約，易致胎墮小產(chǎn)。治以溫土毓麟湯。方中酒巴戟天、酒覆盆子補腎壯陽、益命門之火，其酒制更添溫熱辛散之性，上溫脾胃，下暖腎陽；炒懷山藥、炒白術(shù)、人參補益脾氣；炒神曲消食和胃。諸藥合用，溫補命門之火，培補后天脾胃，氣血化生有源，帶脈得固，胎孕方成。

1.3 壯補腎之水火二氣 助運化 氣化而受孕“胸滿不思食不孕” 一節(jié)中記載婦人不思飲食、胸悶倦怠而不孕，傅青主認為脾氣虛是其直接病機，脾氣又分為陰、陽，有賴于腎氣之陰、陽的資助與調(diào)節(jié)，所以并提湯中熟地黃、枸杞子益腎滋陰，鹽巴戟天、山萸肉溫腎助陽，共同補益腎中水火二氣；再加入白術(shù)、人參、黃芪健脾補氣，脾腎互資互助使得氣血壯盛，胞胎易成。有學者亦認為雖“胸滿不思食不孕”與前文“胸滿少食不孕”均涉及脾腎二臟功能失調(diào)，但“不思食不孕”以腎氣虛為主因，“少食不孕”則多責之于腎陽虛衰，臨床當思辨其中之差異，辨證分明而治之[10-12]。

“便澀腹脹足浮腫不孕”一節(jié)中記載女性小便困難、腹脹、雙足水腫，不能孕育，乃膀胱氣化失司，當責之于腎氣虛，治以化水種子湯。方中鹽巴戟天、酒菟絲子、肉桂壯腎氣、溫腎陽，助氣化，分消水濕；炒白術(shù)、炒芡實、茯苓健脾除濕；人參健脾益氣；酒車前子利尿通淋。此方妙在補火助陽而不燥烈，化消水濕而非峻利，所以腎氣旺盛，膀胱氣利，水濕得除，胞胎溫煦而易于受孕。

2 脾為后天之本 脾氣健運方可種子

《傅青主女科》種子10方中，9次使用白術(shù)，7次使用人參[13]，且白術(shù)單方用量最高，人參、茯苓用量也偏多[14]。在種子10條條文中，與脾相關(guān)者有5條，可見傅青主種子重視補益脾胃氣血。

“胸滿不思食不孕”一節(jié)中所載病證的直接病機責之于脾氣虛弱，治以補脾益氣、升提氣機；并且補養(yǎng)腎中水火二氣資助脾氣健運。其中炒白術(shù)、人參、黃芪健脾益氣，使脾胃健而氣血盛，白術(shù)土炒可增其健脾之功；再加五分柴胡，將充盛之氣提于至陽之上，使得陽氣升騰不復下陷，《本草綱目》記載：“或陽氣下陷，則柴胡乃引清氣必用之藥”，使得脾胃氣血充盛，則胞宮能妊[6]。

“肥胖不孕”一節(jié)中記載婦人素體痰濕肥胖者，其脾氣虛，運化水液失司，聚濕內(nèi)停，痰涎壅盛，進一步困厄脾土；脾虛不能運化水液，子宮為水濕所困，難以攝精成孕。治以加味補中益氣湯，健脾氣，化痰濕，胞宮易于受精而成孕。方中生黃芪、人參健脾益氣；茯苓、炒白術(shù)燥濕利水；制半夏、陳皮理氣化痰；柴胡、升麻升提氣機；當歸補血養(yǎng)血，有“血為氣之母”之義。此方健脾利濕化痰，妙在升提脾胃氣機，以利運化，水濕通過三焦下輸膀胱而消，則水濕四散，子宮能妊。

3 女子以肝為先天 種子注重補肝調(diào)肝

肝藏血主疏泄，肝血充足則肝氣得舒，肝氣平和則肝血下行，肝之氣血調(diào)暢，則月經(jīng)信而有期，胎孕易成，反之，若肝氣郁結(jié)、肝血不足，則女子經(jīng)水不調(diào)、難以成孕。正如傅青主所云：“郁結(jié)之氣開……而嫉妒之心亦可以一易，自然兩相合好，結(jié)胎于頃刻之間矣”[8]。傅青主主張疏肝解郁必以柔肝為先，以防疏散太過，恐有截肝陰之虞，用藥時擅以白芍柔肝平肝、補血斂陰，配伍當歸養(yǎng)血益肝、活血調(diào)經(jīng)；白芍酸收，守而不走，當歸辛開，走而不守，二藥開合有度，動靜相宜，共奏補益肝血、柔肝解郁之效。

根據(jù)五臟生克理論，肝與腎、脾、心等臟腑均相互聯(lián)系，因此，調(diào)節(jié)臟腑動態(tài)平衡乃種子之道?！陡登嘀髋啤そ?jīng)水先后無定期》云：“經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁也”[8]。肝腎子母相依，肝氣不舒則腎精藏瀉失常；肝為脾之所勝，肝郁易克脾土，正如《傅青主女科·年老經(jīng)水復行》云：“補益肝脾之氣……肝舒而脾自得養(yǎng)”[8]。傅青主順應(yīng)五臟之間的生克制化關(guān)系，通過協(xié)調(diào)肝脾心腎之間的生理功能，使得氣血調(diào)暢，沖任得養(yǎng)，胞胎自成。

“嫉妒不孕”一節(jié)中記載，婦人善妒者，易肝氣郁結(jié)，腎為肝之母，心為肝之子，心腎之脈隨肝郁而郁滯，木郁克土而致脾氣郁，此四經(jīng)之郁，致任帶氣塞，胞門閉阻，精不能入，必然不孕。治以開郁種玉湯解肝郁、健脾氣，使心腎二氣隨之自舒。方中重用酸性之白芍一兩，入肝經(jīng)，養(yǎng)肝柔肝，配伍當歸五錢，補養(yǎng)肝血，再益香附三錢疏肝解郁；土炒白術(shù)健脾補氣，培土實脾以制肝木之所乘；茯苓助白術(shù)健脾滲濕，利腰臍而助孕；肝郁日久易化火傷陰，牡丹皮能泄肝經(jīng)郁火、清血分之熱；《本草匯言》記載天花粉有“退五臟郁熱”之功[15]，可清泄肝經(jīng)之郁熱。傅青主重視藥物炮制，方中白芍、當歸、香附、牡丹皮均用酒制，取其辛散能行之性，順應(yīng)肝喜條達易升發(fā)的生理特性，酒助藥力，行散通達以解四經(jīng)之郁；全方解肝郁，健脾胃，通心腎，調(diào)氣血，使任帶通達、胞門自啟，則胎孕佳成。

4 利腰臍 益帶脈而易于有子

《傅青主女科》云：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關(guān)乎脾腎”[16]?！睹t(yī)別錄》有云：“白術(shù)利腰臍間血”[17]?！侗静菝劁洝吩唬骸鞍仔g(shù)……尤利腰臍之氣”[18]。傅青主首次提出利腰臍、益帶脈而助孕的獨特見解，認為帶脈聯(lián)系任督二脈，與脾、腎密切相關(guān)，且有固舉胞胎的重要功能，能協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)脈的生理功能而影響種子。傅青主常用白術(shù)利腰臍之氣，以達安帶脈而助孕之效。

“少腹急迫不孕” 一節(jié)中闡述了脾腎氣血虛弱導致腰臍氣閉、帶脈緊迫拘急而不孕的觀點。唐容川曰：“帶脈雖系于腰腎，然其脈繞中焦膜網(wǎng)一周，故又屬脾土”[19]。治以寬帶湯大補脾胃氣血，兼益腎寬帶。方中重用白術(shù)一兩，使腰臍氣利；酒浸巴戟天、肉蓯蓉、鹽補骨脂、炒杜仲補腎陽；熟地黃滋腎陰，補腎益帶脈；人參、建蓮子健脾益氣寬帶脈；其中白芍、五味子之酸“不增帶脈之急，反利帶脈之寬”是傅青主用藥的獨到之處，白芍歸肝經(jīng)，味酸能斂肝陰、平肝木，則脾不受克，五味子歸腎經(jīng)，味酸能滋腎澀精，則補斂益帶。諸藥合用使得脾氣健運，腎精充盛，利腰臍之氣、解帶脈之急而有子。

“腰酸腹脹不孕”一節(jié)中記載婦人腰酸腹脹、胸滿倦怠而不孕。其因：任督二脈行于身體前后，從帶脈中穿行而過，受帶脈約束，任督受困則帶脈虛墜，無力約束胞胎，易致小產(chǎn)；任脈主血，督脈主氣，任督虧虛，則氣血不暢而疝瘕叢生，亦影響受孕。治以升帶湯益氣健脾，升補任、督、帶脈之氣，除疝瘕而助孕。方中重用白術(shù)利腰臍之氣；人參補益脾氣，神曲消食和胃，使氣血充盛；茯苓、制半夏、沙參、荸薺化痰，鱉甲軟堅散結(jié)，肉桂溫通散寒，使疝瘕化于無形，《傅青主女科》原文亦記載：“若無疝瘕，去此三味(沙參、荸薺粉、鱉甲)加杜仲一錢半(炒黑)，澤瀉一錢半(炒)，甘枸杞二錢，三味服之，腰酸腹脹自除矣”[8]。去此三味化痰、軟堅散結(jié)之品，加杜仲、枸杞子補腎，澤瀉滲濕，其意在于加強補腎益帶之功而助孕。

5 徐蓮薇教授驗案探析

毛某，女，31歲。2019年5月30日初診。主訴：結(jié)婚2年，未避孕而2年未孕。現(xiàn)病史：患者16歲初潮，月經(jīng)后期，5～7 d / 40～60 d一行，量中，色暗有血塊，小腹空墜疼痛，腰酸，經(jīng)前乳脹、心煩易怒。LMP：5月15日，經(jīng)行7 d，色量同前；PMP：4月2日，經(jīng)行6 d，色量同前。平素工作、學習壓力大，情志抑郁，時欲太息，容易口干口苦，勞累后腰膝酸軟、頭暈耳鳴。0-0-0-0，不避孕。身高167 cm，體質(zhì)量49 kg。丈夫精液常規(guī)正常。輔助檢查：2019年1月17日復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院：婦科B超示：子宮前位，大小約42×35×30 mm，內(nèi)膜厚度4 mm，右卵巢大小39×31×30 mm，卵泡大小直徑3～6 mm，多于12個；左卵巢大小38×35×26 mm，卵泡大小直徑3～6 mm，多于12個；提示：雙卵巢見多個小卵泡。性激素相關(guān)檢驗指標(月經(jīng)第2天)：E2：42 pmol /L，F(xiàn)SH：6.69 IU / L，LH：24.2 IU /L，T：1.72 nmol/L，P：1.0 nmol/L，PRL：230 ug/L，TSH：1.75 mIU/L，AMH：13.6 ng/ml?？滔拢荷衿Ｖ耄娌筐畀彛讣{尚可，易腹瀉，夜寐欠安。舌暗邊有齒印，苔白膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性不孕，②多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：①不孕癥，②月經(jīng)后期病(肝郁脾虛，腎精失養(yǎng))；治則治法：疏肝解郁，健脾補腎。方用開郁種玉湯合養(yǎng)精種玉湯加減，處方：炒白芍15 g，當歸9 g，醋香附9 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，熟地黃15 g，山萸肉12 g，川芎9 g，枸杞子15 g，菟絲子12 g，桑椹12 g，柏子仁12 g，五味子 6 g，黨參15 g，黃芪15 g，肉豆蔻6 g，覆盆子12 g，淫羊藿12 g，鹿角霜9 g。14 劑，每日1劑，水煎服，早晚2次溫服。囑每日測基礎(chǔ)體溫。

2019年6月13日二診：藥后腰酸乏力好轉(zhuǎn)，情志抑郁減輕，偶有大便不成型，夜寐較前改善，舌暗邊齒痕，苔白膩，脈細弦。上方去柏子仁，炒白芍改為30 g，加伏龍肝30 g，佛手9 g。

6月27日三診：末次月經(jīng)：6月22日，色量同前，小腹墜痛、腰酸較前緩解，經(jīng)前乳房脹痛和煩躁較前好轉(zhuǎn)，刻下月經(jīng)將凈，舌暗邊齒痕，苔薄白，脈細弦。上方山萸肉改為15 g，加三七9 g，砂仁6 g。

遵前法調(diào)治1年余，患者經(jīng)水調(diào)暢，周期32～35 d，自然懷孕。妊娠期間無明顯腹痛，惡心納少，大便易不實，夜寐安，再予健脾益腎法安胎治療，順產(chǎn)一女。

按語：患者31歲，結(jié)婚2年，未避孕而2年未孕，平素月經(jīng)后期，面部多發(fā)痤瘡，血清性激素顯示:LH/FSH>2，T、AMH升高，婦科B超顯示卵巢多囊，西醫(yī)診斷為：①原發(fā)性不孕，②多囊卵巢綜合征；四診合參，中醫(yī)診斷為：①不孕癥，②月經(jīng)后期病(肝郁脾虛，腎精失養(yǎng))。

本患者結(jié)婚2年從未懷孕，屬于中醫(yī)“全不產(chǎn)”范疇?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ螅幱诰o張、焦慮的生活狀態(tài)，肝氣郁結(jié)，疏泄失常而見情志抑郁、善太息、經(jīng)前心煩易怒、經(jīng)前乳脹等；肝氣不舒，氣郁血滯，故見經(jīng)行腹痛、經(jīng)色暗有血塊；肝郁化火上炎，而見口干口苦、面部痤瘡；肝火上擾心神，故夜寐欠安；肝木犯克脾土，脾氣虧虛，運化失司，清濁不分，故大便不實；氣血不足，神疲肢倦；氣虛升舉無力，見小腹空墜；肝郁脾虛，后天不能充養(yǎng)先天，以致腎精虧虛，沖任失養(yǎng)，故月經(jīng)后期、婚久不孕；腎精不足可見頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥；舌暗邊有齒印，苔白膩，脈細弦，均為肝郁氣血不暢，脾虛運化失司之征。

徐教授辨證此病屬于肝脾腎功能失調(diào)，治療以開郁種玉湯合養(yǎng)精種玉湯加減，以調(diào)暢臟腑氣血陰陽。其中開郁種玉湯重用白芍為君，配伍當歸、香附養(yǎng)血疏肝，白術(shù)、茯苓宣脾氣之困，牡丹皮清瀉心、肝、腎之郁熱，本方以養(yǎng)肝疏肝為主，兼解脾、心、腎經(jīng)之郁；養(yǎng)精種玉湯，以當歸配伍白芍，養(yǎng)血柔肝，動靜結(jié)合；熟地黃配伍山萸肉，填精和斂陰結(jié)合，加強滋養(yǎng)肝腎之功；根據(jù)患者辨證特點，加黨參、黃芪健脾益氣，以后天養(yǎng)先天；枸杞子、桑椹滋陰補肝腎；菟絲子、覆盆子益肝腎固精；鹿角霜、淫羊藿補腎助陽，水火同補，陰陽和合；川芎為“血中氣藥”，可增通達氣血之功；肉豆蔻澀腸防瀉；柏子仁養(yǎng)心安神；五味子補腎寧心、安神助眠；白術(shù)、白芍、五味子尚有利腰臍、寬帶脈之效。諸藥合用，可解肝郁、健脾氣、益腎精，使得氣血調(diào)暢，精血充盛，帶脈得養(yǎng)而易于受孕。二診時所述之癥較前好轉(zhuǎn)，仍有情志抑郁、大便不成型，故加重白芍用量養(yǎng)血柔肝，再配伍佛手健脾疏肝理氣；加伏龍肝溫中止瀉。三診時患者月經(jīng)將凈，以補腎滋陰養(yǎng)血為主，故予山萸肉加量以補肝腎、益精血，加三七止血不留瘀，砂仁顧護脾胃。守此法調(diào)治1年后種子得孕。綜上所述，徐教授論治此病契合傅青主從補虛論治不孕癥的學術(shù)思想，以疏肝健脾以養(yǎng)腎精立論種子，用藥平和，少用攻邪耗散之類，臨床應(yīng)用收到良好療效。

6 小結(jié)

《傅青主女科》種子十法以補虛為主，從脾、腎、肝等臟腑論治，重視五臟生克，關(guān)注沖任督帶與五臟之間的聯(lián)系，參看調(diào)經(jīng)、帶下門等所述疾病病理，結(jié)合氣血陰陽之虛實，辨證求本，理法有據(jù)，方藥精簡，注重炮制，特色鮮明，形成“腎為先天之本，種子須以補腎為要；脾為后天之本，脾氣健運方可種子；女子以肝為先天，種子注重補肝調(diào)肝；利腰臍、益帶脈而易于有子”的學術(shù)理論，其種子名方“養(yǎng)精種玉湯、溫胞飲、開郁種玉湯”等仍有效應(yīng)用于臨床，為現(xiàn)代婦科醫(yī)家論治不孕癥提供了寶貴的學術(shù)依據(jù)和臨床經(jīng)驗，值得深入挖掘研習。