張 圓 許增華

小兒疳證是由于脾胃系統(tǒng)疾病或者喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)仍蛑率剐浩⑽笟鈾C(jī)失調(diào)、氣液消耗的一種疾病。臨床上主要癥狀有以下幾個(gè)方面：精神萎靡或煩躁，毛發(fā)干枯，形體消瘦，面色無(wú)華，飲食異常，大便不調(diào)等，通常好發(fā)于1～5歲兒童[1]。小兒疳證已有多年的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而小兒推拿又是其中極具特色的一種治療方法，操作方便，安全有效，無(wú)不良作用，因此在臨床上接受度較高。近年來(lái)臨床運(yùn)用小兒推拿或小兒推拿聯(lián)合針刺、穴位敷貼、中藥等方法治療小兒疳證,效果顯著。

1 小兒疳證病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)小兒疳證的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不一，此病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的多種維生素缺乏癥以及營(yíng)養(yǎng)不良癥。閆濱[2]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)正?；純貉邃\和尿淀粉酶含量均顯著高于疳積患兒，表明缺鋅與疳積關(guān)系密切。宋瑩等[3]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶活性增高，腸中胰蛋白酶、胰淀粉酶含量增高，可增加消化速度，血清鈣、磷含量增加，堿性磷酸酶活性降低，鈣磷沉積增加可促進(jìn)骨骼發(fā)育與成長(zhǎng)，這些因素都與疳證發(fā)生相關(guān)。此外，目前有研究認(rèn)為由于部分家長(zhǎng)缺乏正確的育兒知識(shí)，出現(xiàn)小兒喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食不調(diào)等情況，致使小兒營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，脾胃負(fù)擔(dān)過(guò)重，脾胃氣機(jī)運(yùn)化失常，食物滯留中焦，致使小兒食欲不振，或者因?yàn)轱嬍巢徽{(diào)，消化系統(tǒng)疾病等原因可能造成納入或者吸收不足，易誘發(fā)小兒疳證[4,5]。中醫(yī)學(xué)對(duì)小兒疳證病因病機(jī)認(rèn)識(shí)也有其獨(dú)到見(jiàn)解。“疳”之含義，長(zhǎng)久以來(lái)有2種解釋：其一曰“疳者甘也”，言其病因，是指小兒恣食肥甘厚膩，損傷脾胃，形成疳證；其二曰“疳者干也”，言其病機(jī)，主癥，是指疳證患兒形體羸瘦，氣液干涸。脾為后天之本，氣血生化之源，小兒臟腑嬌嫩，脾胃先天虛弱加之后天受損，致使氣血津液生化不足，長(zhǎng)久虧耗損失五臟，日久成疳[6]。宋代錢乙在《小兒藥證直訣·諸癥》也提出：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，確切指出了疳證的病位為脾胃，病機(jī)為津液匱乏。彭玉教授將疳證分為脾胃虛弱證、胃強(qiáng)脾弱證、脾虛肝旺證、脾腎不足證、陰虛內(nèi)熱證等5類，認(rèn)為主要與脾腎有關(guān)，脾腎不足，氣陰干枯，病位在脾腎，可累及肝肺[7]。國(guó)醫(yī)大師楊玉華則認(rèn)為疳證的病機(jī)主要為脾陰不足[8]，楊玉華老師認(rèn)為脾為后天之土，氣血生化之源，脾陰即脾之陰精，水谷所化生的精微物質(zhì)，是化生脾陽(yáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾陰脾陽(yáng)共同配合，完成脾的運(yùn)化、生血等功能，同時(shí)，脾為陰臟，藏精氣而不瀉，主四肢肌肉，脾陰虛主要癥狀為四肢疲軟，手足心煩熱，不欲飲食，肌肉瘦削，舌紅少苔等，而小兒疳證主要臨床表現(xiàn)為形體消瘦，手足心煩熱，食而不化，大便不調(diào)等, 正合脾陰不足的臨床表現(xiàn)，因此楊玉華老師認(rèn)為小兒疳證的病機(jī)是脾陰不足，提出用甘淡清補(bǔ)法治療小兒疳證。

2 小兒推拿治療小兒疳證的作用機(jī)制

推拿療法是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)療法之一，屬于外治法，是一種非借助藥物的自然療法，物理療法，是指施術(shù)醫(yī)者運(yùn)用自己的雙手在人體上依據(jù)不同穴位，人體經(jīng)絡(luò), 用提、揉、推、拿、捏等手法治療疾病的一種治療方法。小兒推拿是推拿手法中治療小兒疾病的一項(xiàng)極具特色的治療方法，小兒推拿是以中醫(yī)理論體系為指導(dǎo)，通過(guò)醫(yī)護(hù)工作者運(yùn)用推拿手法作用于小兒的腹部、背部等特定軀體部位以及穴位，以調(diào)整臟腑，調(diào)和陰陽(yáng)和氣血從而達(dá)到防病治病的目的，醫(yī)者通過(guò)各種推拿手法，將中醫(yī)理論作為基礎(chǔ)，把經(jīng)絡(luò)、穴位、推拿手法等結(jié)合起來(lái)，健運(yùn)小兒脾胃，促進(jìn)消化吸收，從而可有效治療小兒疳病[9]。小兒推拿可通過(guò)提、捏、揉等各種不同手法作用于患兒背部、腹部等不同部位，從而刺激施術(shù)部位的循行經(jīng)絡(luò)，以調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，從而有利于疳證患兒的恢復(fù)[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為通過(guò)小兒推拿對(duì)患兒特定部位(如腹部)進(jìn)行刺激，可以有效促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)，使消化酶水平增高，胃蛋白酶分泌增加，因此可增強(qiáng)患兒脾胃功能，同時(shí)小兒推拿手法刺激可促進(jìn)小腸的吸收，增強(qiáng)食欲，調(diào)整脾胃狀態(tài)，可有效治療疳證[11]。有研究表明，通過(guò)捏脊法捏脊背部等刺激機(jī)體產(chǎn)生更多的部分神經(jīng)肽類物質(zhì)以及胃腸激素，從而有利于促進(jìn)胃腸動(dòng)力，加快改善胃腸代謝情況，從而也可有效治療疳證[12]。

3 小兒推拿在小兒疳證中的臨床應(yīng)用

3.1 推拿手法分類研究小兒推拿治療疳證是一種特殊的“綠色療法”，價(jià)格低廉，不良作用小，操作方便，家屬及患兒接受度高。臨床上，運(yùn)用不同的推拿手法，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體的生理病理狀態(tài), 達(dá)到一定的治療效果，調(diào)和脾胃, 健腸理氣，促進(jìn)食物的消化吸收。治療小兒疳證的主要手法之一是小兒捏脊療法，捏脊手法主要是在背部脊柱兩側(cè)通過(guò)“捏、拿、揉、按”特定推拿手法和經(jīng)絡(luò)、腧穴、臟腑共同作用。通過(guò)這一手法，可以刺激局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝；使背部支配胃腸神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，使內(nèi)臟器官活動(dòng)恢復(fù)正常，同時(shí)還可以促進(jìn)小腸吸收功能以及脾胃的受納功能，最終達(dá)到治病目的[13]。摩腹法也是治療小兒疳證的治療手法之一，傳統(tǒng)摩腹法是指醫(yī)者運(yùn)用自己的雙手通過(guò)特殊的手法按照經(jīng)絡(luò)走向以及腧穴，在患兒身上進(jìn)行“推、提、揉”等不同手法操作，從而促進(jìn)患兒氣血運(yùn)行，增強(qiáng)代謝，達(dá)到健脾和胃等作用。勞凌雪等[14]將135例疳積患兒分成2組，對(duì)照組66例患兒予小兒復(fù)方太子參顆粒治療，治療組69例患兒予摩腹法配合復(fù)方太子參顆粒治療，結(jié)果2組患兒體質(zhì)量變化、夜不能寐、腹部脹滿、萎靡不振、大便不調(diào)等癥狀評(píng)分均較治療前降低，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組。四橫紋，別名“四縫穴”，臨床上認(rèn)為其為治療厭食和疳證的要穴，掐四橫紋是推拿消法之一，可消食導(dǎo)滯，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。桑佳佳等[15]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期掐四橫紋可以調(diào)脾胃、增強(qiáng)食欲，補(bǔ)養(yǎng)氣血，對(duì)治療小兒疳證有特異性作用。推拿者還可按揉足三里，天樞、板門等穴位，足三里，天樞皆為足陽(yáng)明胃經(jīng)主要穴位，可以健胃補(bǔ)脾，促進(jìn)食物消化吸收，對(duì)治療小兒疳積有顯著效果。此外，臨床上治療小兒疳證，還包括揉臍、補(bǔ)脾土、推三關(guān)等各種不同的推拿手法[16]。臨床上推拿手法多樣，將捏脊，摩腹，掐四橫紋等幾種不同手法配合使用, 可以補(bǔ)養(yǎng)脾胃, 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),有利于食物消化吸收,旺盛患兒氣血生化，從而調(diào)整臟腑功能。

3.2 單純小兒推拿治療小兒推拿在治療疳證上具有其優(yōu)越性。屬于中醫(yī)特色療法，可行性高，操作簡(jiǎn)便，手法操作柔和，基本無(wú)創(chuàng)傷，易被患兒和家屬接受。和媛媛[17]將80例符合疳證標(biāo)準(zhǔn)的患兒分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組予常規(guī)對(duì)癥支持治療，試驗(yàn)組予選擇性脊柱推拿治療，治療2個(gè)療程后對(duì)照組的總有效率為77.5%，試驗(yàn)組為90.0%，結(jié)果證明選擇性脊柱推拿治療小兒疳證總體療效優(yōu)于常規(guī)對(duì)癥支持治療。盧藝[18]為探討中醫(yī)推拿治療小兒疳證療效，將72例疳證患兒分成2組，對(duì)照組給予口服藥物治療，治療組在給予口服藥物基礎(chǔ)上每日實(shí)行捏脊、揉板門、摩腹等推拿手法，7 d為一個(gè)療程，治療2個(gè)療程后觀察組總有效率88.89%高于對(duì)照組的61.11%。李秀瓊[19]將100例疳積患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療組采用中醫(yī)特色捏脊療法捏脊4周，對(duì)照組則予口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片治療，結(jié)果治療組的總有效率為94%，對(duì)照組總有效率為76%，治療組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)推拿療法治療小兒疳證有其優(yōu)勢(shì)。尤卓等[20]對(duì)摩腹法治療積滯傷脾型小兒疳積患兒進(jìn)行臨床觀察，將70例疳積患兒分成2組，觀察組予以摩腹法配合補(bǔ)脾經(jīng)、推四橫紋、按揉足三里等手法治療積滯傷脾型小兒疳積證，結(jié)果觀察組有效率為94.44%，這一臨床觀察說(shuō)明單純使用推拿療法治療小兒疳證也具有顯著效果。

3.3 推拿配合其他療法

3.3.1 推拿聯(lián)合中藥中藥治療作為一種內(nèi)治法，是臨床上治療小兒疳證的主要治療手段，醫(yī)者可通過(guò)患兒不同體質(zhì)進(jìn)行辨證，處方種類繁多，不良作用小，臨床效果顯著，與小兒推拿這一外治法結(jié)合治療疳證，可達(dá)到事半功倍的效果。田金虎[21]觀察柴芍六君子湯配合捏脊手法治療小兒疳證效果。對(duì)照組單純口服柴芍六君子湯治療，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施捏脊手法治療，2組均連續(xù)治療2 d，治療6 d后休息1 d再繼續(xù)接受治療，最終觀察組有效率97.2%顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)臨床上采用中藥柴芍六君湯配合捏脊療法治療小兒疳證可達(dá)到良好效果。陳玉琴[22]將接受治療的112例疳積患兒隨機(jī)分為2組，其中對(duì)照組予口服柴芍四君湯及辨證加減其他對(duì)癥藥物，治療組予柴芍四君湯配合捏脊療法治療，治療組總有效率96.6%，對(duì)照組總有效率76.6%，且治療組血清鋅、尿淀粉酶增加明顯高于對(duì)照組，而血清鋅、尿淀粉酶增加表明患兒胃腸功能提高，說(shuō)明推拿配合中藥治療可提高治療效果，改善胃腸消化功能。喬威[23]探討?zhàn)岱e散配合捏脊療法治療小兒疳積療效，對(duì)照組單純疳積散治療，治療組在觀察組基礎(chǔ)上配合小兒捏脊治療，2組總有效率分別為96.15%和76.92%，結(jié)果提示疳積散結(jié)合捏脊手法治療小兒疳積效果理想。

3.3.2 推拿聯(lián)合針刺療法推拿和針刺皆為中醫(yī)特色外治法，操作方便，可行性高，二者配合使用，可提高治療效果。研究表明，針灸可以涉及免疫系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)加快患兒胃排空和小腸推進(jìn)，提高患兒消化速度[24]。臨床上，在治療小兒疳證這一疾病中，捏脊療法配合點(diǎn)刺四縫法最為常用。四縫穴位于手掌處，經(jīng)過(guò)手三陰經(jīng)，屬于治療疳證的經(jīng)驗(yàn)效穴，手為手陰陽(yáng)經(jīng)交結(jié)處，手三陰經(jīng)和手三陽(yáng)經(jīng)互為表里，經(jīng)絡(luò)相互貫穿，聯(lián)絡(luò)五臟六腑，所以點(diǎn)刺四縫穴可以調(diào)節(jié)五臟六腑功能[25]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明針刺四縫穴可調(diào)節(jié)胃腸功能，認(rèn)為針刺四縫穴可促進(jìn)胃腸血液循環(huán)，刺激胃液分泌，增加腸中胰脂肪酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶的含量，從而加快胃腸道的蠕動(dòng)，同時(shí)調(diào)整消化道分泌及消化吸收功能[26]。捏脊是一種經(jīng)典的推拿方法，脊柱可統(tǒng)攝全身陰陽(yáng)之氣，同時(shí)脊柱兩側(cè)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線，督脈主一身之陽(yáng)氣，循行于脊背正中，通過(guò)捏脊可調(diào)理陰陽(yáng)和相應(yīng)臟腑。崔靜等[27]選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的82例疳積患兒，對(duì)照組單純使用參苓白術(shù)散治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用小兒捏脊法配合點(diǎn)刺四縫穴治療，結(jié)果治療組有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明推拿配合針刺方法治療小兒疳證效果顯著，可明顯減輕患兒臨床癥狀。譚穎然等[28]選取120例疳證患兒，分別予點(diǎn)刺四縫，捏脊，點(diǎn)四縫與捏脊配合治療，2次/周，4次為一個(gè)療程，結(jié)果3組的有效率分別為65.00%、62.50%、90.00%，說(shuō)明點(diǎn)刺四縫穴配合捏脊療法治療明顯優(yōu)于單純采用一種療法，二者配合，可健脾和胃，調(diào)理臟腑，值得臨床推廣。

3.3.3 推拿聯(lián)合多種療法臨床上治療小兒疳證手段較多，治法和處方靈活多變，多種治療手段結(jié)合治療可健運(yùn)脾胃、調(diào)和陰陽(yáng)，起到相得益彰的效果。李薔華等[29]將50例疳證患兒分別予捏脊療法，自擬疳積方內(nèi)服，同時(shí)配合針刺四縫、耳穴貼壓治療，結(jié)果總有效率達(dá)90%。田衛(wèi)紅[30]將80例營(yíng)養(yǎng)不良即疳證患兒分成參照組和試驗(yàn)組，參照組予葡萄糖酸鋅口服溶液服用，試驗(yàn)組予幾種中醫(yī)療法配合使用，將口服中藥與外敷中醫(yī)及捏脊療法相結(jié)合，內(nèi)治法與外治法相配合，2組均以1個(gè)月為一個(gè)療程，結(jié)果試驗(yàn)組有效率為92.5%。推拿配合多種療法治療小兒疳證，能顯著提高臨床治療效果，值得臨床上進(jìn)一步研究推廣。

4 小結(jié)

綜上所述，小兒推拿治療小兒疳證效果顯著，除采用小兒推拿治療疳證外，也可聯(lián)合針刺、中藥療法、耳穴按壓等治療。小兒推拿與這些方法相配合，可極大地提高治療效果，減少臨床痛苦。小兒推拿作為外治法，操作簡(jiǎn)單，安全高效，減輕患兒輸液，吃藥等痛苦，目前被廣泛接受。同時(shí)對(duì)小兒推拿治療小兒疳證的研究能力尚不足，缺乏規(guī)范性；不能夠深入研究小兒推拿治療小兒疳證的治病機(jī)制，主要以臨床試驗(yàn)為主。小兒推拿治療小兒疳證有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，小兒推拿療法應(yīng)做到與其同步，優(yōu)化自身療效，發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)，從而為臨床治療提供參考和指導(dǎo)。