徐曉琴 王淑娟 曾穎

(1.龍游縣人民醫(yī)院護(hù)理部，浙江 衢州 324400；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 31003)

漿細(xì)胞性乳腺炎(plasma cell mastiffs，PCM)又稱為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，是以導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的慢性、非細(xì)菌性乳腺化膿性疾病，因病變區(qū)域有大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)而得名[1]。目前，外科手術(shù)為主要的治療方法，但因臨床上誤診率高，常導(dǎo)致患者傷口經(jīng)久不愈，或反復(fù)紅腫破潰，造成乳房多個(gè)瘺管、竇道或膿腫，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年之久[1-2]。PCM 約占乳房良性病變的4%～5%，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]，主要發(fā)生于非妊娠和非哺乳期的中年女性，偶可發(fā)生于青春期和更年期女性，妊娠期漿細(xì)胞性乳腺炎病例報(bào)道較少。 2020年10月10日我院產(chǎn)科收治1例晚期妊娠(孕39周+)合并漿細(xì)胞性乳腺炎患者，經(jīng)產(chǎn)科、造口治療師等多學(xué)科聯(lián)合診療，患者順利產(chǎn)下1名男嬰，5 d后恢復(fù)母乳喂養(yǎng)，31 d后傷口基本愈合，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，26歲，停經(jīng)39周+， 20 d前發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房乳頭上方腫痛，伴乳頭1 cm×1 cm大小破潰，無發(fā)熱，至乳腺外科就診，考慮“妊娠合并乳腺炎”予羅氏芬靜滴抗炎6 d后腫痛消失，傷口結(jié)痂，患者未再重視。2020年10月10日出現(xiàn)下腹痛2 h，立即來我院產(chǎn)科就診，入院時(shí)診斷為：(1)G3P1A2孕39+1周左枕前位臨產(chǎn)。 (2)妊娠合并乳腺炎。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，身高158 cm，體重68 kg，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等疾病史。接診時(shí)，患者右乳存在1.5 cm×3 cm×0.3 cm傷口，邊緣內(nèi)卷，無異味，創(chuàng)面干燥，有25%結(jié)痂，立即請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煏?huì)診，予床邊保守性銳器清創(chuàng)、取傷口分泌物培養(yǎng)、部分傷口組織行病理檢查，抽急診血常規(guī)、血生化、超敏C反應(yīng)蛋白等常規(guī)產(chǎn)前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞17.2×109/L、中性粒細(xì)胞82.2%、血紅蛋白107 g/L；C反應(yīng)蛋白53.2 mg/L；總蛋白53.4 g/L、白蛋白28.1 g/L。右乳房B超檢查提示乳腺炎；傷口組織病理報(bào)告提示漿細(xì)胞性乳腺炎?；颊呷朐? h后順產(chǎn)1名男嬰，產(chǎn)后子宮復(fù)舊良好，惡露正常。為盡早哺乳，患者拒行手術(shù)治療PCM，改由造口治療師行每日換藥處理，5 d后恢復(fù)哺乳，31 d后傷口愈合。

2 護(hù)理

2.1制定個(gè)性化傷口管理方案 慢性傷口指經(jīng)過1個(gè)月以上治療無法正常自愈達(dá)到解剖及功能上的原始狀態(tài)或也無愈合傾向的傷口[3]。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示患者存在輕度貧血伴低蛋白血癥；右乳房傷口有黑色干痂覆蓋，經(jīng)評(píng)估屬于慢性感染性傷口，經(jīng)乳腺外科、產(chǎn)科、造口小組、超聲科、病理科等多學(xué)科討論后決定根據(jù)傷口床準(zhǔn)備TIME原則[4]，并制定傷口處理方案如下。

2.1.1清創(chuàng) 使用0.5%聚維酮碘棉球消毒傷口后，以無菌生理鹽水清洗傷口周圍。造口治療師在取得患者知情同意并簽字后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用0.5%聚維酮碘棉球消毒創(chuàng)面周圍5 cm范圍內(nèi)的皮膚，采用保守性手術(shù)刀片銳器清創(chuàng)法將黑色干痂刮除，分次刮除黃色壞死組織，一般每日行手術(shù)刀片機(jī)械性清創(chuàng)1次，直至創(chuàng)面無焦痂后改用康樂保清創(chuàng)膠進(jìn)行濕敷清創(chuàng)。清創(chuàng)時(shí)先使用生理鹽水蘸濕的棉球清洗去除腐肉，動(dòng)作輕柔，避免損傷新鮮肉芽組織。如清創(chuàng)過程患者出現(xiàn)疼痛難忍時(shí)暫停操作，必要時(shí)可給予利多卡因凝膠局部涂抹。

2.1.2控制感染 病史及實(shí)驗(yàn)室檢查均表明患者存在感染，首先遵醫(yī)囑予羅氏芬2 g+生理鹽水100 mL每天靜滴進(jìn)行全身抗感染治療。且本例患者有強(qiáng)烈哺乳意愿，為防止乳汁中銀離子蓄積，傷口治療中避免使用銀離子抗菌敷料控制局部感染。美鹽敷料(瑞典墨尼克公司)為纖維聚酯無紡布高滲鹽敷料，不僅可強(qiáng)力吸收傷口滲出物和壞死組織，還具消腫作用，適用于肉芽水腫傷口、大量膿性滲出物和壞死組織傷口，加速傷口的愈合[5]。因此，造口治療師完成清創(chuàng)并擦干創(chuàng)面后，采用美鹽敷料填塞于創(chuàng)面上層，外敷料選用軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋固定，右掌心按壓5～10 min，使內(nèi)層敷料與創(chuàng)面緊密貼合。清創(chuàng)期每天至少換藥1次，傷口在肉芽期和上皮爬行期時(shí)根據(jù)傷口評(píng)估情況按需換藥。5 d后患者傷口可見100%紅色組織，可見新生肉芽組織，少量透明滲液，無異味，復(fù)查白細(xì)胞10.4×109/L、中性粒細(xì)胞75.9%、C反應(yīng)蛋白34.5 mg/L，醫(yī)囑予停止羅氏芬抗生素靜脈滴注。密切復(fù)查乳腺B超，評(píng)估傷口深部組織感染情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者抗感染方案。

2.1.3滲液管理 因產(chǎn)后乳腺持續(xù)分泌乳汁，創(chuàng)面持續(xù)滲液，前期新生兒暫時(shí)給予人工喂養(yǎng)，同時(shí)給予患者口服溴隱亭(2.5 mg/次，每天2次)口服控制乳汁分泌，促進(jìn)傷口愈合，5 d后遵醫(yī)囑予停藥。指導(dǎo)患者使用健側(cè)乳房進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，患側(cè)乳房予電動(dòng)吸奶器排空乳汁，并加強(qiáng)換藥。同時(shí)，因產(chǎn)后乳汁分泌旺盛、乳房脹痛明顯，故運(yùn)用濕性平衡理論加強(qiáng)滲液管理，使用軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋，減少黏膠相關(guān)性皮膚損傷，減輕患者疼痛。本例患者在創(chuàng)口管理期間傷口周圍皮膚無浸漬。

2.1.4傷口愈合療效評(píng)估 本例患者傷口為慢性，采用壓瘡愈合計(jì)分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)聯(lián)合肉芽組織覆蓋率評(píng)估患者創(chuàng)面愈合程度。PUSH總分17分，0分表示愈合，17分表示傷口嚴(yán)重；總分下降為治療有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效；信效度檢驗(yàn)顯示量表總的內(nèi)容效度系數(shù)為0.965,總分和各條目之間的結(jié)構(gòu)效度系數(shù)0.750～0.954(P<0.01)，提示中文版量表有良好的效度和信度,適合用于中國(guó)壓瘡患者的效果評(píng)價(jià)[6]。傷口肉芽組織覆蓋率=肉芽組織面積÷傷口面積×100%[7-8]。

患者治療前右乳傷口1.5 cm×3 cm×0.3 cm，邊緣內(nèi)卷，無異味，創(chuàng)面干燥有25%結(jié)痂，PUSH評(píng)分14分；經(jīng)過治療31 d后，創(chuàng)面縮小至0.2 cm×0.5 cm×0.1 cm，少量滲液，PUSH評(píng)分4分，創(chuàng)面100%肉芽組織，判定基本愈合。

2.2其他 在傷口治療前期，因產(chǎn)后乳汁的分泌旺盛，傷口處不斷有乳汁溢出，患者乳房疼痛明顯，在揭除敷料時(shí)疼痛感進(jìn)一步加重，給予患者使用黏膠剝離劑后患者疼痛緩解。加強(qiáng)產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)及健康宣教工作，鼓勵(lì)患者產(chǎn)后盡早下床活動(dòng)，有利于子宮修復(fù)，惡露的排出及全身循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)等，同時(shí)指導(dǎo)患者采取高能量高蛋白高纖維素易消化飲食，提供傷口愈合所需的營(yíng)養(yǎng)。

3 小結(jié)

本例患者初發(fā)漿細(xì)胞性乳腺炎時(shí)為孕晚期，未堅(jiān)持規(guī)律治療導(dǎo)致臨產(chǎn)時(shí)PCM再發(fā)伴加重。術(shù)后治療存在復(fù)發(fā)率高、乳房外形損害大等風(fēng)險(xiǎn)，且患者產(chǎn)后有強(qiáng)烈的哺乳意愿，故選擇保守性的治療方案。經(jīng)多學(xué)科協(xié)作討論為患者制定了個(gè)性化傷口管理方案，由專科護(hù)士主導(dǎo)根據(jù)TIME處理原則進(jìn)行傷口處理，同時(shí)輔以疼痛護(hù)理、及時(shí)給予心理疏導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等護(hù)理措施，最終傷口愈合取得滿意效果。