沈敏 張竑 鄭雅寧 徐鳳娟 張益紅

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP) 是指既往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時(shí)胎盤附著在上一次剖宮產(chǎn)子宮切口的位置[1]，因多數(shù)同時(shí)合并有胎盤植入，有的甚至穿透該處肌層薄弱區(qū)域，胎盤剝離過程中部分血管斷裂，且子宮收縮力差，具有發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，PPP發(fā)生率約為 0.017%[2]，雖少見，但病情極為兇險(xiǎn)，PPP伴胎盤植入患者手術(shù)平均失血量達(dá)2 500～3 000 mL[3-4]。團(tuán)隊(duì)資源管理模式[5]是指合理調(diào)用各種資源如：人員、物資、設(shè)備等以提高效率保證安全從而實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)共同目標(biāo)。傳統(tǒng)管理模式中，患者就診流程繁瑣，導(dǎo)致診療時(shí)間較長(zhǎng)增加了患者救治風(fēng)險(xiǎn)。采用團(tuán)隊(duì)資源管理模式進(jìn)行診療后，對(duì)醫(yī)患進(jìn)行全面系統(tǒng)管理，優(yōu)化診療流程，實(shí)現(xiàn)了資源的合理配置，使團(tuán)隊(duì)目標(biāo)更加明確，提高了工作效率。我科將該模式應(yīng)用于PPP患者的救護(hù)中，通過聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作管理，在不斷探索和實(shí)踐中建立了一條高效的 PPP診療模式并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取類實(shí)驗(yàn)研究方法，選取2020年1月—2021年12月在我院產(chǎn)科收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者和參與診療的醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠者超聲診斷為胎盤著床在疤痕部位，形成前置胎盤或邊緣性前置胎盤發(fā)生胎盤植入。(2)神志清楚，溝通交流正常。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥、心肝腎疾病者、精神障礙、理解能力低下、依從性差的患者。對(duì)照組為2020年1—12月收治的22例PPP患者，年齡 22～43歲，平均(30.05±5.81)歲；觀察組為2021年1—12月收治的30 例PPP患者，年齡 23～42歲，平均(29.27±4.94)歲，2組患者年齡、孕產(chǎn)次、孕前體重指數(shù)及術(shù)前貧血(血紅蛋白<110 g/L)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組孕產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 PPP患者入院后按照產(chǎn)科診療常規(guī)進(jìn)行診治。產(chǎn)科護(hù)士依據(jù)患者病情輕重緩急實(shí)施分診，產(chǎn)科醫(yī)生開具醫(yī)囑，完善各項(xiàng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)于擬診PPP患者，各科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)PPP患者按照診療常規(guī)進(jìn)行個(gè)性化診治。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立PPP救護(hù)團(tuán)隊(duì) 2021年1月在醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下，形成以產(chǎn)科為主體，聯(lián)合多科室輔助建立PPP 救治團(tuán)隊(duì)。產(chǎn)科設(shè)1名主任醫(yī)師任組長(zhǎng)總負(fù)責(zé)；各科室相關(guān)人員以團(tuán)隊(duì)資源管理模式[6]參與配合救治；每班設(shè)至少一名主任醫(yī)師值班，確保PPP患者救治工作的開展。

1.2.2.2PPP救護(hù)團(tuán)隊(duì)全員培訓(xùn) (1)實(shí)施團(tuán)隊(duì)資源管理培訓(xùn):以一名資深產(chǎn)科主任專家擔(dān)任團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮管理。工作任務(wù)前現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)說明，工作任務(wù)過程對(duì)出現(xiàn)的問題組織成員積極討論，解決問題，任務(wù)結(jié)束后組織成員學(xué)習(xí)思考檢討，提高其專業(yè)知識(shí)及技能，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。(2)實(shí)施狀況監(jiān)測(cè)：指團(tuán)隊(duì)成員通過一定的方法避免犯錯(cuò)，根據(jù)工作需要對(duì)一些項(xiàng)目進(jìn)行主動(dòng)評(píng)估監(jiān)測(cè)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)檢討改正。常用的方法包括執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)前使用員工自我安全查檢表[5]等工具評(píng)估確定團(tuán)隊(duì)成員是否具備足夠的安全執(zhí)行力以完成醫(yī)療任務(wù)。(3)實(shí)施互助合作：每個(gè)成員都參與到團(tuán)隊(duì)工作中，相互鼓勵(lì)團(tuán)結(jié)協(xié)作，建立信任分擔(dān)壓力。通常使用明確目的、重申關(guān)切、任務(wù)支持等方法來實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)。(4)有效溝通：是指團(tuán)隊(duì)成員成功把某一信息傳遞給溝通對(duì)象，溝通對(duì)象能夠做出預(yù)期中回應(yīng)的整個(gè)過程。有效溝通的關(guān)鍵在于共情、傾聽、回應(yīng)并使用恰當(dāng)?shù)臏贤记?。醫(yī)學(xué)臨床工作中常用的工具有標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式[5]。使每位成員了解有效溝通對(duì)PPP患者救護(hù)質(zhì)量有著重要的意義。(5)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專業(yè)理論知識(shí)與操作技能培訓(xùn)，通過床邊示教、情境模擬、健康講座、專家示范等多種形式開展。理論課程包括PPP病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療方法、護(hù)理措施等知識(shí)；護(hù)理技能課程包括胎心監(jiān)護(hù)、輸液輸血技術(shù)、心肺復(fù)蘇、簡(jiǎn)易呼吸器技術(shù)、產(chǎn)科常規(guī)及?？铺厣o(hù)理技術(shù)等急救護(hù)理技能。

全體團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，有助于激發(fā)團(tuán)隊(duì)成員的學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高團(tuán)隊(duì)整體能力，團(tuán)隊(duì)成員之間實(shí)施有效溝通，通過相互監(jiān)督，減少了個(gè)人失誤，進(jìn)一步加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力,營(yíng)造積極的工作氛圍,促進(jìn)團(tuán)隊(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

1.2.2.3團(tuán)隊(duì)資源管理模式在PPP患者妊娠期門診及急診就診的管理流程，見圖1(掃二維碼獲取)。

1.2.2.4基于企業(yè)微信平臺(tái)建立信息反饋機(jī)制 成立PPP救護(hù)團(tuán)隊(duì)微信群，救護(hù)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)在群中及時(shí)向PPP救護(hù)團(tuán)隊(duì)的各科室提供最新信息，在診療過程出現(xiàn)問題及時(shí)溝通并提出整改意見。每月召開1次團(tuán)隊(duì)資源管理會(huì)議,救護(hù)團(tuán)隊(duì)每位成員反饋總結(jié)團(tuán)隊(duì)成員的診療行為是否符合團(tuán)隊(duì)資源管理的要求，還存在哪些不足，對(duì)于違反規(guī)定的造成延誤的環(huán)節(jié)，提出整改意見，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.12組患者剖宮產(chǎn)聯(lián)合介入科手術(shù)診療流程的時(shí)效指標(biāo) 包括就診至產(chǎn)科專業(yè)組醫(yī)生接診時(shí)間；就診至B超、磁共振、實(shí)驗(yàn)室檢查及報(bào)告等時(shí)間。

1.3.2產(chǎn)后大出血發(fā)生率 產(chǎn)后出血>1 000 mL的PPP患者人數(shù)占PPP患者總?cè)藬?shù)的百分率。

1.3.3醫(yī)護(hù)人員安全態(tài)度調(diào)查 本研究采用郭霞等[7]翻譯的安全態(tài)度調(diào)查問卷對(duì)39名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括安全氛圍、工作滿意度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、壓力感知、管理感知和工作條件6個(gè)維度，31個(gè)條目。量表信度Cronbach′s α系數(shù)為0.850，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.793～0.831 ，具有穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)效度。采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目得分為 1～5分，總分為31～155分，得分越高說明安全態(tài)度越積極。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)治療流程的時(shí)效指標(biāo)、產(chǎn)后大出血發(fā)生率的比較 見表2。

表2 2組患者手術(shù)治療流程的時(shí)效指標(biāo)、產(chǎn)后大出血發(fā)生率比較

2.2實(shí)施團(tuán)隊(duì)資源管理模式前后醫(yī)護(hù)人員安全態(tài)度得分的比較 見表3。

3 討論

3.1團(tuán)隊(duì)資源管理模式應(yīng)用在PPP患者中可有效縮短各環(huán)節(jié)的診療時(shí)間，提高診療效率 近年來PPP的發(fā)生率不斷增加，現(xiàn)代產(chǎn)科管理對(duì)此類患者收治后的快速信息收集、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)對(duì)護(hù)理工作提出了較高的要求。而團(tuán)隊(duì)資源管模式作為一種系統(tǒng)、科學(xué)、高效的管理模式，通過合理利用多學(xué)科協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)化救護(hù)流程對(duì)診療有著重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)科專業(yè)組醫(yī)生接診患者時(shí)間，患者就診至B超、磁共振檢查時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，在團(tuán)隊(duì)資源管理模式下，多部門通過有效溝通、統(tǒng)一配合，實(shí)現(xiàn)了PPP患者就診中多個(gè)環(huán)節(jié)的高效無縫交接，有效縮短了各環(huán)節(jié)的診療用時(shí)，提高了效率。尤其對(duì)于急診轉(zhuǎn)診、短期內(nèi)需要手術(shù)的PPP患者，高效的診療模式，讓同類病例獲得統(tǒng)一的就診管理，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提升了PPP患者的醫(yī)療品質(zhì)[8-10]。

3.2團(tuán)隊(duì)資源管理模式在PPP患者中應(yīng)用，有利于保障患者安全，提高醫(yī)護(hù)人員安全文化態(tài)度 在PPP患者傳統(tǒng)的救治過程中常會(huì)因各診療環(huán)節(jié)管理欠缺，各科室之間存在管理低效與重疊現(xiàn)象。而PPP患者往往存在較高的疾病風(fēng)險(xiǎn)，需對(duì)信息迅速作出反應(yīng)，對(duì)患者進(jìn)行無縫交接、精準(zhǔn)控制及高效管理，從而保證患者得到最優(yōu)的治療和照護(hù)[11-12]。因此，我院產(chǎn)科針對(duì)PPP患者組建了標(biāo)準(zhǔn)化、一體化、多學(xué)科協(xié)作、高效快速的PPP團(tuán)隊(duì)資源管理救治隊(duì)伍。團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，工作中相互監(jiān)督減少個(gè)人疏忽，相互支持分擔(dān)壓力，實(shí)施有效溝通確保工作交接，統(tǒng)一目標(biāo)增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能效，從而提高了救護(hù)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，在PPP患者就診中開展團(tuán)隊(duì)資源管理模式后，團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員在抗壓能力、管理感知、安全態(tài)度等6個(gè)維度的評(píng)分均有所提升(P<0.05)。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)資源管理模式在PPP患者中應(yīng)用有效縮短了PPP患者診療手術(shù)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的用時(shí)，降低了產(chǎn)后大出血的發(fā)生率，提升了醫(yī)護(hù)人員的安全文化態(tài)度,保障了患者安全。但本研究也存在一定的不足，如病例樣本量少，患者受其他合并癥影響，接診醫(yī)生的主觀意識(shí)、工作習(xí)慣等因素會(huì)影響PPP患者診療時(shí)效。今后會(huì)對(duì)重度子癇，妊娠合并心臟病、妊娠合并糖尿病等產(chǎn)科合并癥患者開展較大樣本量的研究，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的管理來探討團(tuán)隊(duì)資源管理模式的應(yīng)用效果，為患者和醫(yī)護(hù)人員營(yíng)造高效安全診療環(huán)境。