田川 趙菁

(1.北京中醫(yī)藥大學護理學院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院醫(yī)工處，北京 100105)

慢性疼痛是一種復(fù)雜難治的疾病，常常導(dǎo)致一系列心理和社會問題，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，全球慢性疼痛的平均患病率接近22.9%，我國疼痛患者中，約有30%的成年人患有慢性疼痛。疼痛評估是實施有效疼痛管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全面、科學的疼痛評估不僅可以準確了解患者的疼痛狀況，還可作為一種心理上的支持，幫助患者減輕疼痛感受，并在一定程度上降低患者因疼痛造成的傷害，對患者疾病診療護理、預(yù)后和生存活量的改善具有重要意義[3]。臨床護士是疼痛管理的主要實施者，對疼痛管理和必要鎮(zhèn)痛藥物使用影響最大的是臨床護士的疼痛評估經(jīng)驗和水平，其次是工作后接受疼痛專業(yè)繼續(xù)教育的程度，最后是本科基礎(chǔ)疼痛教育[4]。本研究通過對國內(nèi)臨床護士的疼痛專科護理能力和慢性疼痛評估現(xiàn)狀進行橫斷面調(diào)查，并分析其影響因素，從而強化護士慢性疼痛評估意識，提升護士疼痛護理?？颇芰?，提高疼痛管理質(zhì)量，進而為制訂統(tǒng)一的慢性疼痛評估標準和推動疼痛?？谱o理發(fā)展提供方向。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣的方法，于2021年10月選取國內(nèi)縣級以上醫(yī)院從事臨床護理和護理管理的護士進行問卷調(diào)查。納入標準：(1)自愿參加本研究。(2)取得護士執(zhí)業(yè)資格證書。(3)從事臨床護理或護理管理工作≥1年。排除標準：(1)輪轉(zhuǎn)護士。(2)進修護士。(3)實習護士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別、最高學歷、工作年限職務(wù)、職稱及所在科室等。(2)疼痛?？浦R調(diào)查表：檢索相關(guān)文獻后自行設(shè)計，題型為單選題，內(nèi)容涉及疼痛的定義、疼痛評估的依據(jù)和原則、疼痛分級等內(nèi)容。(3)慢性疼痛評估調(diào)查表：以黎曉艷等[5]編制的中文版疼痛評估護理實踐問卷為基礎(chǔ)進行改編，內(nèi)容包括全面慢性疼痛評估、疼痛評估工具的選用、疼痛護理措施的實施、慢性疼痛綜合評估及工具的重要性，原問卷的內(nèi)容效度為 0.989，總體 Cronbach′s α為 0.946，重測信度為 0.904。本研究測得該問卷的 Cronbach′s α為 0.905，信效度良好。

1.2.2調(diào)查方法 通過問卷星發(fā)送問卷，由護理管理者統(tǒng)一在本單位科室護士工作群發(fā)送問卷鏈接，采用一致的語言進行解釋和指導(dǎo)填寫。調(diào)查對象通過手機作答并提交。問卷星設(shè)置IP地址限制，確保每人只能填寫一份問卷。答題不完整者不能提交。問卷回收后進行二次人工篩選，剔除填寫前后矛盾、不規(guī)范等無效問卷。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)、計數(shù)資料用頻數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；對單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量進行多元線性逐步回歸分析或logistic回歸。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1疼痛?？浦R掌握情況 根據(jù)正確率判斷臨床護士對疼痛專科知識的掌握程度，80%～100%為掌握，50%～79%為了解，<50%為缺乏了解，答題正確率=答題正確人數(shù)/答題總?cè)藬?shù)×100%。本次調(diào)查臨床護士的疼痛?？浦R平均正確率為71.3%，處于了解水平。疼痛?？浦R答題情況，見表1。

表1 疼痛?？浦R答題情況(n=1 053)

2.2納入研究的臨床護士的一般資料及慢性疼痛評估的單因素分析 本次研究共發(fā)放1 058份問卷，其中有效問卷1 053份，有效回收率99.5%。1 053名護士年齡為25～60歲，平均32.47歲；工作年限為1～30年，平均10.56年。分析臨床護士慢性疼痛評估率(即納入研究的臨床護士進行慢性疼痛評估的百分率)的結(jié)果顯示：不同學歷、職稱、科室、地區(qū)、是否為疼痛?？谱o士、是否在學術(shù)期刊上獲取疼痛相關(guān)知識及工作后是否接受過疼痛教育均會影響臨床護士慢性疼痛的評估率，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 臨床護士的一般資料及慢性疼痛評估率的單因素分析(n=1 053)

續(xù)表2 臨床護士的一般資料及慢性疼痛評估率的單因素分析(n=1 053)

2.3臨床護士慢性疼痛評估的多因素logistic 回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，以是否進行疼痛評估作為因變量(1=是；0=否)，進行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：大專、非獨立的疼痛科、獨立的疼痛科、工作后接受疼痛教育、華北、華東、華南、華中護士占比會增加臨床護士的疼痛評估率(P<0.05)。見表3。

表3 臨床護士慢性疼痛評估影響因素的多因素 logistic 回歸分析(n=1 053)

2.4慢性疼痛評估其他相關(guān)問題的調(diào)查結(jié)果 對護士的疼痛評估方式進行調(diào)查，92.2% 的護士表示會使用疼痛評估工具，其中使用最多的評估工具是VAS，其次是簡明疼痛評估量表(brief pain inventory，BPI)。93.9%的護士認為除了慢性疼痛的基本情況，還需要評估慢性疼痛對患者日常生活(如睡眠、工作能力、體驗生活樂趣)、心理狀態(tài)(如焦慮、抑郁、緊張等)和社會狀態(tài)(如經(jīng)濟負擔、就業(yè)情況、家庭支持等)的影響，96.7%的護士認為需要一個全面的慢性疼痛綜合評估工具，花費3～10 min最合適。

3 討論

3.1臨床護士疼痛專業(yè)水平和?？迫藛T培養(yǎng)有待加強 本研究結(jié)果顯示，雖有50%以上的護士在疼痛科室工作，但疼痛?？谱o士占比僅為13.4%，疼痛護理專業(yè)人員短缺，可能是由于我國疼痛學科發(fā)展晚，疼痛專科師資力量缺乏，專業(yè)資認證體系不完善，導(dǎo)致經(jīng)驗豐富的資深疼痛護士也沒有得到醫(yī)院和社會的認可[6]。根據(jù)表1可知，本次調(diào)查臨床護士疼痛?？浦R總體正確率為71.3%，其中 “診斷為慢性疼痛的患者，其疼痛的持續(xù)時間”和“根據(jù)VRS，疼痛明顯不能忍受，需服用鎮(zhèn)痛藥物，且睡眠受到干擾”答題正確率最低，說明我國臨床護士的慢性疼痛基礎(chǔ)知識薄弱。而80%以上的國外護士可以正確回答有關(guān)疼痛和疼痛評估的問題[7]，提示有必要加強對疼痛護理人員的培養(yǎng)，實行有效、長期的疼痛知識培訓(xùn)，提升臨床護士的慢性疼痛認知水平[8]。

3.2臨床護士慢性疼痛評估受多種因素影響

3.2.1護士的職業(yè)教育程度 本次調(diào)查結(jié)果顯示，大專護士的疼痛評估正確率較中專護士高，本科生與研究生無差別，與衣希等[9]研究結(jié)果類似。分析原因可能是：(1)高學歷的護士專業(yè)教育程度更深，具有較強的學習能力，大專護士較中專護士護理專業(yè)教育程度更高，接受職業(yè)教育的范圍更廣，對疼痛評估認知程度更高。(2)我國疼痛教育落后，本科生教學中只有極少數(shù)醫(yī)學院設(shè)置與疼痛有關(guān)課程或?qū)ｎ}講座，約1.8%與疼痛知識有關(guān)[10]，課程數(shù)量少、內(nèi)容淺薄，與研究生接受的疼痛?？平逃嗖畈淮?。(3)我國各學校對招收的護理研究生多是科研型，且目前尚未建立統(tǒng)一規(guī)范的疼痛護理?？平逃w系，疼痛專科護士培養(yǎng)與疼痛護理專業(yè)研究生教育存在嚴重不足的現(xiàn)象。因此，隨著我國護理人員在學歷層次上的快速提升，提升臨床護士整體專業(yè)知識水平尤為重要。

3.2.2臨床疼痛護理繼續(xù)教育情況 本調(diào)查結(jié)果顯示，接受過在職疼痛學科繼續(xù)教育的臨床護士疼痛評估正確率更高，對疼痛患者進行針對性疼痛護理和健康教育的意識也更強。已有研究[11]證明，培訓(xùn)欠缺是導(dǎo)致疼痛管理實踐不理想的主要原因，疼痛相關(guān)教育可糾正護士對疼痛的錯誤認知，提高護士對疼痛相關(guān)知識的掌握程度和對慢性疼痛評估的積極性。然而，護士在校學習階段對疼痛知識的學習幾乎為零，且目前我國的疼痛繼續(xù)教育項目以短期培訓(xùn)為主，在職期間疼痛管理知識相關(guān)培訓(xùn)少之又少，尚未形成科學完善的?？评^續(xù)教育體系[12]。

3.2.3不同科室與地區(qū)因素的影響 據(jù)表3可知，獨立疼痛科室的護士評估主動性更好，這可能與非獨立疼痛科室依附于其他科室存在，疼痛護理僅占其工作總量的一部分，難以完全投入疼痛工作；而獨立疼痛科室專業(yè)隊伍建設(shè)和診療技術(shù)開展情況更好，疼痛護理人員可快速獲得疼痛護理最新規(guī)范和最新進展，疼痛評估意識更強[13]，且在疼痛工作方面更投入。地區(qū)也是一個不容忽視的影響因素，華東地區(qū)的護士疼痛評估率最高，其次是華南地區(qū)。2012年第一批通過國家級臨床重點?？圃u審工作的6家醫(yī)院中，有4家醫(yī)院位于華東華南地區(qū)[14]。與大陸其他地區(qū)相比，華東華南地區(qū)的疼痛?？平ㄔO(shè)、疼痛?？迫藛T培訓(xùn)起步較早，重視程度較高；同時，華東地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，醫(yī)療資源豐富，與國外交流合作緊密，如上海長海醫(yī)院疼痛管理團隊于2013年創(chuàng)立了護士疼痛教育項目并獲得國際疼痛研究學會資助，更利于培養(yǎng)適合中國國情的疼痛?？谱o士[15-16]。

3.3慢性疼痛綜合評估的必要性 本研究中，大部分護士會在患者的整個住院期間進行必要的慢性疼痛評估，具備綜合評估的意識，但由于病房提供的評估工具并不充分，評估內(nèi)容僅限于疼痛的基本特征，患者的心理狀態(tài)等其他情況評估較少。VAS只可測量慢性疼痛的強度，BPI雖可以評估慢性疼痛對患者日常生活活動功能的影響程度，但缺乏對患者心理狀態(tài)、精神情緒及社會家庭支持方面的評估。現(xiàn)今國內(nèi)外指南、專家共識均指出除了慢性疼痛的基本特征，還應(yīng)該評估慢性疼痛對患者生理維度、心理維度和社會維度造成的影響[17-19]。因此，綜合考慮臨床護士評估現(xiàn)狀和需求，有必要開發(fā)一個慢性疼痛綜合評估工具或工具組合。

綜上所述，我國臨床護士的慢性疼痛評估意識較低，評估內(nèi)容單一，評估效率有待提高。衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)加強統(tǒng)一疼痛?？谱o士培訓(xùn)方案和認證標準的制定，并將其全面推廣；醫(yī)院應(yīng)完善慢性疼痛管理規(guī)范制度，增加數(shù)據(jù)庫等學術(shù)資源的利用，加強對護士的慢性疼痛基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，尤其是慢性疼痛綜合評估原則、評估工具的使用方法的培訓(xùn)；護士應(yīng)加強自身學習能力，學會查找及運用最佳科學證據(jù)，正確全面評估慢性疼痛，指導(dǎo)患者控制疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，促進疼痛護理專科的發(fā)展。