韓倩倩 王淑漫 徐世達(dá)

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是第七大最常見的癌癥類型，國際HCC 形成共識(shí)小組將慢性肝病中的結(jié)節(jié)性病變分為再生結(jié)節(jié)（regenera?tive nodules，RN）、低度不典型增生結(jié)節(jié)（low-grade dysplastic nodule，LGDN）、高度不典型增生結(jié)節(jié)（high-grade dysplastic nodule，HGDN）和HCC，其中不典型增生結(jié)節(jié)為癌前病變[1,2]。肝硬化結(jié)節(jié)的早期診斷及鑒別對HCC 的預(yù)后意義重大。釓塞酸二鈉（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）是一種雙特異度造影劑，能從組織學(xué)反映病灶性質(zhì)，已被用于肝源性腫瘤病變的診斷[3]。因此，本次研究探討Gd-EOB-DTPA 多模態(tài)MRI 在肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)判定中的應(yīng)用價(jià)值，為HCC 提供早期診斷依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2021 年8 月麗水市第二人民醫(yī)院收治的肝硬化結(jié)節(jié)患者84 例，其中男性52 例、女性32 例；年齡46～71 歲，平均（59.73±6.08）歲；體重指數(shù)為（22.18±2.39）kg/m2；肝硬化類型：病毒性60 例、酒精性18 例、其他6 例；Child 分級均為A 級。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床確診為肝硬化患者，并伴有肝臟結(jié)節(jié)病變，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②均行Gd-EOB-DTPA 多模態(tài)MRI檢查；③結(jié)節(jié)性質(zhì)經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢檢查診斷；④患者結(jié)節(jié)數(shù)≥3枚時(shí)取直徑前三的結(jié)節(jié)納入研究；⑤已簽署知情同意書。并剔除：①對Gd-EOB-DTPA 過敏患者；②MRI 檢查禁忌證患者；③合并其他部位惡性腫瘤患者；④MRI檢測或病理檢測前接受治療患者。

1.2 方法 采用1.5T 系統(tǒng)磁共振成像進(jìn)行檢查，患者取仰臥位。基線圖像包括T1WI 雙回?fù)軖呙栊蛄校═R 300 ms，TE 2.4 ms；翻轉(zhuǎn)角10°；矩陣大小256×194；視野32～38 cm；截面厚度5～8 mm）；脂肪抑制T2WI 掃描序列（TR 6 000 ms；TE 90 ms；翻轉(zhuǎn)角90°；矩陣尺寸320×256；視野32～38 cm；截面厚度5～8 mm）。使用呼吸觸發(fā)的單次回波平面成像獲取擴(kuò)散加權(quán)圖像（DWI）序列，擴(kuò)散系數(shù)b 值為0、800 s/mm2（TR6 000 ms；TE 70 ms；翻轉(zhuǎn)角90°；矩陣大小112 ×112；視野34 cm；截面厚度5～8 mm）。使用注射器以1 ml/s 的速率和0.1 ml/kg 體重的劑量靜脈內(nèi)施用Gd-EOB-DTPA（由德國拜耳先靈制藥生產(chǎn)），然后用20 ml 生理鹽水進(jìn)行沖洗。于注射造影劑后18～23 s（動(dòng)脈期）、45～60 s（門脈期）和120 s（延遲期）及20 min（肝膽期）行軸位3D LA?VA-XV 多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE）（TR 3.7 ms；TE 1.1 ms；翻轉(zhuǎn)角10°；矩陣尺寸256×256；視野32～38 cm；截面厚度4～4.8 mm）。所有患者在進(jìn)行MRI 檢查時(shí)均處于清醒狀態(tài)。由2 位具有超過5 年臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生進(jìn)行MRI判讀。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄MRI 和病理檢查結(jié)果；以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)MRI表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area un?der curve，AUC），評估Gd-EOB-DTPA 多模態(tài)MRI在肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)判定的效能。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)的MRI和病理檢查結(jié)果見表1

表1 肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)的MRI和病理檢查結(jié)果/枚

由表1可見，84 例患者共計(jì)119枚肝硬化結(jié)節(jié)，經(jīng)MRI 診斷HCC 25 枚，HGDN 40 枚、LGDN 37 枚、RN 17 枚；經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢診斷為HCC 32枚、HGDN 31枚、LGDN 34枚、RN 22枚。

2.2 MRI 診斷不同肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)的ROC 曲線分析結(jié)果表2

表2 MRI診斷不同肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)的ROC曲線分析結(jié)果

由表2 可見，MRI 診斷HCC、HGDN、LGDN、RN的靈敏度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.03，P＞0.05），特異度和準(zhǔn)確性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=30.03、17.27，P均＜0.05）；MRI 診斷HCC、RN的特異度均高于MRI診斷HGDN、LGDN，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=15.04、13.20、16.70、14.66，P均＜0.05）；MRI 診斷HCC、RN 的準(zhǔn)確性均高于MRI診斷HGDN、LGDN（χ2分別=6.22、7.93、9.08、11.05，P均＜0.05）。

2.3 不同肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)的MRI表現(xiàn)見表3

表3 不同肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)的MRI表現(xiàn)

由表3 可見，以手術(shù)病理或穿刺活檢診斷結(jié)果為依據(jù)，HCC、HGDN、LGDN、RN 在T1WI、T2WI、肝膽期、DWI、動(dòng)脈期強(qiáng)化表現(xiàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=57.27、27.95、59.83、53.55、17.64，P均＜0.05），在結(jié)節(jié)大小方面，各組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.60，P＞0.05）。

3 討論

HCC 是最常見的原發(fā)性肝惡性腫瘤，HCC 通常預(yù)后較差，早期準(zhǔn)確診斷HCC 對患者的臨床治療至關(guān)重要[4]。研究表明血供在HCC 的發(fā)展過程中具有重要作用，即惡性結(jié)節(jié)增加了未配對的動(dòng)脈。國際肝細(xì)胞瘤共識(shí)組指出，未配對的動(dòng)脈數(shù)量在DN 與早期HCC 的鑒別診斷中起著作用。MRI 成像速度快，能較好地觀察肝內(nèi)病變及病灶的大小、形態(tài)，并可根據(jù)未成對動(dòng)脈的發(fā)展和隨竇性毛細(xì)血管擴(kuò)張變化的肝血管檢測出HCC，然而其在小結(jié)節(jié)診斷中效果不佳。Gd-EOB-DTPA 造影劑被稱為“雙重藥物”，具有常規(guī)細(xì)胞外造影劑和肝臟特異度造影劑的特性，能反映病變的血供，從而更好區(qū)分正常肝實(shí)質(zhì)和惡性腫瘤[5]。

具備以下3 個(gè)或更多MRI 表現(xiàn)，例如T1WI 低信號、T2WI 高信號、擴(kuò)散受限、動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)、靜脈延遲期低信號、肝膽期低信號及MRI 上的大小閾值≥1.5 cm，對于HCC 的診斷靈敏度及特異度較高。本次研究顯示，HCC 的MRI 表現(xiàn)以長T1、長T2 信號，動(dòng)脈期呈強(qiáng)化，肝膽期呈低信號，DWI 呈高信號為主。HCC 在T2WI 呈高信號大多是由于脂肪沉積或結(jié)締組織減少等原因。部分HCC 可能是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)內(nèi)脂肪沉積、含水纖維增多或出血導(dǎo)致在T1WI呈高信號[6]。HGDN 由于銅沉積或透明細(xì)胞改變、脂肪變化等原因也會(huì)在T1WI 呈高信號。這種情況下，兩者的鑒別較為困難，需參照多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行鑒別。DWI 能反映結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞水平和血管變化，其高信號表明惡性病變。因而，HCC 多為DWI 高信號，HGDN 的DWI 高信號也提示其惡化風(fēng)險(xiǎn)。RN 則以T2WI、T1WI 等信號為主，部分有鐵沉積的RN 在T2WI、T1WI 會(huì)表現(xiàn)為低信號，在銅或脂肪沉積情況下，RN 也會(huì)在T1WI 表現(xiàn)為高信號[7]。本次研究結(jié)果表明，HCC、HGDN、LGDN、RN 在T1WI、T2WI、肝膽期、DWI、動(dòng)脈期強(qiáng)化表現(xiàn)上具有較大差異，因而經(jīng)Gd-EOB-DTPA 多模態(tài)MRI檢查后綜合多項(xiàng)序列能較好地判定肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)。

本次研究ROC分析顯示MRI診斷HCC、HGDN、LGDN、RN 的AUC 值分別為0.88、0.83、0.81、0.90，均具有較好的診斷價(jià)值。同時(shí)，MRI 對診斷HCC、RN的特異度和準(zhǔn)確性更高，這可能是由于HCC 和RN的病變特征更為明顯，更易區(qū)分鑒別。而HGDN 和LGDN 由于MRI 影像特征重疊性較高，難以準(zhǔn)確進(jìn)行鑒別區(qū)分。何莎莎等[8]研究表明Gd-EOB-DTPA磁共振增強(qiáng)肝膽期對肝硬化結(jié)節(jié)及小肝癌的檢出具有較高靈敏度、陰性預(yù)測價(jià)值及診斷符合率，與本次研究結(jié)果類似。當(dāng)然本次研究也存在一定不足，納入樣本量較小且存在一定偏頗，后期將擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合多中心進(jìn)行研究。同時(shí)MRI 檢查時(shí)易受患者呼吸影響，因此在檢查中，醫(yī)護(hù)人員需引導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸。

綜上所述，肝硬化結(jié)節(jié)患者從RN 發(fā)展為HCC的病理過程中，Gd-EOB-DTPA 多模態(tài)MRI 各序列表現(xiàn)差異較大，對HCC、HGDN、LGDN、RN 均具有較高的診斷價(jià)值。