郝楷榮 紀(jì)家武 黃少雅 鄭明堅(jiān) 王佳魁

雙相情感障礙以心境、情感等出現(xiàn)持久或者顯著的變化為主要特征，臨床癥狀表現(xiàn)為情感低落或高漲，同時(shí)伴有認(rèn)知或者行為改變[1]。雙相情感障礙可同時(shí)存在躁狂或者輕躁狂發(fā)作以及抑郁發(fā)作心境障礙，表現(xiàn)形式包括躁狂與抑郁交替發(fā)作、輕躁狂與躁狂發(fā)作穿插進(jìn)行，或者伴發(fā)抑郁發(fā)作，或者表現(xiàn)為抑郁發(fā)作并穿插輕躁狂發(fā)作等[2]。臨床具有較高的誤診與漏診風(fēng)險(xiǎn)，尤其是以抑郁癥狀為主的雙相情感障礙首年發(fā)病后誤診率與漏診率高于80%，發(fā)病至確診時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致患者治療延誤，還會(huì)造成治療難度加大，若控制不當(dāng)，可導(dǎo)致患者病情愈加嚴(yán)重，甚至?xí)?dǎo)致患者面臨較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅其生命安全[3]。因此，為了改善患者預(yù)后必須尋找有效的診斷方式以提高診斷準(zhǔn)確率。現(xiàn)階段，臨床尚不能解釋雙相情感障礙發(fā)病機(jī)制，但是普遍認(rèn)為該病與患者血清甲狀腺激素水平存在關(guān)聯(lián)。有研究顯示，＞20%抑郁發(fā)作患者伴有甲狀腺功能減退，此外甲狀腺功能低下或者甲狀腺功能亢進(jìn)患者也可出現(xiàn)抑郁或者躁狂等異常精神活動(dòng)，如抑郁或者輕度躁狂等[4]。本次研究以67例雙相情感障礙患者及35例健康體檢者為研究對(duì)象，患者自2020年1月—2022年2月在福建省福州神經(jīng)精神病防治院進(jìn)行診治，對(duì)雙相情感障礙臨床特征進(jìn)行分析并就疾病與血清甲狀腺激素水平關(guān)系進(jìn)行分析，體現(xiàn)了《中國(guó)雙相障礙防治指南》[3]的臨床參考與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2020年1月—2022年2月在福建省福州神經(jīng)精神病防治院進(jìn)行診治的雙相情感障礙患者67例，所選患者中抑郁發(fā)作患者共計(jì)31例并將其歸入抑郁組，男17例、女14例，年齡24～69歲，平均（40.24±3.06）歲；躁狂發(fā)作患者共計(jì)36例并將其歸入躁狂組，男19例、女17例，年齡20～67歲，平均（41.06±3.12）歲。隨機(jī)選取健康體檢者35例為對(duì)照者并歸入對(duì)照組，男性19例、女性16例，年齡20～68歲，平均（42.17±3.09）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合《2018版加拿大抑郁和焦慮治療網(wǎng)絡(luò)/國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì)雙相障礙管理指南》的更新重點(diǎn)解讀》[5]中雙相情感障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者與其家屬在知情同意書上簽字。（3）能夠積極主動(dòng)得配合各項(xiàng)研究及調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前1個(gè)月服用過抗精神疾病藥物者。（2）伴酒精依賴史、藥物依賴史或吸毒史者。（3）既往有甲狀腺疾病史或者接受過相關(guān)治療者。（4）伴腦、肺、腎、心等多臟器功能異常者。（5）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者。（6）合并其他精神疾病者。（7）不能配合完成此次研究者。三組研究對(duì)象基本臨床資料無顯著差異（P＞0.05），研究方案上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)后得到批準(zhǔn)。

1.2 方法

抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL，通過離心機(jī)進(jìn)行離心處理（離心速度4 000 r/min，離心時(shí)間8 min，離心半徑15 cm），離心后取血清，然后以化學(xué)發(fā)光免疫分析法對(duì)促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、血清三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroid hormone，F(xiàn)T4）等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。甲狀腺激素正常參考范圍如下，TSH：0.35～3.50 μIU/mL；T3：0.87～1.78 ng/mL；T4：6.09～12.23 μg/mL；FT3：2.19～3.90 pg/mL；FT4：12～22 pmol/L[6]。通過蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表（Montgomery-Asberg depression rating scale，MADRS）針對(duì)抑郁發(fā)作患者進(jìn)行調(diào)查，共包括10個(gè)條目，分別為自殺觀念、抑郁訴述、悲觀思想、睡眠減少、內(nèi)心緊張、感受不能、注意集中困難、食欲減退、動(dòng)力不足、觀察到的抑郁，各條目分別按照0、2、4、6分評(píng)分，總評(píng)分為60分，分值越高則抑郁情緒越嚴(yán)重[7]。通過楊氏躁狂評(píng)定量表（Young mania rating scale，YMRS）對(duì)患者躁狂情緒進(jìn)行評(píng)估，共包括11個(gè)項(xiàng)目，分別為自制力、外表、思維內(nèi)容、破壞供給行為、語言速度與數(shù)量、活動(dòng)精力增加、語言思維形式障礙、睡眠、易激惹、性興趣、心境高漲，其中，自制力、外表、思維內(nèi)容、語言思維形式障礙、睡眠、性興趣、活動(dòng)精力增加、心境高漲等各條目按照0～4分評(píng)分，易激惹、語言速度與數(shù)量、思維內(nèi)容及破壞供給行為等各條目按照0～8分評(píng)分，總評(píng)分為60分，分值越高則表明患者躁狂情緒越嚴(yán)重[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比三組研究對(duì)象甲狀腺激素水平（TSH、T3、T4、FT3、FT4）。（2）對(duì)比抑郁組與躁狂組MADRS總評(píng)分及YMRS總評(píng)分。（3）分析雙相情感障礙患者血清甲狀腺激素水平與MARDS總評(píng)分相關(guān)性。（4）對(duì)雙相情感障礙患者血清甲狀腺激素水平與YMRS總評(píng)分相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 23.0軟件分析文中相關(guān)數(shù)據(jù)，（±s）表示計(jì)量資料，通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)實(shí)施組間比較；n（%）表示計(jì)數(shù)資料并實(shí)施χ2檢驗(yàn)；通過Pearson相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象甲狀腺激素水平比較

三組T4及FT4水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.268、0.060，P＞0.05）；抑郁組TSH水平低于躁狂組及對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；抑郁組及躁狂組患者FT3水平均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但抑郁組與躁狂組FT3水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；抑郁組T3水平低于躁狂組及對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），躁狂組與對(duì)照組T3水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組研究對(duì)象甲狀腺激素水平比較（±s）

表1 三組研究對(duì)象甲狀腺激素水平比較（±s）

注：t1、P1為抑郁組vs.躁狂組；t2、P2為抑郁組vs.對(duì)照組；t3、P3為躁狂組vs.對(duì)照組。

組別 例數(shù) TSH（μIU/mL） T3（ng/mL） T4（μg/mL） FT3（pg/mL） FT4（pmol/L）抑郁組 31 2.15±0.44 1.14±0.25 7.97±1.02 2.95±0.47 14.92±1.15躁狂組 36 1.85±0.28 1.30±0.14 7.72±2.03 2.93±0.48 14.93±1.21對(duì)照組 35 1.70±0.31 1.33±0.17 7.90±1.01 3.56±0.20 15.01±1.17 t1值 - 3.376 3.290 0.621 0.172 0.035 P1值 - 0.001 0.002 0.537 0.864 0.973 t2值 - 4.889 3.680 0.282 7.084 0.314 P2值 - ＜0.001 ＜0.001 0.779 ＜0.001 0.754 t3值 - 2.065 0.781 0.469 7.190 0.283 P3值 - 0.043 0.438 0.641 ＜0.001 0.778

2.2 抑郁組與躁狂組MADRS及YMRS總評(píng)分比較

抑郁組MADRS總評(píng)分高于躁狂組，YMRS總評(píng)分低于躁狂組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 抑郁組與躁狂組MADRS、YMRS總評(píng)分比較（分，±s）

表2 抑郁組與躁狂組MADRS、YMRS總評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) MADRS總評(píng)分 YMRS總評(píng)分抑郁組 31 40.37±3.06 33.09±2.57躁狂組 36 35.12±3.09 37.89±2.54 t值 - 6.965 7.671 P值 - ＜0.001 ＜0.001

2.3 雙相情感障礙患者血清甲狀腺激素水平與MARDS總評(píng)分的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，抑郁發(fā)作患者甲狀腺激素水平與MARDS總評(píng)分無顯著相關(guān)性（P＞0.05），見表3。

表3 雙相情感障礙患者血清甲狀腺激素水平與MARDS總評(píng)分的相關(guān)性

2.4 雙相情感障礙患者血清甲狀腺激素水平與YMRS總評(píng)分的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，躁狂發(fā)作患者FT4與YMRS總評(píng)分正相關(guān)（P＜0.05），而躁狂發(fā)作患者TSH、T3、T4、FT3水平與YMRS總評(píng)分均無顯著相關(guān)性（P＞0.05），見表4。

表4 雙相情感障礙患者血清甲狀腺激素水平與YMRS總評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

雙相情感障礙屬于情感障礙，不處于抑郁發(fā)作狀態(tài)的患者可于病情發(fā)作后第1年即確診，一般情況下發(fā)病至準(zhǔn)確時(shí)間為5～10年[9]?，F(xiàn)階段，臨床尚不能正確診斷該病的發(fā)病機(jī)制，為了對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性治療必須早期做出準(zhǔn)確識(shí)別。為了使雙相情感障礙診斷準(zhǔn)確率得到有效以便為患者進(jìn)行個(gè)體化治療提供參考或者指導(dǎo)，必須對(duì)雙相情感障礙進(jìn)行深入研究[10]。神經(jīng)精神活動(dòng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)關(guān)聯(lián)密切，內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)在心境障礙發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮著非常重要的作用，內(nèi)分泌異?；颊咭部沙霈F(xiàn)精神異?，F(xiàn)象[11]。情感障礙與下丘腦-垂體-甲狀腺軸存在密切關(guān)聯(lián)，甲狀腺功能低下或亢進(jìn)容易使得患者產(chǎn)生抑郁、躁狂、驚恐、焦慮或者記憶損害等表現(xiàn)[10]。情緒障礙患者出現(xiàn)甲狀腺功能障礙的可能性較大，雙相情感障礙患者出現(xiàn)甲狀腺功能障礙的情況高于其他疾病患者，提示下丘腦-垂體-甲狀腺軸在雙相情感障礙發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用。ICD-10中規(guī)定雙相情感障礙可分為不同臨床相，對(duì)臨床進(jìn)行雙相情感障礙的診治均會(huì)產(chǎn)生影響。

目前，大腦發(fā)育過程中甲狀腺激素可發(fā)揮非常明確的作用，現(xiàn)階段，生物技術(shù)飛速發(fā)展，關(guān)于基因、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)以及神經(jīng)影像學(xué)的研究深入揭示了雙相情感障礙與甲狀腺激素關(guān)聯(lián)，γ氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）、多 巴 胺（dopamine，DA）、5-羥 色 胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）及去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）也能夠在心境障礙發(fā)病機(jī)制發(fā)揮非常重要的作用。甲狀腺激素與神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)之間相互影響、相互作用，甲狀腺激素與NE、DA等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)存在共同的生物合成前體酪氨酸，此外，心境障礙發(fā)病機(jī)制與受體分布的邊緣系統(tǒng)關(guān)聯(lián)密切，神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)可通過傳遞進(jìn)入皮層以及邊緣區(qū)域并可通過上述區(qū)域?qū)δX活性產(chǎn)生調(diào)控作用，進(jìn)而促進(jìn)情緒癥狀改善[12]。

此次研究結(jié)果顯示，三組血清T3、FT3存在顯著性差異，抑郁組及躁狂組患者FT3水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），抑郁組與躁狂組FT3水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，抑郁發(fā)作患者甲狀腺激素水平與MARDS總評(píng)分及躁狂發(fā)作患者TSH、T3、T4、FT3水平與YMRS總評(píng)分均無顯著相關(guān)性（P＞0.05），僅躁狂發(fā)作患者FT4與YMRS總評(píng)分正相關(guān)（P＜0.05）。通過組間對(duì)比以及相關(guān)性分析可知，雙相情感障礙患者甲狀腺激素異常普遍存在，但是甲狀腺激素其余指標(biāo)T3、T4，F(xiàn)T3、TSH與雙相情感障礙均無明顯關(guān)聯(lián)（P＞0.05），躁狂發(fā)作患者FT4與YMRS總評(píng)分具有相關(guān)性。甲狀腺激素可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，甲狀腺功能出現(xiàn)異常容易影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。雙相情感障礙與FT4水平相關(guān)性較高，臨床應(yīng)該對(duì)患者躁狂發(fā)作癥狀及時(shí)識(shí)別并對(duì)躁狂發(fā)作患者實(shí)施針對(duì)性治療，以使其躁狂癥狀得到減輕，促進(jìn)其心理健康改善，對(duì)臨床用藥可能有一定的提示。瞿林等[13]研究中表明甲狀腺激素分泌異?？赡転榫駹顟B(tài)出現(xiàn)異常的重要誘因，臨床治療過程中實(shí)施基礎(chǔ)治療聯(lián)合甲狀腺功能功能相關(guān)藥物有助于縮短患者治療時(shí)間，使廣大患者從中受益。

綜上所述，甲狀腺功能與雙相情感障礙發(fā)生、發(fā)展關(guān)聯(lián)密切，但是在藥物治療過程中存在的影響仍然需要進(jìn)行深入研究。本次研究局限性較為明顯，如樣本量偏少、研究時(shí)間偏短等，未來應(yīng)實(shí)施多中心、大樣本研究，動(dòng)態(tài)隨訪雙相情感障礙患者應(yīng)用不同治療藥物對(duì)甲狀腺功能造成的影響，同時(shí)深入探討雙相情感障礙與甲狀腺激素水平變化之間的相關(guān)性。