楊素玲 田苗 童春萍

PDCA循環(huán)管理模式是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明（W.E.Deming）博士根據(jù)客觀(guān)規(guī)律總結(jié)提出的，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)管理體系，包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）四個(gè)階段[1]，是質(zhì)量管理的基本方法之一。病理診斷在臨床治療中十分重要，尤其腫瘤病理組織學(xué)報(bào)告是臨床醫(yī)生診斷腫瘤、確定治療方案、判斷預(yù)后的主要依據(jù)，受到臨床醫(yī)生高度重視和認(rèn)同[2]。本研究所指的病理陽(yáng)性報(bào)告是指診斷為惡性或疑似惡性的病例，如患者不能及時(shí)獲取病理報(bào)告，會(huì)延誤病情、耽擱治療，甚或影響患者生命，給患者造成不可挽回的損失。因此，如何提高患者獲取陽(yáng)性病理報(bào)告及時(shí)性，已成為醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要課題。本研究以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院門(mén)診病理報(bào)告獲取性為研究?jī)?nèi)容，介紹醫(yī)院2020年7—12月應(yīng)用PDCA原理對(duì)1 778例病理報(bào)告獲取進(jìn)行管理，探討患者獲取陽(yáng)性病理報(bào)告及時(shí)性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5—6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院門(mén)診常規(guī)管理患者陽(yáng)性病理報(bào)告248 例作為對(duì)照組，2020年7—12月 PDCA 循環(huán)實(shí)施后的1 778例門(mén)診患者陽(yáng)性病理報(bào)告作為研究組，病理報(bào)告來(lái)源包含纖維胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、膀胱鏡、鼻咽鏡、喉鏡及陰道鏡鉗取的組織標(biāo)本；婦科刮宮宮內(nèi)膜標(biāo)本，LEEP刀切除的宮頸標(biāo)本，超聲引導(dǎo)的穿刺標(biāo)本（包括肺臟、胸膜、肝臟、前列腺和腎臟）等。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比（例）

1.2 方法

對(duì)照組采用門(mén)診常規(guī)病理報(bào)告管理?；颊邞{就診卡在醫(yī)院各自助機(jī)或人工窗口上進(jìn)行建檔，經(jīng)過(guò)掛號(hào)、就診、治療、送檢標(biāo)本等，待病理結(jié)果出來(lái)，患者自行到自助機(jī)上取報(bào)告，或到病理科窗口取報(bào)告。

1.2.1 制訂計(jì)劃（plan）

對(duì)2020年5—6月門(mén)診常規(guī)管理患者陽(yáng)性病理報(bào)248例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)指標(biāo)結(jié)果不達(dá)標(biāo)，對(duì)上述現(xiàn)象，利用魚(yú)骨圖分析法，從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)等方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要原因有：（1）信息系統(tǒng)未設(shè)置攔截功能。醫(yī)院的人工掛號(hào)收費(fèi)系統(tǒng)、門(mén)診自助機(jī)掛號(hào)系統(tǒng)對(duì)缺手機(jī)號(hào)碼、電話(huà)位數(shù)不對(duì)、固定電話(huà)、重復(fù)數(shù)字（000、666）和順位數(shù)字（123456）等情況未設(shè)置攔截功能，導(dǎo)致產(chǎn)生錯(cuò)誤的電話(huà)號(hào)碼。（2）患者在自助機(jī)上建檔時(shí)填錯(cuò)電話(huà)號(hào)碼。（3）電話(huà)信息未及時(shí)更新。病理系統(tǒng)抓取電話(huà)號(hào)碼的規(guī)則是隨機(jī)抓取，有些電話(huà)因時(shí)間長(zhǎng)出現(xiàn)易主、停機(jī)等原因不再是原機(jī)主，因此抓取到的號(hào)碼錯(cuò)誤或無(wú)效。（4）患者對(duì)陌生電話(huà)，不愿接聽(tīng)。（5）工作人員聯(lián)系方式單一，缺乏有效的查找途徑。針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)院成立了質(zhì)量改進(jìn)小組，由質(zhì)量管理辦公室牽頭，成員由病理科、信息科相關(guān)人員組成，并制訂了相應(yīng)的改進(jìn)方案，對(duì)患者建檔環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，采取電話(huà)抓取規(guī)則改變、流程優(yōu)化、多渠道聯(lián)系等方式，以便更好地保證患者的醫(yī)療安全。

1.2.2 組織實(shí)施（do）

根據(jù)上述出現(xiàn)的問(wèn)題，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院對(duì)研究組實(shí)施PDCA循環(huán)管理法，具體操作如下：（1）信息系統(tǒng)設(shè)立攔截規(guī)則。在人工或自助掛號(hào)機(jī)建檔時(shí)，手機(jī)號(hào)為必填項(xiàng)，必須為11位，否則不予保存；對(duì)固定電話(huà)、重復(fù)數(shù)字（000、666）和順位數(shù)字（123456）等情況錄入時(shí)予攔截。（2）設(shè)立確認(rèn)環(huán)節(jié)?；颊咦灾n后保存前，彈出對(duì)話(huà)框，再次確認(rèn)，保證患者所填信息的準(zhǔn)確無(wú)誤。（3）病理科信息系統(tǒng)重新設(shè)置自動(dòng)抓取規(guī)則：系統(tǒng)在采集患者電話(huà)時(shí)，由隨機(jī)抓取變?yōu)樽ト』颊咦罱淮尉驮\時(shí)提供的電話(huà)號(hào)碼，增加電話(huà)準(zhǔn)確性。（4）病理科主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者報(bào)告提取信息。每周從信息終端查看患者接收情況，如患者超過(guò)7 d未查閱或打印病理報(bào)告，視作未及時(shí)接收，馬上啟動(dòng)人工通知模式。（5）加強(qiáng)患者宣教，告知電話(huà)留置的意義。對(duì)于多次不接電話(huà)者，先發(fā)短信告知意圖，再連續(xù)撥打其電話(huà)，及至撥通，溝通時(shí)陳述病情的利害關(guān)系，以督促、保證患者及時(shí)就診。（6）增加查找的途徑，給各小組成員安裝門(mén)急診計(jì)算機(jī)化病歷系統(tǒng)（electronic medical record，簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)急診EMR）軟件、住院計(jì)算機(jī)化病歷系統(tǒng)（electronic medical record，簡(jiǎn)稱(chēng)住院EMR）軟件、門(mén)急診掛號(hào)系統(tǒng)等，以方便小組成員從不同的途徑查找。（7）與主管醫(yī)生聯(lián)系，讓主管醫(yī)生協(xié)助查找。（8）擴(kuò)大聯(lián)系方式。有單位留存的，通過(guò)單位查找；有社區(qū)住址留存的，通過(guò)其社區(qū)查找；在其他方式都沒(méi)法通知到患者的情況下，可通過(guò)當(dāng)?shù)嘏沙鏊?，告知事情原委，?qǐng)派出所民警通過(guò)戶(hù)籍方式協(xié)助查找。（9）根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2019）》要求，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量科室需定期自查，主管職能部門(mén)對(duì)科室工作有監(jiān)管，對(duì)科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查、分析、反饋，因此病理科每周自查，職能部門(mén)每月全樣本分析原因、總結(jié)，對(duì)檢查所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并將檢查結(jié)果向各主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)反饋，促進(jìn)改進(jìn)。

1.2.3 檢查（check）

質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)門(mén)診患者的陽(yáng)性病理報(bào)告每周進(jìn)行檢查，實(shí)地查看通知患者的每一個(gè)環(huán)節(jié)，每月總結(jié)，對(duì)檢查所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題如信息系統(tǒng)攔截不到位，存在重復(fù)數(shù)字電話(huà)，抓取的電話(huà)不是最近等情況，及時(shí)與信息科溝通、協(xié)調(diào)，并將檢查結(jié)果向各主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)反饋，促進(jìn)改進(jìn)。

1.2.4 處理（ action）

質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行匯總，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，優(yōu)化了門(mén)診患者陽(yáng)性病歷通知流程。通知過(guò)程中如出現(xiàn)電話(huà)號(hào)碼錯(cuò)誤、缺電話(huà)號(hào)碼、多次撥打患者不愿接聽(tīng)等現(xiàn)象，則通知改進(jìn)小組，由小組成員進(jìn)一步處理，并進(jìn)一步完善了病理科相關(guān)人員的崗位職責(zé)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDCA 循環(huán)管理實(shí)施后，門(mén)診患者陽(yáng)性病理管理質(zhì)量得到明顯改善，對(duì)比2020年5—6月的248例需通知人員和2020年7—12月1 778例需通知人員中，總接收率由90.73%（23/248）上升到98.37%（29/1 778），接收率明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 PDCA實(shí)施前后接收情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 病理報(bào)告及時(shí)性的重要意義

病理診斷是病理學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)院病理科工作的核心內(nèi)容，也是目前公認(rèn)的疾病診斷手段中最可信賴(lài)的定性診斷[3]。正確的病理報(bào)告不僅能夠協(xié)助臨床醫(yī)師明確疾病診斷，更為臨床醫(yī)護(hù)人員制訂診療方案、評(píng)估疾病預(yù)后和總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)等提供重要依據(jù)[4]。工作人員將病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確反饋給患者，患者主動(dòng)、及時(shí)前來(lái)就診，醫(yī)生根據(jù)病理類(lèi)型，給患者選擇合適的治療方式，一方面解決了醫(yī)生后顧之憂(yōu)，減輕了工作壓力，提高了醫(yī)生的滿(mǎn)意度；另一方面患者感受到醫(yī)院的特別關(guān)愛(ài)，患者可以不必花時(shí)間精力往返于醫(yī)院，就可以知曉自己的病理情況，從而患者對(duì)醫(yī)院的信任度、滿(mǎn)意度增加；同時(shí)醫(yī)院給患者提供良好的服務(wù)，得到了患者的好評(píng)，提高了醫(yī)院社會(huì)效益和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益[5]。

3.2 PDCA循環(huán)管理

PDCA循環(huán)是以循環(huán)理論作為開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)的一種科學(xué)工作程序，具有“大環(huán)帶小環(huán)、階梯式上升、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用”的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、學(xué)校等行業(yè)[6-9]。將PDCA循環(huán)改進(jìn)方法應(yīng)用到陽(yáng)性病理報(bào)告的管理，在實(shí)踐中具有較強(qiáng)的可操作性和可推廣性。通過(guò)控制各個(gè)環(huán)節(jié)要素，使錯(cuò)誤電話(huà)、缺電話(huà)等情況大大降低，對(duì)于一時(shí)無(wú)法聯(lián)系的患者，通過(guò)查找其單位、社區(qū)，或請(qǐng)當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶇f(xié)助等方式均予落實(shí)；對(duì)于不愿接聽(tīng)陌生電話(huà)的患者，采用短信加電話(huà)的方式告知，確保2020年7—12月所有病例中，沒(méi)有一例患者因上述原因造成病情的耽擱、治療的延誤，有力保障了患者的醫(yī)療安全。

3.3 PDCA管理在醫(yī)院管理中的意義

完善醫(yī)院管理對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量品質(zhì)有重要臨床價(jià)值，有學(xué)者研究指出，體系化、科學(xué)性、人性化醫(yī)院管理對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有重要實(shí)施價(jià)值[10]。本院通過(guò)PDCA管理法，堅(jiān)持以患者和服務(wù)對(duì)象至上的核心觀(guān)念，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高醫(yī)院管理水平，讓患者獲得優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的服務(wù)。同時(shí)根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[11]《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2019）》[12]明確提出建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，形成以臨床科室、醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量管理辦公室、院感科等）、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等）三級(jí)聯(lián)動(dòng)的管理模式，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)全員培訓(xùn)，應(yīng)用管理工具，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，做好各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，通過(guò)科室自查，職能部門(mén)督查的方式，同時(shí)運(yùn)用信息化手段，做好環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)量監(jiān)管，從而有力地確保醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量安全和終末質(zhì)量安全[13]。

3.4 病理報(bào)告及時(shí)性與保護(hù)性醫(yī)療

醫(yī)院將病理信息及時(shí)傳達(dá)給患者，但從保護(hù)性醫(yī)療的角度來(lái)說(shuō)，讓患者直接知曉本人的陽(yáng)性病理報(bào)告信息，是否合理？保護(hù)性醫(yī)療是指為防止脆弱患者因得知真實(shí)病情信息產(chǎn)生消極悲觀(guān)情緒影響治療效果而由其家屬代為行使知情同意權(quán)的醫(yī)療措施[14]。正如歐·亨利在《最后一片樹(shù)葉》中描述的，積極樂(lè)觀(guān)的正面情緒對(duì)于疾病的治療結(jié)果十分重要，因而在醫(yī)療實(shí)踐中有時(shí)適當(dāng)限制患者的知情同意權(quán)反而更有利于患者生命健康利益的維護(hù)。醫(yī)務(wù)人員在疾病診治過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)人文關(guān)懷并且符合醫(yī)學(xué)倫理原則，醫(yī)務(wù)人員向患者介紹病情應(yīng)根據(jù)其具體情況，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)或方式，以避免對(duì)患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良的影響[15]。因此如何更好地傳達(dá)此類(lèi)信息，是值得醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真思考的問(wèn)題，也是今后努力的方向。

綜上所述，對(duì)病理報(bào)告管理實(shí)施PDCA，不僅使整個(gè)過(guò)程和環(huán)節(jié)得到控制，優(yōu)化了整個(gè)流程，同時(shí)確保每例患者均能及時(shí)接收到病理報(bào)告，對(duì)防止延誤診治，減少醫(yī)療糾紛，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。隨著科技發(fā)展日新月異，信息、醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)，期待將來(lái)：患者來(lái)院就診，醫(yī)生給患者手術(shù)取材，病理科立即對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，病理報(bào)告立等可取，或者檢查當(dāng)天給出報(bào)告，醫(yī)生告知其下一步的處理方案；或者，病理報(bào)告出來(lái)后，病理科通知主管醫(yī)生，醫(yī)生用信息化工具主動(dòng)聯(lián)系患者或其家人，告知患者下一步的處理方案。如此一方面可減少患者的來(lái)往奔波、耗時(shí)費(fèi)力等情況，另一方面患者也可得到時(shí)準(zhǔn)確、及時(shí)的治療。