潘燕 劉思佳 張瑜 陳惠英

隨著人們對于健康的關(guān)注和重視，大型綜合性醫(yī)院的門診需求也逐漸增長，合理優(yōu)化原有的門診資源配置，提供優(yōu)質(zhì)的門診醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為國內(nèi)外醫(yī)院門診管理中重要的課題。門診是醫(yī)院開展診療活動的首要窗口，對于門診診療活動的管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，門診的服務(wù)質(zhì)量也是決定患者就醫(yī)體驗(yàn)的重要原因之一。由于大型綜合醫(yī)院的門診患者多，很容易造成患者等待就診時間延長、門診候診區(qū)域擁堵等，影響患者對于醫(yī)院診療服務(wù)和醫(yī)院環(huán)境的滿意度[1]，而部分科室的診室空置，造成了資源的浪費(fèi)。這些供應(yīng)和需求上的不平衡[2]嚴(yán)重影響醫(yī)院門診的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而門診工作質(zhì)量關(guān)系到患者對醫(yī)院的信任度和滿意度[3]。因此，在醫(yī)療資源相對有限的條件下，如何做好門診質(zhì)量的精細(xì)化管理，優(yōu)化就診流程，縮短患者就診等候時間，提高患者的滿意度，是醫(yī)院門診管理研究的重要內(nèi)容及工作重點(diǎn)?；谟?jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、改進(jìn)（action）的循環(huán)原理，能有效地解決問題，提高效率[4]。因此，本研究通過PDCA管理方法，對門診診室使用情況分析，提出優(yōu)化配置方案，以緩解現(xiàn)階段日益增長的門診診室需求與診室相對缺乏的矛盾[5]，最大限度地提高門診診室的使用率和減少患者的候診時長等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入福建省立醫(yī)院2021年1—3月以及2022年1—3月門診各個科室診室使用情況和使用率、醫(yī)生和護(hù)士平均加班時間、患者候診時間以及患者對醫(yī)院就診環(huán)境滿意度4個維度的數(shù)據(jù)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意并批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃（plan）和執(zhí)行（do）

1.2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查各個科室診室使用情況和使用率。根據(jù)2021年第一季度對門診內(nèi)、外科24個科室共56間診室的使用情況調(diào)查，工作日上下午可供出診次數(shù)共560次，已出診次數(shù)402次，總體使用率71.79%，其中使用率低于60%的診間數(shù)有18個，見表1。

1.2.1.2 原因分析及要因確定（圖1） （ 1）門診診室前期分配不均。醫(yī)院門診樓建于1996年，于2019年完成內(nèi)部裝修改造。雖然新門診樓按計(jì)劃將相關(guān)科室進(jìn)行整合，將相關(guān)檢查安排在同一區(qū)域或鄰近區(qū)域，以方便患者就醫(yī)。但是在診室分配上，依舊沿用先前各個科室擁有相對固定的診室方案。然而隨著各個科室副主任醫(yī)師人數(shù)的增加，不同科室綜合實(shí)力的變化，就醫(yī)人群的動態(tài)變化，導(dǎo)致了許多科室中擁有出診條件的醫(yī)師無診室出診，同時也導(dǎo)致了部分科室患者量增多，在沒有增加醫(yī)師出診的情況下，使得醫(yī)生和護(hù)士的加班時間增加，患者等候時間變長，等候區(qū)域擁堵等現(xiàn)象。而一些患者較少的科室的診室則出現(xiàn)空置的情況。

圖1 診室利用率低的原因分析魚骨圖

（2）門診醫(yī)師臨時停診。根據(jù)門診醫(yī)師停診時間長短，將醫(yī)師停診分為臨時單次停診和短期時段停診。臨時單次停診：醫(yī)生因開會、休假、手術(shù)、教學(xué)、外出會診、義診、指令性任務(wù)或出差等原因。短期時段停診：醫(yī)生因下鄉(xiāng)、進(jìn)修、掛職等原因停診3個月以上。在具體實(shí)施過程中，常常會出現(xiàn)部分醫(yī)師停診未按規(guī)定程序辦理、未提前48 h辦理、由于停診申請需經(jīng)由科室主任手寫簽字單造成停診延遲等問題，且醫(yī)生又未找同資質(zhì)醫(yī)生替診的情況，導(dǎo)致了診室空置。

（3）門診出診醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理。人員結(jié)構(gòu)：科室對出診醫(yī)師職稱進(jìn)行限制，部分科室診室配置有剩余，但不給具有門診出診資質(zhì)的主治醫(yī)師出診，造成了診室空閑；出診頻次及時段不均衡：部分醫(yī)師出診次數(shù)較多，導(dǎo)致科室內(nèi)其他醫(yī)生無空余診室出診；且多次出診時段均在上午，造成上午診室飽和，而下午仍有空閑。開放號源結(jié)構(gòu)：根據(jù)醫(yī)生看診速度門診開放號源數(shù)一般為30～50個，但部分醫(yī)生因預(yù)約少或有其他安排等原因?qū)⑻栐磾?shù)減少，坐診時間僅1～2 h，造成資源浪費(fèi)。

（4）季節(jié)性專病。部分?？萍膊〕尸F(xiàn)季節(jié)性易發(fā)、高發(fā)的時段特點(diǎn)，如兒科、呼吸科、耳鼻喉科、皮膚科等?？疲诩竟?jié)性高發(fā)時期科室未安排人員增加出診。在此時段專科預(yù)約激增，造成號源緊缺；醫(yī)生預(yù)約滿看診速度下降，患者等候時間增長；且就診人流量的增長導(dǎo)致候診區(qū)人群擁堵、聚集，進(jìn)而影響患者滿意度。

1.2.1.3 制訂計(jì)劃 （ 1）動態(tài)優(yōu)化門診科室分配。將專科特色明顯科室設(shè)置在相對獨(dú)立區(qū)域，其余科室按照內(nèi)科系統(tǒng)、心血管內(nèi)外科、神經(jīng)內(nèi)外科歸整于內(nèi)科片區(qū)，共27個診室，外科系統(tǒng)、中醫(yī)科、皮膚科、消化科歸整于外科片區(qū)，共29個診室。診室由原先的按科室名稱命名改為按序號統(tǒng)一命名，打破了原有的科室固定診室改為可機(jī)動分配診室。在診室分配上，按照各?？圃性\室使用情況，將相同?？瓢才旁谶B續(xù)且相對固定的診室。計(jì)算各個科室的機(jī)動診室分配情況，結(jié)合第一季度前門診科室就診人數(shù)、醫(yī)生和護(hù)士加班時間、患者平均候診時間指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，按照數(shù)據(jù)結(jié)果由高到低，配予機(jī)動診室的優(yōu)先安排使用權(quán)。并在內(nèi)、外片區(qū)設(shè)置1～2個應(yīng)急機(jī)動診室，用于應(yīng)對突發(fā)狀況的發(fā)生。針對季節(jié)性疾病易發(fā)、高發(fā)的時段特點(diǎn)，特別是季節(jié)性疾病多發(fā)、突發(fā)時間節(jié)點(diǎn)，及時有效啟動門診高峰時段應(yīng)急預(yù)案[6]。

（2）開發(fā)釘釘軟件門診出停診模塊。借助信息化手段，啟用釘釘平臺線上辦理門診出診及停替診申請，使得醫(yī)師停替診辦理和審批更加便利、規(guī)范，有利于停替診數(shù)據(jù)的追查，為進(jìn)一步合理動態(tài)調(diào)配診室提供依據(jù)。釘釘平臺停替診、出診辦理模塊使用三級審批程序：醫(yī)師本人提出申請-科室負(fù)責(zé)人審批-門診部審批辦理。

（3）根據(jù)醫(yī)師出診申請安排醫(yī)生出診時間。收集匯總各科室醫(yī)生出診申請，按照統(tǒng)計(jì)分析情況安排醫(yī)生出診。根據(jù)申請出診人員所在科室排班情況及科室已排班醫(yī)生號源使用情況與診室空余情況，綜合分析，優(yōu)先選擇所在科室無醫(yī)生排班的時段或已排班醫(yī)生號源使用率高的時段，確定醫(yī)生的出診時間。

1.2.2 檢查（check）和處理（action）

1.2.2.1 均衡上下午診間使用情況 各片區(qū)上午時段診室使用飽和，但上午時段出診意愿仍較高，且部分?？菩枭衔玳_具檢查單，查看回單。通過修訂門診出診醫(yī)師管理規(guī)定，對門診出診時段進(jìn)行規(guī)定，要求每周出2次門診的醫(yī)師需上午、下午各1次，將兩次門診時間都在上午的醫(yī)師調(diào)整門診時間至下午，以均衡上下午診間使用率。下一步建議通過調(diào)整門診下午時段主任醫(yī)師診察費(fèi)提成，鼓勵主任醫(yī)師調(diào)整出診時間至下午，以提高下午時段門診就診流量和診間利用率。

1.2.2.2 提高周末及節(jié)假日醫(yī)生出診比率 前文主要討論了工作日診位使用情況，目前，周末及節(jié)假日出診醫(yī)生較少，醫(yī)生出診意愿低，部分科室僅派一名主治或未安排人員周末及節(jié)假日出診，下一步建議調(diào)整周末及節(jié)假日醫(yī)生提成方式，以鼓勵醫(yī)生周末及節(jié)假日出診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 門診診室使用率計(jì)算方法

門診診室使用率=工作日上下午已使用次數(shù)/（診室數(shù)×10），注：診室使用以半天為統(tǒng)計(jì)單位，1個診室工作日上下午共10個班次。

1.3.2 醫(yī)生和護(hù)士平均加班時間計(jì)算方法

∑{上午超過12∶00/下午超過17∶30的分鐘數(shù)}/加班人次數(shù)。

1.3.3 患者候診時間計(jì)算方法

∑{患者進(jìn)入診室診療的時鐘時間-患者預(yù)約的時鐘時間}/預(yù)約診療人次數(shù)。

1.3.4 醫(yī)院就診環(huán)境滿意度計(jì)算方法

采用門診患者滿意度調(diào)查問卷，分為非常不滿意、不太滿意、比較滿意、非常滿意，百分化后的分?jǐn)?shù)=[（比較滿意人數(shù)+非常滿意人）/總?cè)藬?shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.0錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診工作日診室整改前后相關(guān)使用率對應(yīng)診間數(shù)對比情況

整改后診間使用率高于整改前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 門診工作日診室整改前后相關(guān)使用率對應(yīng)診間數(shù)對比情況

2.2 門診工作日整改前后醫(yī)生、護(hù)士平均加班時長及患者平均等候時間對比情況

整改后各科室醫(yī)生、護(hù)士人均加班時長少于整改前，整改后患者平均等候時間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 門診工作日整改前后醫(yī)生、護(hù)士平均加班時長及患者平均等候時間對比情況（h， ±s）

表2 門診工作日整改前后醫(yī)生、護(hù)士平均加班時長及患者平均等候時間對比情況（h， ±s）

科室 人均加班時長 t值 P值 患者平均等候時間 t值 P值整改前 整改后 整改前 整改后所有科室醫(yī)生 44.37±4.44 18.24±3.21 52.244 ＜0.05 19.87±3.64 6.78±2.94 30.646 ＜0.05所有科室護(hù)士 50.05±6.37 23.65±4.18 37.957 ＜0.05 - - - -

2.3 整改前后患者對就診環(huán)境滿意度對比情況

整改后滿意度高于整改前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 整改前后患者對就診環(huán)境滿意度對比情況（%）

3 討論

在以往的門診診室管理中，由于歷史原因的限制，導(dǎo)致不同科室的固定診室不同，而隨著各個科室綜合實(shí)力的發(fā)展，凸顯出了一些嚴(yán)重的問題。在一些實(shí)力較強(qiáng)或者診療時間較長的科室，由于診室數(shù)量少，導(dǎo)致了患者候診時間增長，導(dǎo)致了門診醫(yī)護(hù)的加班時間增長，患者的滿意度下降，門診候診區(qū)域擁堵等現(xiàn)象，同時這從另外一個方面增加了醫(yī)生和護(hù)士的職業(yè)倦怠感，也使得醫(yī)患關(guān)系緊張[7]。針對這些現(xiàn)象，本研究對于門診診室等相關(guān)情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)門診各個科室的診室使用不同，診室使用率最高的基本是外科、全科醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、肝膽外科、胸外科，最低的是中醫(yī)枓、神經(jīng)內(nèi)科、臨床營養(yǎng)、腫瘤內(nèi)科、心血管外科。

本研究根據(jù)不同科室對于診室的不同供需情況，打破原有科室固定門診診室的情況，將?？铺厣黠@科室設(shè)置在相對獨(dú)立區(qū)域，診室由原先的按科室名稱命名改為按序號統(tǒng)一命名，打破了原有的科室固定診室改為可機(jī)動分配診室。計(jì)算各個科室的機(jī)動診室分配情況，配予機(jī)動診室的優(yōu)先安排使用權(quán)，并在內(nèi)、外片區(qū)設(shè)置1～2個應(yīng)急機(jī)動診室，用于應(yīng)對突發(fā)狀況的發(fā)生。對于部分季節(jié)性疾病，醫(yī)生預(yù)約滿看診速度下降，患者等候時間增長，進(jìn)而影響患者的滿意度，為兼顧到季節(jié)性疾病、科室特殊疾病和突發(fā)事件等情況，設(shè)立應(yīng)急診室，以滿足門診突發(fā)情況時診室的需求。另外，本研究門診管理還根據(jù)醫(yī)院門診教學(xué)的要求，設(shè)立動態(tài)的教學(xué)診室，滿足各個科室的教學(xué)需求。另外為防止出現(xiàn)節(jié)假日醫(yī)生缺乏的情況，部分科室僅派一名主治或未安排人員周末及節(jié)假日出診，下一步建議調(diào)整周末及節(jié)假日醫(yī)生提成方式，以鼓勵醫(yī)生周末及節(jié)假日出診。

隨著醫(yī)療政策的改變，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注患者希望在醫(yī)院的等候時間的需求，加強(qiáng)排隊(duì)管理，減少患者時間成本，提高服務(wù)效率[8]。本研究顯示，通過診室調(diào)配，診室使用率提高，醫(yī)護(hù)人員加班時長減少，患者等候時間減少，患者對醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境的滿意度提高，說明通過預(yù)約情況動態(tài)調(diào)配診室的做法能夠減少門診人員聚集，實(shí)現(xiàn)減少疾病傳播風(fēng)險前提下為患者提供及時救治，可作為其他同類型醫(yī)院的有價值參考。

近年來，PDCA管理措施對于提升服務(wù)質(zhì)量有明顯的效果，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個環(huán)節(jié)，對門診中出現(xiàn)的問題不斷進(jìn)行總結(jié)與改正，對服務(wù)質(zhì)量有著明顯提升，大循環(huán)套著小循環(huán)，給予患者最好的醫(yī)療服務(wù)。其次，借助信息化手段，為醫(yī)生出停診提供便捷服務(wù)，優(yōu)化業(yè)務(wù)辦理流程，精簡辦事手續(xù)，實(shí)現(xiàn)“一趟不用跑”。信息化應(yīng)用在醫(yī)院的門診管理過程中能夠發(fā)揮更高的價值，使醫(yī)院的管理模式更加完善，管理的細(xì)節(jié)更加完美，促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展[9]。對醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)，能夠?yàn)獒t(yī)院工作人員提供更加便捷工作方式，提高護(hù)理工作人員的積極性，提升工作人員的操作能力，有效促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理[10]。

綜上所述，PDCA循環(huán)是呈階梯式上升的循環(huán)，本研究采用的PDCA循環(huán)管理模式可提高門診管理效率，將工作重點(diǎn)從“事后處理”轉(zhuǎn)移到“事前預(yù)防”，提高了門診管理水平[11-13]。持續(xù)將PDCA應(yīng)用于門診管理實(shí)踐，通過不斷循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)，可以使管理質(zhì)量實(shí)現(xiàn)螺旋式上升，以信息技術(shù)平臺為支撐，有效縮短了門診患者的等候時間，為門診管理提供有效參考價值[14]。本研究不足與改進(jìn)：在提高服務(wù)效率增加醫(yī)生出診的同時，加強(qiáng)門診醫(yī)師出診管理，即對醫(yī)生出診行為的規(guī)范，包括遲到、早退、停替診、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療工作質(zhì)量均納入科室績效考核，以便更好地服務(wù)患者，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。還需探索更為有效、可持續(xù)性發(fā)展的門診管理措施，通過精細(xì)化管理，不斷完善門診管理相關(guān)規(guī)定，規(guī)范門診醫(yī)師出診行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平[15]。