王素賢 許惠勇

醫(yī)院病案為記錄患者就診狀況的檔案，指醫(yī)護(hù)人員用影像、符號(hào)、文字、圖片等方式記錄患者診療狀況和疾病表現(xiàn)的檔案，而病案首頁則為記錄患者診療狀況和個(gè)人信息的重要單據(jù)[1]，此為總結(jié)整個(gè)病歷最為重要的信息，是否規(guī)范填寫病案首頁可直接反映醫(yī)院管理狀況。所以，醫(yī)生需完整、規(guī)范、真實(shí)、客觀地填寫病案首頁信息，確保醫(yī)療質(zhì)量和救治準(zhǔn)確性和及時(shí)性[2]。目前醫(yī)院使用頻率較高的疾病管理分類法即《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》[3]，此為確保醫(yī)院開展統(tǒng)計(jì)工作和管理的基礎(chǔ)，但受醫(yī)護(hù)人員操作錯(cuò)誤、系統(tǒng)建設(shè)不全面等多因素影響，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中往往會(huì)出現(xiàn)病案首頁編碼錯(cuò)誤的狀況，嚴(yán)重影響疾病分類和治療，直接影響醫(yī)療活動(dòng)的順利實(shí)施[4]。因此，重視醫(yī)院病案首頁的正確書寫，確保首頁編碼正確具有必要性和迫切性?，F(xiàn)本研究就2021年上半年廈門市第五醫(yī)院15 670份病案做出分析，探討醫(yī)院病案首頁中主要診斷編碼錯(cuò)誤的原因及其對(duì)策，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—6月廈門市第五醫(yī)院15 670份病案作為研究對(duì)象。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷記錄完整、仔細(xì)；（2）均為廈門市第五醫(yī)院就診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病案缺損頁碼等；（2）中途到院就診者；（3）轉(zhuǎn)院接受治療者。

1.2 方法

整理分析各病案，按照ICD-10分類編碼原則和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)指南（2021年版）》[4]中病案書寫規(guī)則，采用人工質(zhì)控和首頁質(zhì)控軟件系統(tǒng)分析各病案首頁書寫狀況和疾病診斷編碼選擇等，本研究中，若患者患≥1種疾病時(shí)，選擇住院時(shí)間最長、對(duì)身體危害最大、耗費(fèi)最多醫(yī)療資源的診斷作為主要診斷。整理錯(cuò)誤主要診斷編碼，并分析原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁中主要診斷編碼錯(cuò)誤類型分析

此次所分析15 670份病案中，共1 410份病案首頁中主要診斷編碼錯(cuò)誤（9.00%），其中包含選擇主要、次要診斷錯(cuò)誤29.01%、疑難診斷編碼錯(cuò)誤21.99%、合并癥未編碼20.00%、未按病理報(bào)告編碼12.98%、未引用合并編碼10.00%、其他6.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 病案首頁中主要診斷編碼錯(cuò)誤類型分析

2.2 病案首頁中主要診斷編碼錯(cuò)誤原因分析

分析病案首頁中主要診斷編碼錯(cuò)誤原因，主要為未依據(jù)ICD-10編碼原則（17.97%）、醫(yī)師書寫不規(guī)范（17.87%）、醫(yī)師書寫錯(cuò)誤（17.80%），見表2。

表2 病案首頁中主要診斷編碼錯(cuò)誤原因分析

2.3 病案首頁中主要診斷編碼錯(cuò)誤科室分布狀況分析

本次分析，病案首頁中主要診斷編碼錯(cuò)誤科室分布主要為腫瘤內(nèi)科（15.96%）、心血管內(nèi)科（13.97%）、婦科（11.99%）、骨科（10.00%）、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（8.99%），手足外科（7.02%），見表3。

表3 病案首頁中主要診斷編碼錯(cuò)誤科室分布狀況分析

3 討論

3.1 醫(yī)院病案首頁疾病診斷編碼錯(cuò)誤類型和原因分析

醫(yī)院各患者病案首頁包含患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。此為醫(yī)院進(jìn)行有效和準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療管理的主要原始信息，所以，加強(qiáng)完整化、規(guī)范化書寫病案首頁則非常重要[5]。因目前臨床缺乏醫(yī)療工作人員，且現(xiàn)有醫(yī)療工作者工作量非常大等，病案首頁書寫質(zhì)量和效率受到影響，此外因病案編碼人員缺乏臨床疾病知識(shí)，往往在書寫病案首頁過程中會(huì)出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤的狀況[6]，進(jìn)而影響醫(yī)院各項(xiàng)研究和疾病診斷的準(zhǔn)確性、及時(shí)性。

此次所分析15 670份病案中（2021年上半年各科室病案），共1 410份病案首頁主要診斷編碼錯(cuò)誤（9.00%），其中包含選擇主要診斷錯(cuò)誤29.01%、疑難診斷編碼錯(cuò)誤21.99%、合并癥未編碼20.00%、未按病理報(bào)告編碼12.98%、未引用合并編碼10.00%、其他6.03%，通過全面且細(xì)致的分析，病案首頁主要診斷錯(cuò)誤編碼后發(fā)現(xiàn)，造成病案首頁主要診斷編碼錯(cuò)誤的主要類型為其中包含選擇主要診斷錯(cuò)誤、疑難診斷編碼錯(cuò)誤、合并癥未編碼、未按病理報(bào)告編碼、未引用合并編碼和其他原因，本研究結(jié)果顯示，病案首頁疾病編碼錯(cuò)誤原因，主要為未依據(jù)ICD-10編碼原則（17.97%）、醫(yī)師書寫不規(guī)范（17.87%）、醫(yī)師書寫錯(cuò)誤（17.80%）。分析原因：（1）臨床醫(yī)師缺乏對(duì)疾病知識(shí)和疾病編碼的了解和掌握，因科室患者較多、科室工作任務(wù)繁忙等問題存在，醫(yī)院病案科平日接受有關(guān)病案首頁記錄和臨床疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)機(jī)會(huì)非常少，各醫(yī)師缺乏對(duì)疾病知識(shí)的掌握，填寫病案首頁疾病主要診斷編碼的意識(shí)較為薄弱[7]，導(dǎo)致描述疾病主要診斷編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤。（2）醫(yī)院病案科編碼人員存在技術(shù)參差不齊的狀況，個(gè)別編碼人員缺乏對(duì)疾病主要診斷編碼的判斷力，甚至在工作過程中高度依賴計(jì)算機(jī)中所提供的分類編碼[8-9]，造成出現(xiàn)遺漏編碼和錯(cuò)誤編碼的狀況。（3）各編碼人員缺乏工作責(zé)任心，甚至部分編碼人員缺乏臨床知識(shí)，不了解疾病解剖部位，缺乏了解疾病治療方式等，未對(duì)其狀況作出詳細(xì)分析，且未對(duì)所選擇和填寫的編碼作出核對(duì)，無法用編碼將患者疾病和實(shí)際治療狀況準(zhǔn)確表達(dá)出[10]。（4）醫(yī)院病案科編碼人員對(duì)自身工作缺乏自查意識(shí)。（5）缺乏信息系統(tǒng)的優(yōu)化。（6）醫(yī)院病案科各工作人員在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)未相對(duì)固定科別編碼，不熟悉?？凭幋a，尤其是低年資編碼人員往往負(fù)責(zé)較為簡單的病歷編碼，缺乏對(duì)疑難雜癥疾病的病歷首頁編碼工作經(jīng)驗(yàn)[11]。（7）醫(yī)院病案科編碼人員平日未合理分配編碼時(shí)間，直至月初需上報(bào)相應(yīng)資料和數(shù)據(jù)時(shí)，則出現(xiàn)扎堆編碼的狀況，甚至趕時(shí)間編碼，則會(huì)造成編碼質(zhì)量較低的狀況。（8）醫(yī)院對(duì)病案科編碼工作人員缺乏相關(guān)編碼考核獎(jiǎng)懲制度。（9）醫(yī)院病案科工作人員少，缺乏專業(yè)編碼人員，現(xiàn)有工作人員的工作量非常大，即使發(fā)現(xiàn)病案編碼存在問題，也無法及時(shí)或隨時(shí)與臨床相應(yīng)科室取得溝通，并做出改正。此外，本研究結(jié)果還顯示，病案首頁疾病編碼錯(cuò)誤的科室分布主要為腫瘤內(nèi)科（15.96%）、心血管內(nèi)科（13.97%）、婦科（11.99%）、骨科（10.00%）、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（8.99%）、手足外科（7.02%），根據(jù)筆者自身工作經(jīng)驗(yàn)分析，造成此狀況的原因可能為此類科室患者會(huì)合并多種疾病，導(dǎo)致編碼人員在選擇主要診斷和次要診斷上出現(xiàn)誤差，進(jìn)而出現(xiàn)病案首頁編碼錯(cuò)誤的狀況。就目前來看，此點(diǎn)也與編碼人員自身工作經(jīng)驗(yàn)和編碼工作能力有直接性關(guān)系，若想改善此點(diǎn)，也需加大各編碼人員的工作能力培訓(xùn)，此文的研究結(jié)果為臨床后期病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

3.2 醫(yī)院病案首頁主要診斷編碼錯(cuò)誤糾正主要策略

3.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)各醫(yī)師的病案書寫能力

醫(yī)院各科室每月需定期開展1次病案首頁書寫培訓(xùn)，就各科室所存在的問題，也可利用晨會(huì)時(shí)間，用圖片、PPT等方式，具體講解患者診斷信息、基本狀況、手術(shù)信息書寫方式[12]，普及注意事項(xiàng)、疾病分類知識(shí)要點(diǎn)、書寫要點(diǎn)等，讓各工作人員明確病案首頁疾病診斷編碼書寫錯(cuò)誤所帶來的影響，提升各工作人員的責(zé)任心和書寫病案首頁疾病診斷編碼的重視度，讓其可更為完整、規(guī)范地填寫病案首頁，進(jìn)而提升病案首頁疾病書寫規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

3.2.2 加強(qiáng)培訓(xùn)編碼人員專業(yè)知識(shí)

合理、系統(tǒng)地培訓(xùn)各編碼人員相關(guān)知識(shí)，如專業(yè)編碼知識(shí)，增強(qiáng)其自身工作能力，并讓其一定程度上掌握臨床專業(yè)知識(shí)，確保所選擇的主要診斷指標(biāo)正確[13]。每月實(shí)施1次病案編碼主題培訓(xùn)，讓病案科各編碼人員掌握疾病主要診斷、疾病名稱、疾病類型等，查閱其病程、病史等資料，重視與醫(yī)院各科室之間的交流溝通，準(zhǔn)確掌握患者病情和病因，并按照ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼[14-15]，確保編碼的朱期內(nèi)性，完成編碼后需及時(shí)核對(duì)并檢查，確保錯(cuò)誤可及時(shí)糾正，進(jìn)而降低主要診斷編碼和次要診斷編碼選擇錯(cuò)誤率。

3.2.3 醫(yī)院需為工作人員提供ICD-10規(guī)范學(xué)習(xí)系統(tǒng)

建立并完整ICD-10編碼學(xué)習(xí)系統(tǒng)，讓其可隨時(shí)學(xué)習(xí)、隨時(shí)查閱，為編碼人員工作提供便利，確保病案首頁編碼的準(zhǔn)確性。

3.2.4 對(duì)專項(xiàng)質(zhì)控做出進(jìn)一步加強(qiáng)處理

加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控病案首頁主要診斷編碼，要求各工作人員每月上報(bào)編碼任務(wù)前需自行核查一遍，再由科內(nèi)交叉檢查、質(zhì)控，醫(yī)院定期開辦有關(guān)病案書寫規(guī)范的質(zhì)控會(huì)議，及時(shí)分析所出現(xiàn)的問題，并針對(duì)性提出改正措施。

3.2.5 完善信息系統(tǒng)的提醒功能

與系統(tǒng)工程師進(jìn)行溝通，進(jìn)一步完善系統(tǒng)中編碼內(nèi)容，并設(shè)置提醒功能，針對(duì)存在性別區(qū)分的編碼和無法作為主要診斷的編碼均需設(shè)置提醒功能。

3.2.6 每日需規(guī)定編碼員及時(shí)完成任務(wù)

科室相應(yīng)負(fù)責(zé)人需定期檢查，如每周檢查。同時(shí)，可將各編碼員分配至各臨床科室溝通交流，每間隔3個(gè)月時(shí)輪換科室，此不僅可加大編碼人員對(duì)各科室編碼的熟悉度，也可進(jìn)一步控制編碼錯(cuò)誤率。

綜上，現(xiàn)醫(yī)院病案首頁所存在的缺陷仍然較多，而編碼人員掌握相關(guān)疾病知識(shí)不足和自身編碼技能為導(dǎo)致醫(yī)院病案首頁診斷編碼錯(cuò)誤的主要因素，因此，需進(jìn)一步加強(qiáng)各工作人員的工作技能，并督促其持續(xù)學(xué)習(xí)，提升各工作人員的積極性和責(zé)任心，達(dá)到提升醫(yī)院病案首頁診斷編碼正確性的目的。