彭 慧，龔桂姿

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease,COPD)是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是持續(xù)的氣流受限和慢性呼吸道癥狀[1]，同時(shí)也是慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的主要死因[2]。2011版COPD全球倡議首次將急性加重及合并癥寫入慢性阻塞性肺疾病的定義中，慢性阻塞性肺疾病的合并癥包括心血管系統(tǒng)疾病、感染、肺癌、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、代謝綜合征和糖尿病等[3],在這些合并癥中，最常見(jiàn)的是焦慮抑郁。COPD急性加重期的病人，通常情況比較嚴(yán)重，全身狀況差，甚至危及生命，這種機(jī)體的急性應(yīng)激反應(yīng)也有增加病人焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。在生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下病人的心理健康問(wèn)題日益受到重視[4]，本文通過(guò)文獻(xiàn)查閱，對(duì)COPD急性加重期合并焦慮抑郁進(jìn)行論述。

1 COPD急性加重期合并焦慮抑郁的現(xiàn)狀

COPD急性加重期是COPD病人病情最嚴(yán)重的階段，病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈, 急性期的頻繁發(fā)作不僅加速病人肺功能的下降[5]，還會(huì)造成病人缺氧加重、全身炎癥反應(yīng)、長(zhǎng)期臥床、勞動(dòng)力喪失等[6]，從而嚴(yán)重影響了病人心理健康，以焦慮和抑郁最多見(jiàn)[7]。Martínez-Gestoso等[8]通過(guò)對(duì)288例COPD急性加重期病人使用HADS量表進(jìn)行評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)67.7%的病人可能存在抑郁，68.2%的病人可能存在焦慮，60.4%的病人同時(shí)出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，81例COPD急性發(fā)作期住院病人中，34.57%有焦慮，38.27%有抑郁，25.93%的病人同時(shí)出現(xiàn)焦慮和抑郁[9]。與國(guó)外的調(diào)查結(jié)果相同，我國(guó)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，焦慮和/或抑郁病人急性發(fā)作的患病率高于未急性發(fā)作的病人[10]，這一結(jié)果與李秀麗[11]的研究也相同，COPD急性發(fā)作期中焦慮抑郁患病率較高。

國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員側(cè)重改善病人軀體癥狀及不適，忽略COPD急性發(fā)作期病人的心理問(wèn)題，醫(yī)生可能低估了病情加重對(duì)病人的心理影響，提示我們關(guān)注COPD急性加重期病人合并焦慮抑郁的問(wèn)題至關(guān)重要。

2 COPD急性發(fā)作期合并焦慮抑郁的評(píng)估工具

2.1 焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS) 焦慮自評(píng)量表由Zung[12]于1971年編制，抑郁自評(píng)量表由Zung[13]于1965年編制，此表在國(guó)內(nèi)外均得到廣泛運(yùn)用。量表各20個(gè)條目，每個(gè)題目評(píng)分為1～4分：1分表示沒(méi)有或很少時(shí)間有；2分表示小部分時(shí)間有；3分表示相當(dāng)多時(shí)間有；4分表示絕大部分或全部時(shí)間有。SAS含5道反向評(píng)分題，SDS含10道反向評(píng)分。得分越高提示焦慮抑郁越嚴(yán)重。SAS和SDS是一種典型的臨床自我評(píng)價(jià)量表，應(yīng)用于各類人群的焦慮抑郁癥狀的篩查，同時(shí)適用于具有焦慮、抑郁癥的成年人，并能直接反映出病人在1周內(nèi)的情緒變化，但量表項(xiàng)目數(shù)量多，針對(duì)性不強(qiáng)且不是COPD急性加重期病人的專用量表。

2.2 醫(yī)院焦慮量表(HAS)、醫(yī)院抑郁量表(HDS) 醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)由英國(guó)精神醫(yī)學(xué)家Zigmond等[14]編制的自評(píng)量表，主要用于為綜合醫(yī)院醫(yī)生篩查可疑存在焦慮或抑郁癥狀的病人。HADS評(píng)估簡(jiǎn)單、用時(shí)少，便于非精神專科醫(yī)生掌握的優(yōu)點(diǎn)，但它只能作為一種臨床焦慮的篩查手段，只能描述其焦慮程度的范圍，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行診斷。

2.3 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 由Hamilton于1959年編制，焦慮量表[15]有24個(gè)項(xiàng)目，抑郁量表[16]包括14個(gè)項(xiàng)目，同樣得分越高表示癥狀越嚴(yán)重?！禖CMD-3中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》把它作為一種重要的焦慮和抑郁診斷手段，并在臨床上作為判斷焦慮和抑郁程度的依據(jù)。在國(guó)內(nèi)廣泛用于測(cè)量焦慮抑郁的嚴(yán)重程度，其優(yōu)勢(shì)在于評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)清晰、易于掌握、準(zhǔn)確率較高；缺點(diǎn)是對(duì)評(píng)估人員的要求較高,不適合大規(guī)模的篩查。

針對(duì)焦慮抑郁的評(píng)估，目前國(guó)內(nèi)外已有很多種評(píng)價(jià)量表，其得分可以反映出病人的消極情緒，從而可以用來(lái)作為判斷病人是否存在焦慮抑郁的參考依據(jù)。目前臨床上較常用的為SAS、SDS、HADS、HAMA和HAMD，來(lái)用于焦慮抑郁的診斷及嚴(yán)重程度的劃分[17]，但目前臨床上缺乏針對(duì)COPD合并焦慮抑郁的病人專用評(píng)估量表。

3 COPD急性發(fā)作期合并焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素

3.1 吸煙 吸煙是COPD急性加重期最主要的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響病人疾病的進(jìn)展。一項(xiàng)研究證明，焦慮、抑郁等心理失調(diào)與吸煙有關(guān)，同時(shí)吸煙又與肺疾病密切相關(guān)[18]；不吸煙的COPD急性加重期病人，其焦慮抑郁發(fā)生率也低于吸煙的COPD急性加重期病人[19]。這進(jìn)一步表明，吸煙病人長(zhǎng)期吸入的尼古丁會(huì)刺激身體的炎癥反應(yīng)，使其產(chǎn)生節(jié)律和水平的改變，誘發(fā)神經(jīng)元和白質(zhì)的損害，進(jìn)而造成對(duì)大腦的認(rèn)知損害，進(jìn)而誘發(fā)焦慮和抑郁[20]。

3.2 藥物影響 COPD病人長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，而糖皮質(zhì)激素過(guò)量會(huì)損傷到其受體。COPD急性加重期糖皮質(zhì)激素持續(xù)刺激糖皮質(zhì)激素受體，使其受到損傷，HPA軸亢進(jìn)可使海馬神經(jīng)元受到損傷，造成認(rèn)知障礙引發(fā)情緒中樞紊亂，進(jìn)而誘發(fā)焦慮抑郁[21-22]。鄒梅香[23]的研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重期病人在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的情況下，焦慮抑郁癥狀得分顯著高于非糖皮質(zhì)激素組，證實(shí)了糖皮質(zhì)激素類藥物可能誘發(fā)或加重COPD急性加重期病人焦慮抑郁癥狀。

3.3 呼吸困難程度 一份國(guó)外網(wǎng)絡(luò)分析顯示，慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困難頻率和呼吸困難會(huì)導(dǎo)致軀體抑郁癥狀[24]。COPD病人多伴有呼吸困難，急性發(fā)作期呼吸困難程度更加嚴(yán)重，長(zhǎng)期的缺氧甚至呼吸衰竭，對(duì)病人的腦血管及腦細(xì)胞造成損傷，進(jìn)一步造成中樞神經(jīng)的損傷，這可能是導(dǎo)致病人精神和心理變化的一個(gè)重要的病理基礎(chǔ)[25]。另一項(xiàng)研究COPD病人抑郁相關(guān)因素指出，COPD病人抑郁程度與呼吸困難程度呈正相關(guān)[26]。

3.4 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 收入水平低也是COPD病人合并焦慮抑郁的重要因素，與高收入的病人相比，低收入病人焦慮抑郁的發(fā)生率更高[27]。據(jù)調(diào)查，29.0%的病人每年因COPD急性發(fā)作住院2次或更多，24.3%的病人經(jīng)常到急診室就診，這給病人及整個(gè)醫(yī)療體系帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[28]。慢性阻塞性肺疾病的醫(yī)療費(fèi)用高，病人及其家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[29]，而經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)又會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，從而加重病情[30]。

3.5 其他 COPD病人持續(xù)氣流受限，病情反復(fù)加重、肺功能進(jìn)行性下降、生活質(zhì)量降低、其他并發(fā)癥發(fā)生等多方面原因，使病人產(chǎn)生不良情緒,從而導(dǎo)致焦慮、抑郁的產(chǎn)生。與文化程度低的病人相比，受教育程度高的病人因其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度較深，過(guò)分擔(dān)憂自身的病情，也會(huì)引起焦慮抑郁的發(fā)生[31]。與非COPD病人相比，COPD急性加重期的病人生活質(zhì)量狀況更差，他們患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高[32]。一項(xiàng)采用DTI技術(shù)探索抑郁癥病人腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)完整性情況的研究結(jié)果也表明，與健康人相比，抑郁癥病人腦部局部白質(zhì)微結(jié)構(gòu)受損[33]。

4 COPD急性發(fā)作期焦慮抑郁的治療措施

COPD急性加重期合并焦慮抑郁應(yīng)倡導(dǎo)從多方面進(jìn)行治療，包括藥物治療、心理干預(yù)治療、肺康復(fù)。

4.1 藥物治療 目前臨床上常用的抗焦慮抑郁藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑等[34]。Moisieieva等[35]發(fā)現(xiàn)帕羅西汀能減輕病人的抑郁癥狀，安全性較高且沒(méi)有明顯的副作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。另外有研究證明，COPD急性加重期合并焦慮抑郁病人使用文拉法辛后，焦慮抑郁評(píng)分明顯降低，癥狀得到有效改善[36-37]。

4.2 心理干預(yù)治療 慢性阻塞性肺疾病病人長(zhǎng)期處于負(fù)性情緒狀態(tài)，心理療法是COPD急性加重期病人關(guān)鍵的治療措施。英國(guó)健康管理協(xié)會(huì)指南推薦采用認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)[38]，這是一種用于治療精神障礙的心理療法，通過(guò)溝通與情感管理，可以有效地改善病人的不良行為、情感狀況，消除悲觀、自卑等負(fù)面情緒，使其養(yǎng)成健康的生活行為方式。吳小玲[39]的研究中，對(duì)干預(yù)組的病人進(jìn)行心理療法，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，通過(guò)對(duì)比兩組病人焦慮抑郁評(píng)分，經(jīng)過(guò)心理療法的干預(yù)組病人焦慮抑郁評(píng)分明顯降低，證明了心理護(hù)理能改善COPD急性加重期病人焦慮抑郁等負(fù)性心理。但國(guó)內(nèi)臨床工作普遍較忙，在對(duì)病人的心理干預(yù)治療上略有不足，在今后的工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的心理干預(yù)治療。

4.3 肺康復(fù) 2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)將肺康復(fù)重新定義為：肺康復(fù)是呼吸治療師基于COPD病人不同的身體狀態(tài)制訂的適合病人本人的呼吸康復(fù)鍛煉，包括合理氧療、有效咳嗽、氣道廓清、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸操訓(xùn)練等方法，目的是改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的身體和心理狀況[40]。肺康復(fù)治療可顯著改善病人呼吸困難程度、提高活動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量、降低焦慮抑郁評(píng)分。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，肺康復(fù)能顯著改善病人的焦慮抑郁癥狀[41]。

5 小結(jié)

COPD急性加重期會(huì)加重病人咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀，這些癥狀對(duì)病人的心理健康有顯著影響[42]，而消極情緒的出現(xiàn)也會(huì)對(duì)其發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生一定的影響，如增加COPD急性發(fā)作的次數(shù)、住院率以及死亡率，因此早期進(jìn)行有效的診治是治療COPD急性加重期病人合并焦慮抑郁的關(guān)鍵[43]。另外，焦慮和抑郁也是COPD急性加重期病人反復(fù)入院的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重增加了病人的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療體系的負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)[44]。目前關(guān)于COPD急性加重期病人心理健康的報(bào)道較少，醫(yī)生及護(hù)士大多傾向于病人病情的治療與護(hù)理，焦慮抑郁情況更容易被臨床醫(yī)務(wù)人員所忽視，要求醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)COPD急性加重期病人負(fù)性心理的重視程度，病人的心理健康也不容忽視。