黎 靜 寧 寧 許宗嚴(yán) 關(guān) 楊 李祥子 李 超 薛浩澤 黃俊新 蔡于茂

1深圳市慢性病防治中心性病麻風(fēng)病防控科,廣東深圳,518020;2深圳市皮膚病防治研究所,廣東深圳,518020;3深圳市福田區(qū)慢性病防治院皮膚科,廣東深圳,518110;4深圳市慢性病防治中心皮膚科,廣東深圳,518020

麻風(fēng)是一種由麻風(fēng)桿菌引起的慢性傳染病,主要損害皮膚和周圍神經(jīng),如治療不及時(shí)、不規(guī)范,可造成四肢、眼等漸進(jìn)性、不可逆的畸殘。自WHO推薦使用并免費(fèi)提供聯(lián)合化療方案以來,全球麻風(fēng)患病率迅速下降,目前我國麻風(fēng)患病率和發(fā)病率都達(dá)到歷史上的低水平,深圳市早在1996年就實(shí)現(xiàn)了基本消滅麻風(fēng),并長期維持低流行狀態(tài)［1-3］。麻風(fēng)尚無有效的疫苗,早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療仍是當(dāng)前控制麻風(fēng)流行和預(yù)防畸殘發(fā)生、發(fā)展的基本原則［1］。本報(bào)道期望通過對1例界線類偏瘤型麻風(fēng)伴神經(jīng)炎和難治性Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)患者發(fā)現(xiàn)及診治經(jīng)過進(jìn)行分析,為麻風(fēng)早期發(fā)現(xiàn)和治療控制提供經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料患者,女,40歲,廣西省崇左市人?；颊咦栽V2016年3月無明顯誘因左小腿出現(xiàn)數(shù)個(gè)疼痛性紅斑,在外院骨科診斷為“血管炎”,用潑尼松治療后好轉(zhuǎn),約2個(gè)月后雙下肢又出現(xiàn)數(shù)十個(gè)類似疼痛性結(jié)節(jié),自覺肌肉疼痛,無發(fā)熱,外院皮膚科診斷為“結(jié)節(jié)性紅斑”,予潑尼松及其他輔助性藥物(具體不詳)治療后好轉(zhuǎn)。2016年7月患者曾回原籍皮防機(jī)構(gòu)就診,接診醫(yī)生懷疑麻風(fēng)開具麻風(fēng)組織液涂片檢查,因查抗酸桿菌結(jié)果為陰性,未診斷麻風(fēng)。之后病情反復(fù)發(fā)作,先后19次于外院就診,均按“結(jié)節(jié)性紅斑”給予潑尼松、復(fù)方甘草酸苷片、沙利度胺及抗組胺藥物治療,一般治療7天后皮損可消退。2017年起皮損逐漸擴(kuò)散到上肢和背部。2018年7月因“胸前和腹部出現(xiàn)不痛不癢的環(huán)狀紅斑、自覺左足底增厚感”于外院就診,病理檢查結(jié)果懷疑麻風(fēng),轉(zhuǎn)診至我院進(jìn)行專業(yè)排查?；颊咦杂咨钤谠?1999年2月開始定居深圳,否認(rèn)傳染病史和麻風(fēng)家族史,同住3人健康狀況良好。

皮膚科查體:面部、耳垂、軀干散在分布大小不等的丘疹、結(jié)節(jié)和邊緣欠清晰的淡紅斑及半環(huán)狀紅斑;四肢散在性分布大小不等、數(shù)量較多的紅色及暗紅色結(jié)節(jié)和色素斑,可觸及較多黃豆至花生米大小深在性結(jié)節(jié);雙足底暗紅斑,少量片狀脫屑,左足底干燥及角化過度(圖1)。無毛發(fā)脫落;右尺神經(jīng)粗大,無觸痛及壓痛。雙手掌、右足底觸覺正常,左足跟至第3、4、5足趾區(qū)域觸覺遲鈍;運(yùn)動功能檢查正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常;皮膚組織液涂片檢查抗酸桿菌:左眶上4+,左耳垂4+,下頜4+,左上肢皮損4+,左腹部皮損4+,左小腿皮損4+,細(xì)菌密度指數(shù)(BI)為4.0。組織病理示:(右上臂皮損)真皮內(nèi)見巢片狀分布的細(xì)胞,可見纖維分隔,細(xì)胞胞漿泡沫樣,含可疑黏液,細(xì)胞核形態(tài)溫和,散在少量淋巴細(xì)胞;(右肘部皮損)表皮鱗狀上皮細(xì)胞分化尚好,輕度角化過度,基底層色素沉積,真皮及皮下組織見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞浸潤,可見灶狀纖維素樣壞死、抗酸染色局灶見弱陽性的桿菌結(jié)構(gòu),考慮麻風(fēng)(圖2)。

診斷:界線類偏瘤形麻風(fēng)伴神經(jīng)炎。

治療:患者因HLA-B*13:01檢測陽性,無法接受氯苯吩嗪導(dǎo)致的色沉,主要采用MDT替代方案(利福平600 mg/月,莫西沙星400 mg每日1次)進(jìn)行治療?；颊叽_診時(shí)伴有神經(jīng)炎,同時(shí)給予潑尼松(早上30 mg,下午10 mg)治療。治療1個(gè)多月后,手臂出現(xiàn)疼痛的結(jié)節(jié)性紅斑,考慮發(fā)生II型麻風(fēng)反應(yīng),加用沙利度胺50 mg每日2次維持治療。持續(xù)治療5個(gè)月后,右側(cè)尺神經(jīng)、雙側(cè)腓總神經(jīng)仍粗大,但右側(cè)足底麻木癥狀消失,遂停用潑尼松。治療期間,疼痛的結(jié)節(jié)性紅斑每月發(fā)作1次,每次出現(xiàn)1～2個(gè)疼痛的結(jié)節(jié)性紅斑。治療滿4年后,鑒于沙利度胺累計(jì)用量超過50 g,為避免發(fā)生中毒性神經(jīng)炎,停用沙利度胺,改用雷公藤10 mg每日3次治療。20天后,雙腿出現(xiàn)數(shù)個(gè)疼痛的結(jié)節(jié)性紅斑,并觸及近20個(gè)黃豆至花生米大小皮下結(jié)節(jié),遂加用潑尼松10 mg/d×10天,因控制效果依然不佳,改為甲潑尼龍晨服16 mg、下午服8 mg,治療3天后改為每日晨服16 mg。本方案治療7天后,結(jié)節(jié)性紅斑逐漸消退,但停藥后很快復(fù)發(fā)。遂將方案調(diào)整為每當(dāng)有新疼痛性結(jié)節(jié)出現(xiàn)時(shí),甲潑尼龍第1天40 mg、第2天30 mg,后20 mg維持治療7天。必要時(shí)加服沙利度胺50 mg每日3次,皮疹消退即停藥。療效評估:治療4年后,細(xì)菌密度指數(shù)降至2.17,確診時(shí)皮疹也已基本消退。但四肢仍反復(fù)出現(xiàn)疼痛的結(jié)節(jié)性紅斑。患者停用沙利度胺后,疼痛的結(jié)節(jié)性紅斑發(fā)作頻繁,使用甲潑尼龍能控制,但減量后易復(fù)發(fā),仍需長時(shí)間維持治療。

討論該患者臨床皮損表現(xiàn)多形性,給麻風(fēng)的診斷造成混亂,四肢出現(xiàn)麻風(fēng)性結(jié)節(jié)性紅斑與皮膚血管炎皮損易混淆,曾被誤診為血管炎,還長期輾轉(zhuǎn)市內(nèi)多家醫(yī)院被誤診為結(jié)節(jié)性紅斑。結(jié)節(jié)性紅斑是界限類偏瘤型麻風(fēng)常見的臨床表現(xiàn)之一和誤診診斷［4-7］。麻風(fēng)的延誤診斷被認(rèn)為是麻風(fēng)患者畸殘發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素,麻風(fēng)的延誤診斷包括病人就診延誤和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷延誤［8］,該患者主要以醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷延誤為主。表明相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對麻風(fēng)的臨床表現(xiàn)和麻風(fēng)癥狀監(jiān)測“8條疑似癥狀與體征”的核心內(nèi)容缺乏認(rèn)識。研究顯示,重視提高患者、社區(qū)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對麻風(fēng)的認(rèn)識有助于及時(shí)轉(zhuǎn)診和早期發(fā)現(xiàn)［9］。此外,該患者在原籍進(jìn)行皮膚組織液涂片檢查抗酸桿菌陰性,這可能與取材部位選取以及檢查者的技術(shù)有關(guān)。本患者最終確診得益于皮膚組織病理檢查,建議對病期長、久治不愈的皮膚病患者及早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查［10］,尤其是皮膚組織病理檢查,以輔助診斷。

氨苯砜是治療麻風(fēng)感染的首選藥物,但大約有0.5%～3.6%接受過氨苯砜治療的患者會出現(xiàn)氨苯砜過敏綜合征,HLA-B*13:01基因已被國內(nèi)外研究證實(shí)與氨苯砜過敏綜合征發(fā)生密切相關(guān)［2,11,12］。氯苯吩嗪具有抗麻風(fēng)桿菌、抗炎及預(yù)防麻風(fēng)反應(yīng)的作用,但治療過程中會引起皮膚色沉,是阻礙患者使用WHO推薦的聯(lián)合化療方案的重要原因［13］。本例患者抗麻風(fēng)治療使用莫西沙星替代氨苯砜［14］、未同時(shí)使用氯苯吩嗪的聯(lián)合化療方案,經(jīng)過4年余的治療,原發(fā)皮損基本消退,細(xì)菌密度指數(shù)有所下降,說明替代治療方案有效。該患者在治療過程中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的II型麻風(fēng)反應(yīng),這可能與患者未使用氯苯吩嗪有關(guān)。目前認(rèn)為II型麻風(fēng)反應(yīng)(麻風(fēng)性結(jié)節(jié)性紅斑,ENL)為血管炎型或免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng),常見于瘤型麻風(fēng)和界線類偏瘤型麻風(fēng)患者,是疾病進(jìn)程中由于免疫狀態(tài)的改變而突然發(fā)生的病情加劇,可導(dǎo)致進(jìn)一步的神經(jīng)損傷和不可逆的畸殘［15,16］。一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述顯示發(fā)生麻風(fēng)反應(yīng)患者比沒發(fā)生麻風(fēng)反應(yīng)患者致殘的幾率高2.43倍,及時(shí)有效治療可以預(yù)防神經(jīng)病變和殘疾［17］。研究推薦沙利度胺聯(lián)合潑尼松作為治療重度II型麻風(fēng)反應(yīng)首選藥物［18］,該患者使用沙利度胺聯(lián)合潑尼松能夠緩解II型麻風(fēng)反應(yīng),但減藥停藥易復(fù)發(fā)。研究提示還需謹(jǐn)慎考慮沙利度胺使用過量的不良反應(yīng)［17］,該患者停用沙利度胺使用雷公藤聯(lián)合甲潑尼龍控制II型麻風(fēng)反應(yīng)效果同樣不理想。麻風(fēng)性結(jié)節(jié)性紅斑對麻風(fēng)患者的身心健康產(chǎn)生較大負(fù)面影響［19］,仍需積極探索可替代的II型麻風(fēng)反應(yīng)治療控制策略措施。