孫永明,張紹崎,仲浩舟，王祥宇

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院/南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院泌尿外科,江蘇 宿遷 223800)

基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)方法側(cè)重于學(xué)生通過現(xiàn)實(shí)世界的復(fù)雜問題進(jìn)行學(xué)習(xí)是主流的教學(xué)方法[1]。通過在小組學(xué)習(xí)環(huán)境中與其他學(xué)生一起解決實(shí)際問題，學(xué)生可以學(xué)習(xí)問題背后的知識，從而提高他們獨(dú)立解決問題的能力、自主學(xué)習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)能力[2]。臨床實(shí)習(xí)生們對泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的了解程度一般較低，在學(xué)習(xí)上面臨一定的困難[3]。缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)重建的障礙。因此，很難將理論知識與實(shí)際結(jié)構(gòu)相結(jié)合，學(xué)生難以理解、掌握。

CT可視化三維影像重建技術(shù)是對CT成像數(shù)據(jù)進(jìn)行快速閾值分割、區(qū)域增長或CAD設(shè)計(jì)等三維重建實(shí)質(zhì)器官數(shù)字模型的新興技術(shù)[4]。目前基于CT可視化三維影像重建技術(shù)在泌尿外科的臨床診斷、手術(shù)方法的制定和臨床教學(xué)中得到了深入的應(yīng)用[5-7]。然而，將CT可視化三維影像重建與PBL教學(xué)模式用于腎臟腫瘤臨床教學(xué)的研究仍然相對較少。自2021年5月，本院嘗試將CT可視化三維影像重建技術(shù)與PBL教學(xué)模式相結(jié)合，應(yīng)用于腎臟腫瘤的臨床教學(xué)改革中，并取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5月至2022年5月本院60名臨床本科實(shí)習(xí)生作為研究對象。其中，女36名，男24名。將學(xué)生隨機(jī)分為3D重建教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組30名。傳統(tǒng)教學(xué)組中男13名，女17名；平均年齡(20.6±1.2)歲；入院時(shí)外科理論考核平均成績(81.8±5.8)分。3D重建教學(xué)組中男11名，女19名；平均年齡(20.5±0.8)歲；入院時(shí)外科理論考核平均成績(80.1±6.7)分。2組實(shí)習(xí)生基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 傳統(tǒng)教學(xué)組與3D重建教學(xué)組一般資料比較

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 經(jīng)機(jī)構(gòu)評審委員會批準(zhǔn)并獲得書面同意后，本研究采用對照試驗(yàn)。2組學(xué)生在相同的教學(xué)環(huán)境(如相同的教師、相同的評估問題、相同的學(xué)習(xí)時(shí)間等)中授課。3D重建教學(xué)組采用CT可視化三維影像重建技術(shù)與PBL模型相結(jié)合的教學(xué)方法：教師應(yīng)用臨床實(shí)際腎腫瘤病例，根據(jù)學(xué)校教學(xué)大綱設(shè)計(jì)相關(guān)的臨床問題，教師向?qū)W生講授醫(yī)學(xué)理論知識，并使用CT可視化三維影像重建結(jié)合多媒體提出問題。該課程以小組團(tuán)隊(duì)合作的形式進(jìn)行。學(xué)生通過自學(xué)、數(shù)據(jù)回顧等學(xué)習(xí)方式，CT可視化三維影像重建，對問題進(jìn)行討論、分析和總結(jié)，完成教師提出的相關(guān)問題。小組制作PPT進(jìn)行課程匯報(bào)；小組代表通過使用CT可視化三維影像重建和多媒體來展示課程的結(jié)果。介紹的內(nèi)容包括腎臟腫瘤的定義、分類、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、病理生理學(xué)和其他相關(guān)知識。此外，學(xué)生們還對其臨床表現(xiàn)、治療手段、最新研究趨勢、圍手術(shù)期要點(diǎn)等方面進(jìn)行了探討。在案例討論過程中，教師負(fù)責(zé)針對問題中的重點(diǎn)和難點(diǎn)來指導(dǎo)學(xué)生。傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)手段結(jié)合PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)：教師以臨床實(shí)際腎腫瘤為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)相關(guān)問題，采用傳統(tǒng)的泌尿外科教學(xué)模式結(jié)合多媒體向?qū)W生講授醫(yī)學(xué)理論知識，隨后，教師根據(jù)實(shí)際情況提出一系列問題，并采用了與3D重建教學(xué)組相同的PBL教學(xué)方法。

1.2.2教學(xué)效果評價(jià) (1)課程結(jié)束后，教師根據(jù)教學(xué)大綱中的內(nèi)容，對所有教學(xué)對象進(jìn)行臨床理論和臨床實(shí)踐技能考核。臨床考核內(nèi)容包括腎腫瘤典型疾病的臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)典型病例的診斷及鑒別診斷、影像閱片、手術(shù)入路選擇及圍手術(shù)期處理等。(2)教學(xué)結(jié)束后，向?qū)W生分發(fā)“教學(xué)效果評價(jià)表”進(jìn)行問卷調(diào)查，評價(jià)表包括教學(xué)方式認(rèn)可度、疾病及外科解剖的掌握度、學(xué)習(xí)興趣提高程度等，每項(xiàng)滿分 10 分。

2 結(jié) 果

2.12組課程結(jié)束后理論考核成績比較 課程結(jié)束后，3D重建教學(xué)組的理論考核成績[(83.4±7.2)分]明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[(78.1±3.3)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2問卷調(diào)查結(jié)果 3D重建教學(xué)組在對教學(xué)方式認(rèn)可度、疾病及外科解剖的掌握度、學(xué)習(xí)興趣提高程度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 傳統(tǒng)教學(xué)組與3D重建教學(xué)組問卷調(diào)查結(jié)果比較分)

3 討 論

中國醫(yī)學(xué)院正面臨尸體資源的短缺，這是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生解剖學(xué)知識水平普遍較低的可能原因之一，也是獲得相關(guān)疾病知識的主要障礙[8]。傳統(tǒng)教學(xué)中教師一般采用語言或多媒體來描述臨床解剖結(jié)構(gòu)，而語言和2D圖片對理解解剖空間往往具有很大的局限性，學(xué)生被接受知識、缺乏直觀性及空間抽象思維能力，學(xué)生們往往不能在短時(shí)間內(nèi)完全理解和接受教師的授課內(nèi)容[9]。

隨著數(shù)字技術(shù)的快速發(fā)展，三維可視化系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)教育中顯示出越來越大的潛在價(jià)值。CT可視化三維影像重建已廣泛應(yīng)用于外科教學(xué)、患者教育和手術(shù)計(jì)劃中[10]。CT可視化三維影像重建的腎臟解剖結(jié)構(gòu)，可以更好地向臨床醫(yī)學(xué)生介紹腎臟腫瘤的病理生理學(xué)、分期、治療方法等知識要點(diǎn)。CT可視化三維影像重建可以讓學(xué)生從多個(gè)角度觀察腎臟腫瘤的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而增強(qiáng)他們對疾病的認(rèn)識，而不是機(jī)械地記憶。CT可視化三維影像重建彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)工具的不足和教學(xué)資源的缺乏。CT可視化三維影像重建在進(jìn)行臨床講解時(shí)可全方位、各角度展示腎臟解剖結(jié)構(gòu)，讓學(xué)生更直觀、形象地了解腎臟[3]。幫助學(xué)生在視覺上形成對腎臟腫瘤疾病解剖理論體系比較完整地理解，其避免了傳統(tǒng)教學(xué)的弊端。此外，CT可視化三維影像重建加強(qiáng)了對疾病解剖細(xì)節(jié)的理解，從而提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和信心。

PBL是以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，是由美國神經(jīng)病學(xué)Barrows教授提出并進(jìn)行推廣，目前已經(jīng)成為主流的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式[11]。PBL強(qiáng)調(diào)教學(xué)模式將學(xué)習(xí)內(nèi)容落實(shí)到問題場景中，通過與小組成員合作解決實(shí)際問題，將學(xué)生從被動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者。PBL教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、思考和解決典型臨床案例中問題的能力，增強(qiáng)他們的學(xué)習(xí)興趣[12]。

本研究通過采用CT可視化三維影像重建結(jié)合PBL教學(xué)模式，有計(jì)劃、有系統(tǒng)地傳授知識，并通過分析、評價(jià)、推理等技能，提升學(xué)生的反思和批判性思維能力，課程結(jié)束后學(xué)生的臨床考核評估結(jié)果顯示，3D重建教學(xué)組的考核成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。課程結(jié)束后的問卷調(diào)查中3D重建教學(xué)組的學(xué)生在對教學(xué)方式認(rèn)可度、疾病及外科解剖的掌握度、學(xué)習(xí)興趣提高程度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。三維重建更能直觀地反映出人體結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系，又能使空間解剖結(jié)構(gòu)更加清晰地反映出來，不僅增加了學(xué)生們的空間感和結(jié)構(gòu)感，還對解剖結(jié)構(gòu)有了清楚的認(rèn)識，教學(xué)質(zhì)量有了明顯的提升和優(yōu)化[13]。

本研究中問卷調(diào)查結(jié)果也表明，學(xué)生認(rèn)可3D重建結(jié)合PBL教學(xué)模式的教學(xué)方法。學(xué)生在認(rèn)知上有了多維立體的解剖概念，對疾病的解剖特征理解深刻且準(zhǔn)確。激發(fā)了學(xué)生的好奇心，增強(qiáng)了其自信心，使其更容易獲得成就感，加強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，最終提升了學(xué)生們的掌握程度，達(dá)到了滿意的教學(xué)效果。CT可視化三維影像重建結(jié)合PBL教學(xué)模式使得教師可以動態(tài)地了解學(xué)生的學(xué)習(xí)水平，從而相應(yīng)地整合教學(xué)資源。加強(qiáng)教師與學(xué)生之間的溝通和互動。充分調(diào)動學(xué)生們的積極求知欲，幫助培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考和解決問題的能力，引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)科學(xué)思維，舉一反三，使他們在今后的工作中以最佳決策對復(fù)雜的病情做出反應(yīng)。

綜上所述，CT可視化三維影像重建結(jié)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用于教學(xué)中，更接近疾病的實(shí)際場景。在腎臟腫瘤的臨床教學(xué)中取得了良好的效果。因此，CT可視化三維影像重建結(jié)合PBL教學(xué)模式適用于臨床教學(xué)。本研究的局限性在于，雖然這是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，但是本研究納入的樣本數(shù)有限。為獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果，需要進(jìn)一步進(jìn)行更大樣本量的研究。