楊文宏，李亞娜，劉厚穎，陳堆明，李三道，李美潔，曹玉君

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.黔南布依族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院，貴州 都勻 558000；3.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

“陰陽(yáng)不可見(jiàn)，寒熱見(jiàn)之，陰勝則寒，陽(yáng)勝則熱，陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”，肺寒者，有實(shí)寒、虛寒之分，虛寒多因久病喘咳，其病累及，實(shí)寒多因外邪侵襲、痰飲停聚而成。虛寒者可見(jiàn)咳嗽氣短，咯痰清晰，苔白脈弱等癥，實(shí)寒者可見(jiàn)咳嗽氣喘，喉間痰鳴，苔膩脈弦、滑等癥，臨床以虛實(shí)夾雜者為多見(jiàn)，故治療時(shí)多以標(biāo)本兼治。膽熱者，多指實(shí)熱，有膽經(jīng)熱證及膽腑熱證之分，膽經(jīng)熱證為少陽(yáng)在外之證，膽腑熱證為少陽(yáng)在內(nèi)之證，因少陽(yáng)涉及手少陽(yáng)三焦，故少陽(yáng)之疾多寒熱相兼，水熱同見(jiàn)。膽經(jīng)熱證多見(jiàn)于半表半里，多以柴胡類治之，膽腑熱證多見(jiàn)于春溫初發(fā)，熱在氣分，需苦寒清泄與透邪外出同用，治以黃芩湯加減。肺寒膽熱者，多寒熱錯(cuò)雜，或伴正虛，或標(biāo)實(shí)為主，故臨證時(shí)需寒熱同用，辨證施治。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》，多用于治療寒熱錯(cuò)雜的消化內(nèi)科疾病，當(dāng)代許多醫(yī)家將其拓展應(yīng)用于治療其他內(nèi)科及外科疾病，現(xiàn)本文提供肺寒膽熱驗(yàn)案1則進(jìn)行分析，為臨床拓展性使用柴胡桂枝干姜湯提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者，女，25歲，因“反復(fù)兩脅肋部疼痛1+年，復(fù)發(fā)伴咳嗽1+周”于2018年3月24日于黔南布依族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院就診；現(xiàn)病史：患者1+年前因頻繁進(jìn)食辛辣等刺激食物后感兩脅部及胃脘部疼痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查(具體不詳)后，診斷為“急性胃炎”，予以抗感染、補(bǔ)液、中藥內(nèi)服(大柴胡加石膏湯)等治療后癥狀緩解。后患者于月經(jīng)經(jīng)期進(jìn)食辛辣食物并受寒，兩脅肋部疼痛復(fù)發(fā)，伴月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量減少，痛經(jīng)，經(jīng)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)師診治后，予以內(nèi)服中藥(具體不詳)平肝和胃調(diào)經(jīng)，患者癥狀明顯緩解，但偶有脅肋部隱痛，自覺(jué)尚能忍受，故未再予以系統(tǒng)治療。1+周前患者因受涼后感上癥復(fù)發(fā)加重，伴咳嗽，咯白色稀痰，量多易咯，故前來(lái)就診。癥見(jiàn)：陣發(fā)性兩側(cè)脅肋部疼痛，咳嗽，咯白色稀痰，量多易咯，幻聽(tīng)，耳鳴，口渴心煩，月經(jīng)先期，量少，色紫紅，痛經(jīng)，夜間感往來(lái)寒熱、頭汗出，脅肋部疼痛及幻聽(tīng)在夜間明顯加重，小便稍黃，大便干，舌紅，苔黃膩，脈浮弦細(xì)數(shù)，按則無(wú)力。既往史：有2+年的“精神障礙”病史，現(xiàn)未服用藥物，現(xiàn)感幻聽(tīng)，夜間明顯加重，耳鳴，無(wú)暴力及抑郁傾向。查體：體溫36.7 ℃，血壓112/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，生命體征平穩(wěn)，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，呼吸音稍粗，雙肺可聞及少許濕啰音，未聞及干啰音，余無(wú)特殊。輔助檢查：隨機(jī)血糖6.8 mmol/L，心電圖檢查結(jié)果：1.竇性心律(平均心室率78次/分)；2.電軸不偏?？紤]患者為寒熱錯(cuò)雜，寒濕阻肺，膽熱內(nèi)郁之證，予以柴胡桂枝干姜湯加減治療，方藥如下：柴胡18 g，桂枝15 g，干姜15 g，黃芩15 g，牡蠣25 g，黨參15 g，天花粉20 g，法半夏12 g，炙甘草5 g。

服藥第1天患者感兩脅肋部疼痛稍緩解，咳嗽依舊，夜間感心悸，幻聽(tīng)依舊；患者堅(jiān)持繼續(xù)服藥，第2天夜間無(wú)心悸發(fā)生；服藥4付后夜間戰(zhàn)汗，后已無(wú)明顯往來(lái)寒熱，頭汗出癥狀則較前緩解，大便可；持續(xù)服藥6付后患者月經(jīng)來(lái)潮，提前3 d，月經(jīng)期間繼續(xù)服藥，感月經(jīng)灼熱，色鮮紅，痛經(jīng)緩解，月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)至4 d，量較前稍增多，同時(shí)咳嗽較前緩解，痰量明顯減少，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，按則無(wú)力；囑患者原方不變，繼續(xù)服藥6付，患者服藥后感已無(wú)明顯咳嗽咯痰，無(wú)頭汗出，兩脅肋部疼痛較前進(jìn)一步緩解，但夜間01:00-03:00兩脅肋部疼痛，幻聽(tīng)較前緩解，睡覺(jué)安穩(wěn)，睡眠質(zhì)量提升，舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)；去法半夏，并囑患者夜間23:00-24:00加服1次，20付藥后，患者月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)明顯灼熱感，色鮮紅，經(jīng)期4 d，經(jīng)量明顯增多，兩脅肋部疼痛明顯緩解，幻聽(tīng)同前，舌紅，苔薄白，脈細(xì)；囑患者繼續(xù)服藥10付，鞏固療效，后患者未繼續(xù)就診，電話隨訪，患者自述按原方自行于藥店抓藥煎服1個(gè)月，月經(jīng)已經(jīng)正常，無(wú)脅肋部疼痛，幻聽(tīng)較前變化不大，囑患者于專科醫(yī)院行進(jìn)一步診治。

2 討 論

2.1病案分析之確定病機(jī) 《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！薄鹅`樞·繆刺論篇》：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛不得息，咳而汗出”?；颊邇擅{肋部疼痛，為肝膽經(jīng)脈走行之處，有受涼病史，往來(lái)寒熱，半表半里，故屬少陽(yáng)。但頭汗出者，解釋有三[1]：一是表邪未解，陽(yáng)氣不降，不得靜汗；二是膽火上沖，熱邪上犯；三是汗下傷陽(yáng)，陽(yáng)虛于上[1]。肺者，陽(yáng)中之太陰，又為嬌臟，故《靈樞·邪氣臟腑病形篇》有云：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！薄端氖バ脑础酚衷疲骸翱茸C緣土濕胃逆，肺金不降，氣滯痰生，……，稍感風(fēng)寒，閉其皮毛，肺氣愈郁，咳嗽必作?！苯Y(jié)合本病史，患者病情反復(fù)發(fā)作，加之受涼，病情復(fù)發(fā)加重，現(xiàn)咳嗽，咯白色稀痰，量多易咯，往來(lái)寒熱，但頭汗出，兩脅肋部疼痛，口渴心煩，多為表邪未解，寒濕阻肺，膽熱內(nèi)郁不得宣泄；又據(jù)《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》144條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！被颊哂诮?jīng)期受涼至月經(jīng)不調(diào)，結(jié)合患者癥狀，不可單用發(fā)汗及攻下進(jìn)行治療，和解最佳，故適用柴胡類。精神分裂癥是以思維、感覺(jué)、認(rèn)知和情感異常為特點(diǎn)的重性精神障礙[2]?；寐?tīng)是精神分裂癥最常見(jiàn)癥狀之一，可見(jiàn)于50%～70%的精神分裂癥患者[2]。幻聽(tīng)起源的發(fā)生機(jī)制尚不明確[3]，屬中醫(yī)神志病學(xué)癲、狂病范疇[4]。在柴胡類方中，多采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神分裂癥[5-8]，該患者雖有幻聽(tīng)，但現(xiàn)階段病機(jī)不屬柴胡加龍骨牡蠣湯證，故結(jié)合病機(jī)，選用柴胡桂枝干姜湯加減進(jìn)行治療。

方中以柴胡、黃芩、桂枝、干姜為君藥。柴胡性辛苦微寒，歸肝膽胃經(jīng)，可辛涼解表，疏肝解郁；黃芩性苦寒，歸肺膽脾大腸小腸經(jīng)，可清熱燥濕，瀉火解毒；桂枝性辛甘溫，歸心肺膀胱經(jīng)，可發(fā)汗解表，助陽(yáng)化氣；干姜性辛熱，歸脾胃腎心肺經(jīng)，可溫肺化飲。柴胡與黃芩相配可清疏膽經(jīng)郁熱，柴胡與桂枝相配，辛以發(fā)散解表，桂枝與干姜相配，溫以溫肺化飲，四藥合用以解半表半里之邪。法半夏、天花粉、牡蠣、黨參為臣藥，法半夏性辛溫，歸脾胃肺經(jīng)，可燥濕化痰；天花粉性甘微苦微寒，歸肺胃經(jīng)，可清熱生津止渴；牡蠣性咸微寒，歸肝膽腎經(jīng)，可潛陽(yáng)補(bǔ)陰，軟堅(jiān)散結(jié)，制酸止痛；黨參性甘平，可補(bǔ)脾益肺。牡蠣、天花粉輔助柴胡、黃芩以清潛膽經(jīng)郁熱，法半夏、黨參輔助桂枝、干姜以益氣溫肺化痰。炙甘草為佐使。諸藥配伍，共湊解表溫肺化痰，清除膽經(jīng)郁熱之功。

2.2病案分析之病情變化 患者服藥第1夜有心悸發(fā)生，據(jù)病史，患者病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，脈重按無(wú)力，加之肺太陰臟腑寒濕阻滯，故心陽(yáng)振奮，正邪交爭(zhēng)，見(jiàn)心悸，結(jié)合患者后出現(xiàn)戰(zhàn)汗，因此此處心悸多為正氣不足，正邪交爭(zhēng)引起。據(jù)《傷寒論》94條所言，患者誤治，太陽(yáng)病不解，脈見(jiàn)浮弱，可發(fā)汗而解，但誤治后，津液被傷，故發(fā)汗則是振栗汗出。《醫(yī)經(jīng)原旨·卷四疾病第九》中也有表明，戰(zhàn)汗者，其人本虛；《瘟疫論·上卷/原病篇》則提出半表半里之邪，當(dāng)先俟其伏邪漸退，表氣潛行于內(nèi)，戰(zhàn)汗而解[9]；戰(zhàn)汗多見(jiàn)于正邪交爭(zhēng)轉(zhuǎn)機(jī)之象，戰(zhàn)汗后脈靜身涼是順象，戰(zhàn)汗后脈逆身熱是逆象?，F(xiàn)患者已服藥4付，戰(zhàn)汗，后已無(wú)明顯往來(lái)寒熱，頭汗出癥狀則較前緩解，說(shuō)明正氣勝，邪氣退，津液來(lái)復(fù)，表邪解，病情好轉(zhuǎn)。

又據(jù)《傷寒論》144條所言經(jīng)期受涼，熱入血室，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，寒熱往來(lái)；4付藥后患者表邪已解，但膽熱尚在，血室之熱未去，故患者服藥6付后感月經(jīng)灼熱，經(jīng)期提前；囑患者原方不變，繼續(xù)服藥6付后，兩脅肋部疼痛雖有緩解，但患者夜間01：00—03:00時(shí)兩脅肋部疼痛，據(jù)子午流注理論，將各經(jīng)分配十二時(shí)順次流注，即子時(shí)注膽，丑時(shí)注肝……亥時(shí)注三焦，據(jù)子午流注學(xué)者解釋，子時(shí)注膽經(jīng)之原因，一是干支相合[10]；一是子時(shí)一陽(yáng)生，而膽經(jīng)亦少陽(yáng)也，正合天地之陰陽(yáng)[10]。因此，患者在繼續(xù)服藥6付后夜間01：00—03:00時(shí)兩脅肋部疼痛，乃是膽經(jīng)郁熱未得全解，結(jié)合患者反復(fù)發(fā)作病史，可見(jiàn)新患表邪易解，舊有膽經(jīng)郁熱難治；雖是難治，并非不能治，辨證施治，規(guī)律服藥，膽熱也可解。

針對(duì)患者幻聽(tīng)及睡眠方面，有實(shí)驗(yàn)研究通過(guò)對(duì)60例因肝氣虛弱而導(dǎo)致的驚恐障礙的患者進(jìn)行臨床療效對(duì)照觀察，認(rèn)為帕羅西汀對(duì)改善焦慮、抑郁、善驚易恐方面療效更加顯著，而在改善失眠、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肢體困重、食少納呆方面，柴胡桂枝干姜湯的療效則更加顯著[11]。故患者服用柴胡桂枝干姜湯后睡眠質(zhì)量得到提升，幻聽(tīng)得到些許改善，但確未見(jiàn)顯效。中醫(yī)見(jiàn)癲狂癇者，多有風(fēng)痰阻滯腦絡(luò)，怪病多痰，無(wú)形之痰最是難治，故至于使用柴胡桂枝干姜湯治愈幻聽(tīng)還有待研究。

2.3病案分析之少許爭(zhēng)議點(diǎn)注解 患者往來(lái)寒熱發(fā)生在夜間，據(jù)柴胡桂枝干姜湯條文，未明顯區(qū)分白日與夜間，故見(jiàn)往來(lái)寒熱，適用小柴胡湯者，不論白日及夜間皆可適用，不必拘泥白日與夜間陰陽(yáng)行經(jīng)的不同。

胡希恕老師認(rèn)為，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》148條“頭汗出，微惡寒，……，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，……?！笔菫榻忉尩?47條的“微結(jié)”而設(shè)[12]。該患者有大便硬，是有表有里之證。薛生白曾言：“中氣實(shí)病在陽(yáng)明，虛則在太陰?！比欢?，劉渡舟老師認(rèn)為六經(jīng)皆有陰陽(yáng)，半表半里之位的少陽(yáng)也不例外，柴胡桂枝干姜湯應(yīng)用于少陽(yáng)兼里虛寒證[12]。臨證時(shí)需抓住脅痛、口渴、便溏三大主癥[12]?，F(xiàn)患者大便干，無(wú)明顯陽(yáng)明腑實(shí)證候，亦無(wú)明顯脾虛現(xiàn)象，但患者脈按則無(wú)力，故除了結(jié)合幾位醫(yī)家所述，臨床尚需脈癥結(jié)合，明確柴胡桂枝干姜湯證者，便溏或大便微結(jié)均可用之。

2.4病案分析小結(jié) 柴胡桂枝干姜湯多用于寒熱錯(cuò)雜性疾病的治療，根據(jù)本案分析，結(jié)合患者反復(fù)發(fā)作病史，考慮患者疾病反復(fù)發(fā)作主要原因?yàn)橐缽男圆患?，因此患者停止治療后病情反?fù)可能性很大，本病案涉及精神方面疾病，相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)較少，暫予辨證施治，故療效較差，尚需進(jìn)一步學(xué)習(xí)，故本病例柴胡桂枝干姜湯加減的治療療效為有效，并非痊愈。因此本篇病例作為一則經(jīng)驗(yàn)性治療醫(yī)案，暫供各位醫(yī)家參考。除此以外，本文于文章結(jié)尾處附上當(dāng)代柴胡桂枝干姜湯部分臨床應(yīng)用，希望能對(duì)各位醫(yī)家的臨床治療提供少許幫助。

2.5當(dāng)代柴胡桂枝干姜湯部分臨床應(yīng)用 肺系疾?。?邪踞少陽(yáng)、飲熱互結(jié))滲出性胸膜炎、胸膜炎胸水吸收后右側(cè)膈肌粘連[13]，浸潤(rùn)型肺結(jié)核(癆熱夾飲、樞機(jī)不利)[13]，右上肺腺癌引起的發(fā)熱(毒犯少陽(yáng)，水飲內(nèi)停)[14]，直腸癌肝肺轉(zhuǎn)移引發(fā)的低熱(少陽(yáng)郁熱、中焦虛寒)[15]，慢性腎功能不全尿毒癥期合并肺部感染引起的發(fā)熱(半表半里、膽熱脾虛)[16]等。

消化系疾病：(寒熱錯(cuò)雜，脾寒膽熱)慢性肝炎之腹脹[17]、膽汁反流性胃炎之吐酸[17]、慢性膽囊炎[18]、膽囊切除術(shù)后腸功能紊亂[19]、慢性結(jié)腸炎之泄瀉(上熱下寒)[17]、(寒熱錯(cuò)雜、肝郁脾虛)功能性消化不良[20-21]、腹瀉型腸易激綜合征(肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜)[22]、潰瘍性結(jié)腸炎(少陽(yáng)太陰寒熱痢)[23]、肝硬化腹水(少陰少陽(yáng)合病，或少陽(yáng)病有陰證機(jī)轉(zhuǎn))[24]等。

其他疾?。焊咧Y(肥胖患者，痰濁血瘀)[25]，原發(fā)性高血壓(寒熱錯(cuò)雜)[26]，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(膽熱脾虛)[27]，驚恐障礙(肝氣虛型)[11]，(肝郁脾虛)慢性疲勞綜合征[28]、乳癖[29]，(肝火內(nèi)蘊(yùn)，太陰脾寒)頭部脂溢性濕疹、甲溝炎，膽熱脾寒型痤瘡、過(guò)敏性皮炎、粉刺、癮疹、酒糟鼻、復(fù)發(fā)性多形紅斑[1]等。