冀家中 馬童*

膝關節(jié)單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是治療單間室膝關節(jié)疾病的有效方法。其手術切口小、骨量損失少，術后并發(fā)癥少、活動度好、恢復快[1]，與全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）有相似的生存率[2]。隨著UKA的日益流行，UKA的并發(fā)癥受到廣泛關注，如感染、對側(cè)進展性關節(jié)炎、韌帶不穩(wěn)定、假體周圍骨折、假體移位和假體松動等[3]。UKA 術后脛骨平臺骨折的發(fā)生率較低，多無明顯暴力外傷史，多數(shù)學者認為是由于負荷過載或者脛骨支撐力下降導致的，為應力性骨折。導致脛骨平臺應力性骨折的原因有多種，治療棘手，臨床易漏診，未及時有效治療將嚴重影響UKA手術療效和假體生存率。本文對UKA的術后脛骨平臺骨折的原因與診治進展進行綜述。

1 UKA術后脛骨平臺骨折的流行病學

脛骨平臺應力性骨折是單髁置換術后較少見的并發(fā)癥，多數(shù)文獻報道脛骨平臺骨折的發(fā)生率不到1%[4-5]。由于納入研究樣本量的不同，報道的脛骨假體骨折發(fā)生率也會有差異。2016年，Kim等[6]對UKA 術后1 331 例（1 576 膝）患者平均隨訪7年10個月，6膝（0.38%）發(fā)生脛骨平臺骨折。2019年，Brown等[7]同樣回顧性研究了其中心UKA術后的2 464 例患者，16 例（0.6%）發(fā)生骨折。Mohammad等[8]回顧性研究了2005－2016 年新西蘭國家聯(lián)合注冊中心牛津單髁14 814例，研究表明，脛骨平臺骨折的發(fā)生率為0.176%（26 例），其中生物型UKA 脛骨假體骨折率為0.26%（19例），而骨水泥型UKA骨折發(fā)生率為0.09%（7例），兩者差異明顯。另外，活動墊片UKA和固定墊片UKA骨折發(fā)生率并無差異。

2 UKA術后脛骨平臺骨折的危險因素

導致脛骨平臺骨折的原因并不明確，有研究表明，導致UKA術后的脛骨平臺骨折為應力性骨折，原因是負荷過載或者脛骨支撐力下降[9]。現(xiàn)將危險因素分為以下三個方面進行討論。

2.1 手術技術因素

多數(shù)學者認為，手術技術因素是最主要也是最應避免的因素[10]。其中暴力操作是最應該避免的因素，由于龍骨準備不充分，或者脛骨側(cè)處理時采用重錘暴力操作，導致脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折。2003 年Sloper 等[11]報道了1 例在UKA術中發(fā)生脛骨平臺骨折的病例，主要原因是在準備龍骨槽時損傷后側(cè)皮質(zhì)，在脛骨假體撞擊過程中發(fā)生骨折，骨折從脛骨后側(cè)皮質(zhì)裂口處開始延伸。

脛骨處理時，縱切鋸切過深致后側(cè)皮質(zhì)破壞是另一重要因素。Small 等[12]通過有限元研究UKA 術后脛骨平臺應力分布，結(jié)果表明UKA術后應力集中于脛骨假體外側(cè)壁的前后方和脛骨縮窄處骨皮質(zhì)，特別是后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，應力更為集中。2007 年Rudol 等[13]就報道了1 例由于縱切鋸切過深導致脛骨平臺骨折的病例。Clarius 等[14]將6 例植入脛骨骨水泥假體的尸體標本隨機分為兩組，其中一組進行標準脛骨假體植入，另一組準備脛骨平臺時行延長縱切鋸切10°。結(jié)果顯示，縱切鋸切延長10°的脛骨平臺的骨折載荷降低了約30%。作者認為，外科醫(yī)生應該意識到延長縱切鋸切的危險性，因為這會導致脛骨平臺的支撐能力降低，增加脛骨平臺骨折的風險。

脛骨截骨過深同樣也會影響脛骨平臺的支撐力。過度截骨會明顯減少脛骨平臺的支撐骨量。有生物力學研究表明，脛骨平臺下截骨2 ～ 6 mm 時，脛骨平臺的最大載荷差異不大，大于6 mm 時，最大載荷明顯下降，導致脛骨平臺骨折的閾值降低[15]。

下肢力線的恢復、假體適當位置等是UKA成功的關鍵因素。正常脛骨角是外翻5° ～ 8°，TKA 的理想力線為外翻7°。對于術前嚴重膝內(nèi)翻的患者來說，多數(shù)學者更傾向于術后略偏內(nèi)翻的下肢力線，避免內(nèi)側(cè)的過度填充更易得到好的臨床效果，也減輕了對側(cè)間室的磨損，最大程度地避免了進展性關節(jié)炎的發(fā)生[16]。Kutzner等[17]研究表明，內(nèi)翻角度越大，內(nèi)收力矩越大，更多載荷通過內(nèi)側(cè)間室傳導，假體下骨質(zhì)應力增加，易出現(xiàn)應力性骨折。

合適的脛骨假體會達到較好的的骨覆蓋，從而實現(xiàn)理想的脛骨平臺應力分布。如果假體過小，發(fā)生脛骨平臺骨折的概率也會增加。Hiranaka 等[18]回顧性研究了176 例（212 膝）行生物型UKA 的患者，其中使用標準脛骨假體患者的骨折率為4.5%（8/176），而非常小的脛骨假體（A或AA）的骨折率為25%（9/36）。因為不同型號脛骨假體的龍骨大小相同，作者認為可能是較小的脛骨假體在植入時，損傷了脛骨后皮質(zhì)，脛骨平臺的支撐力降低，導致骨折發(fā)生。因此，當選用小號的脛骨假體時，推薦使用骨水泥型UKA，可以有效降低脛骨平臺骨折的發(fā)生率。

另外，脛骨假體冠狀面排列對于脛骨平臺的應力分布有重要影響。脛骨假體位于中立位或者輕度內(nèi)翻時，脛骨平臺的載荷明顯降低[19-20]。Inoue等[21]建立了脛骨假體內(nèi)翻和外翻有限元模型，研究UKA術后不同內(nèi)、外翻角度脛骨假體對脛骨平臺的影響。發(fā)現(xiàn)隨著假體位置內(nèi)翻到外翻，脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)所受的應力逐漸增加。脛骨假體置于外翻6°時，應力峰值達到最大，認為當脛骨假體位于較大的外翻角度時可能會增加脛骨平臺骨折的風險。Innocenti 等[19]對脛骨假體冠狀面排列進行了研究，冠狀面角度從內(nèi)翻6°到外翻6°，結(jié)果表明當脛骨假體位于中立位或者內(nèi)翻3°時，脛骨平臺的應力分布低于外翻角度和其他位置，認為UKA脛骨平臺假體冠狀面最佳位置為中立位或者內(nèi)翻3°。Kang等[20]同樣認為UKA脛骨假體冠狀面的最佳位置為中立位。

2.2 患者因素

骨質(zhì)疏松通常被認為是UKA術后脛骨平臺骨折的危險因素，有研究表明骨質(zhì)疏松（T-score≤-2.5）會導致患者骨量減少約12%，進而導致脛骨支撐力下降[22]。假體周圍的骨量減少是關節(jié)置換術后的常見問題，一般在術后3 個月左右會發(fā)生暫時性的骨質(zhì)疏松，這也是導致術后早期發(fā)生脛骨平臺骨折的重要原因[23]。肥胖在膝關節(jié)炎的發(fā)生中起著重要的作用，同時肥胖也可能導致UKA 術后脛骨平臺骨折，特別當體重指數(shù)（body mass index, BMI）超過27 kg/m2時，膝關節(jié)炎的發(fā)病率明顯增加。隨著體重指數(shù)（BMI）的增加，下肢力線內(nèi)翻角度越大，內(nèi)側(cè)間室的負荷越大，導致脛骨平臺負荷過載[17]。另外，年齡、合并其他基礎疾?。ㄌ悄虿?、心血管疾病、類風濕性關節(jié)炎等）也是導致脛骨平臺骨折的危險因素。

脛骨偏小和內(nèi)側(cè)髁突出可能導致脛骨平臺骨折的發(fā)生幾率更高。部分文獻報道脛骨平臺骨折在亞洲人群中的發(fā)病率為3.8% ～ 8.0%[18,23-24]。Hiranaka 等[18]回顧性研究了在日本生物型牛津單髁術后患者174 例（212 膝），骨折的發(fā)生率約為8%（17/212），其中41 膝（19%）有脛骨內(nèi)側(cè)髁突出，其脛骨內(nèi)側(cè)髁突出的骨折率為29%（12/41），無內(nèi)側(cè)髁突出的膝蓋骨折率為2.9%（5/171）。

2.3 假體、器械因素

固定襯墊假體和活動襯墊假體在骨折發(fā)生率上無明顯不同，生物型假體與骨水泥型有相似的假體固定性及臨床療效[25]，然而在脛骨平臺骨折發(fā)生率方面，生物型假體比骨水泥型的風險更高，分別是0.26%和0.09%[8]。有研究表明，生物型假體依靠壓配進行初始固定，使脛骨平臺所受的應力增加，更易發(fā)生骨折[26]。另外，金屬底板脛骨平臺假體的骨折率更低，金屬底板假體相對于全聚乙烯假體能明顯降低脛骨平臺的應力[27]。

術中器械對于脛骨平臺的處理同樣會影響脛骨平臺的支撐力。有研究表明脛骨固定針損傷會骨皮質(zhì)，多次反復固定又會增加骨折風險[10]。Mohammad 等[28]通過對比傳統(tǒng)開槽器和新型開槽器對脛骨骨折的影響，結(jié)果表明，使用新型的脛骨開槽器可以明顯降低脛骨骨折風險。作者認為，通過對脛骨開槽器的改進，開槽更深、更寬，可以明顯降低生物型假體骨折的發(fā)生率。

通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)導致脛骨平臺骨折的因素是多方面的，其中手術技術因素最為重要，可以得出以下結(jié)論：①術中應避免暴力操作，擊打假體時需謹慎操作；在脛骨平臺準備過程中，龍骨槽開槽時應避免損傷脛骨后皮質(zhì)，另外縱切鋸切時，應避免切口過深，處理不當同樣會損傷后側(cè)皮質(zhì)；脛骨截骨時應盡量減少截骨量，保留適當?shù)拿劰瞧脚_支撐骨量，避免脛骨平臺支撐力降低。②對于明顯內(nèi)翻的UKA來說，下肢力線應避免過度矯正，略偏內(nèi)翻的下肢力線能夠獲得更好的臨床療效。③對于脛骨假體較小的患者，推薦使用骨水泥型UKA，實現(xiàn)良好骨覆蓋的同時降低骨折的發(fā)生率。④植入物的不同位置可能會提高脛骨平臺的應力，術者應盡量將假體置于中立位或者內(nèi)翻3°，這一點對于降低脛骨平臺載荷至關重要。

3 UKA術后脛骨平臺骨折的臨床特征與診斷

患者無明顯外傷史，一般在術后3 個月內(nèi)運動過程中突然出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，行走困難，疼痛部位較局限。目前，X線可以方便評估骨折類型及移位情況。當骨折隱匿、移位較小、X線不能明確診斷時，CT多能協(xié)助診斷。

4 UKA術后脛骨平臺骨折的治療

由于單髁置換術后脛骨平臺骨折比較罕見且相關的文獻有限，目前無統(tǒng)一的治療指南。根據(jù)骨折是否移位、骨折塊大小、是否合并假體松動下沉等選擇治療方案。

4.1 保守治療

對于脛骨平臺骨折無移位，假體無松動，骨量好且對位、對線良好的穩(wěn)定性骨折，可以采取保守治療，要求患肢支架固定3周，同時6周內(nèi)避免負重。有學者報道在無移位的脛骨平臺骨折中取得了較好療效[29]，但更多的研究表明，長時間的固定可能會導致膝關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，不少病例出現(xiàn)不同程度的內(nèi)翻畸形加重和假體下沉，嚴重影響了患者的膝關節(jié)功能。Woo 等[30]報道了6 例單髁術后脛骨平臺骨折的病例，5例采取保守治療，僅有1例愈合且功能恢復良好，另外4 例患者骨折雖然愈合但無明顯功能恢復，保守治療的失敗率高，需謹慎選擇。

4.2 手術治療

4.2.1 切開復位內(nèi)固定

采用切開復位內(nèi)固定是治療脛骨平臺骨折的一種有效的治療方法。對于有移位、假體無松動或下沉、骨折碎片較大的骨折，推薦行切開復位內(nèi)固定。骨折后的急性期進行治療多能取得良好的效果，內(nèi)固定可以防止骨折塌陷和膝關節(jié)內(nèi)翻，并支持患者早期關節(jié)非負重活動，避免長期固定出現(xiàn)膝關節(jié)僵直的情況。Lu 等[29]報道了25 例UKA 術后脛骨平臺骨折的病例，其中5 例行內(nèi)固定治療，無任何并發(fā)癥，膝關節(jié)功能評分滿意。

很多學者認為鋼板固定有更好的臨床效果，既可以穩(wěn)定骨折，又可以保障皮質(zhì)血供，促進骨折愈合。Cift 等[31]通過生物力學研究對脛骨平臺骨折采用鋼板與螺釘?shù)慕Y(jié)構強度進行了對比，結(jié)果表明，螺釘組的載荷為（1 397.6±194.4）N，鋼板固定組的載荷為（2 153.2±204.4） N，鋼板固定組的載荷明顯高于螺釘組。Seeger 等[32]在一項尸體研究中同樣發(fā)現(xiàn)鋼板固定明顯優(yōu)于螺釘固定，并建議使用鋼板固定脛骨平臺骨折。Sloper等[11]報道了1例UKA術中發(fā)生脛骨平臺骨折的病例，經(jīng)鋼板內(nèi)固定治療后功能恢復良好。

雖然多數(shù)研究表明鋼板相對于螺釘固定效果更好，但是臨床上螺釘多能提供有效的固定強度，且可透視下復位經(jīng)皮植入，患者的接受度更高。

4.2.2 TKA翻修

一些醫(yī)生在選擇治療脛骨平臺骨折時，推薦常規(guī)行TKA翻修術。當假體松動或者下沉、骨折碎片太小（存在于干骺端）無法固定、保守治療及內(nèi)固定無效時需要行TKA 翻修。另外，對于骨折愈合能力較差的患者，如高齡、骨質(zhì)疏松的患者，同樣建議行TKA 翻修術。Lewis等[33]回顧性研究了澳大利亞關節(jié)注冊中心UKA 翻修TKA的4 438 例病例，平均隨訪5 年，研究表明，1 537 例（35%）例使用帶長柄的脛骨假體患者的累計翻修率明顯低于2 901例（65%）不帶柄的脛骨假體患者。臨床上，TKA翻修術多推薦采用帶長柄的脛骨假體以提供更好的穩(wěn)定性，部分復雜病例還需墊骨或植骨。Yang 等[34]報道2 例脛骨平臺骨折病例，其中1 例行TKA 翻修術，短期隨訪6 個月膝關節(jié)功能恢復良好。Woo等[30]報道了6例患者，其中1例患者行TKA翻修術，隨訪2年，術后疼痛明顯緩解并且膝關節(jié)功能恢復良好。Hung等[9]報道了1例TKA翻修的脛骨平臺骨折患者，隨訪11周，術后無任何并發(fā)癥，膝關節(jié)功能恢復滿意。

5 小結(jié)

隨著UKA 的廣泛開展，脛骨平臺骨折作為UKA 術后并發(fā)癥之一，其發(fā)病率也逐漸提高。了解UKA術后脛骨平臺骨折的危險因素及相關治療措施對于該并發(fā)癥的診治是必要的。但目前針對UKA術后脛骨平臺骨折尚缺少詳細的分型及治療指南。結(jié)合目前UKA術后發(fā)生脛骨平臺骨折的現(xiàn)狀，筆者認為應該進一步擴大研究范圍，更全面地分析發(fā)生脛骨平臺骨折的危險因素，制定全面的診療方案，以達到提高治療效果、減少并發(fā)癥的目的。