程 旭，趙 梅，于寧寧，疏義平，楊新宇

(1安徽醫(yī)科大學護理學院,合肥 230032;2安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，合肥 230022)

近年來，為提高國民營養(yǎng)健康水平，政府發(fā)布《中國公民健康素養(yǎng)—基本知識與技能》，并不斷完善健康素養(yǎng)調查監(jiān)測和干預工作。2016年國務院又相繼印發(fā)《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》《國民營養(yǎng)計劃(2017—2030)》，將提高國民營養(yǎng)健康水平作為國家戰(zhàn)略發(fā)展的一部分，并以“居民營養(yǎng)健康素養(yǎng)得到明顯提高”為發(fā)展目標之一。營養(yǎng)素養(yǎng)作為健康素養(yǎng)在膳食營養(yǎng)領域的延伸，其反映個人健康飲食能力，影響個人健康飲食習慣，與個人飲食質量成正相關性，是合理飲食決策的必備條件[1-4]。其對國民優(yōu)化膳食模式，解決因營養(yǎng)導致的健康問題起到重要作用，或可成為改善國民營養(yǎng)健康的新視角。目前，我國健康素養(yǎng)發(fā)展逐漸完善，而營養(yǎng)素養(yǎng)發(fā)展正處于起步階段，本研究將國內(nèi)外營養(yǎng)素養(yǎng)研究現(xiàn)況以及測評工具進行歸納總結，為我國營養(yǎng)素養(yǎng)的發(fā)展以及形成適應我國人群和文化背景的營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具提供參考依據(jù)。

1 營養(yǎng)素養(yǎng)的定義

目前尚無統(tǒng)一的營養(yǎng)素養(yǎng)定義。國內(nèi)部分學者認為，營養(yǎng)素養(yǎng)一詞的出現(xiàn)最早追溯至2006年Blistein[5]的解釋，即營養(yǎng)素養(yǎng)是健康素養(yǎng)的一種特定形式，個人需要掌握營養(yǎng)相關的基本健康知識和膳食營養(yǎng)計算技能。2007年，Neuhauser等[6]將其解釋為個人在日常生活中能夠閱讀和理解營養(yǎng)相關信息，并具有基礎的數(shù)字計算能力。2008年，Silk[7]參考健康素養(yǎng)定義，將營養(yǎng)素養(yǎng)定義為個人獲取、處理和理解基本營養(yǎng)信息和服務，并做出合理營養(yǎng)決策。2009年，Zoellner等[8]將營養(yǎng)素養(yǎng)定義為個人獲取、理解、應用評估營養(yǎng)信息的程度和作出營養(yǎng)決策的能力。Silk和Zoellner對營養(yǎng)素養(yǎng)的定義具有一定的相似性，也是目前被研究者引用較多的定義。2019年，中國營養(yǎng)傳播大會學者首次提出國內(nèi)的定義，即營養(yǎng)素養(yǎng)為一種讓自己和他人掌握怎么吃的更好更健康的能力[9]。2020年，中國研究者齊琲[10]在營養(yǎng)素養(yǎng)的研究中將其歸納解釋為個人對營養(yǎng)信息獲取、理解、操作和互動評價的能力與方式。對于營養(yǎng)素養(yǎng)的定義，不同研究者的共同點是關注營養(yǎng)信息的運用。

2 營養(yǎng)素養(yǎng)相關研究

2.1 營養(yǎng)素養(yǎng)模型

在對營養(yǎng)素養(yǎng)的進一步研究中,Velardo等[11]依據(jù)Nutbeam[12]的健康素養(yǎng)分層模型(即功能性健康素養(yǎng)、互動性健康素養(yǎng)、批判性健康素養(yǎng))，將營養(yǎng)素養(yǎng)分為3個研究部分，即功能性、互動性、批判性，并對每一部分進行解讀。功能性營養(yǎng)素養(yǎng)，指對營養(yǎng)相關信息基本的閱讀理解以及掌握基本營養(yǎng)技能操作的能力。如了解健康膳食模式、食物的營養(yǎng)成分以及計算食物的熱量的能力等，屬于營養(yǎng)素養(yǎng)的基礎，主要內(nèi)容包含較抽象的營養(yǎng)知識和可操作的營養(yǎng)信息兩部分內(nèi)容；互動性營養(yǎng)素養(yǎng)，指在每日溝通交流和活動過程中獲取營養(yǎng)信息，應對實際營養(yǎng)問題利用已獲取營養(yǎng)信息做出合理營養(yǎng)決策的能力。如溝通中獲知食鹽合理用量，有意識地避免食鹽過量，互動性營養(yǎng)素養(yǎng)介于功能性與批判性營養(yǎng)素養(yǎng)之間，其強調將營養(yǎng)信息轉化為實踐，并運用所學基礎知識和技能解決問題；批判性營養(yǎng)素養(yǎng)，指批判性地分析營養(yǎng)相關信息和解決營養(yǎng)障礙的能力，如敢于指出保健品銷售員錯誤說辭，個人能夠判斷營養(yǎng)問題對錯，也能夠表達參與社會營養(yǎng)活動的意愿。該模型從不同維度對營養(yǎng)素養(yǎng)進行闡述，豐富了營養(yǎng)素養(yǎng)的內(nèi)容，也是目前國內(nèi)外較多營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具構建的理論基礎，在營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具的研發(fā)上起到重要作用。營養(yǎng)素養(yǎng)中突出對信息的利用和評判這一點，是日常營養(yǎng)知識、信念和行為調查研究中所忽略卻又十分重要的內(nèi)容，其對個人營養(yǎng)決策質量產(chǎn)生怎樣的影響，值得進一步探究。

2.2 營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素

2.2.1 社會人口學因素 研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)素養(yǎng)與年齡、性別、民族、居住地、文化程度和經(jīng)濟水平有關。兒童和青少年的營養(yǎng)狀況容易受到父母營養(yǎng)素養(yǎng)水平的影響，相關研究顯示，對父母的營養(yǎng)知識和技能進行干預，提高父母營養(yǎng)素養(yǎng)水平有利于對兒童飲食質量的改善[13]。主要照顧者為父母的兒童營養(yǎng)素養(yǎng)較高，家庭帶養(yǎng)模式為祖輩帶養(yǎng)的青少年營養(yǎng)素養(yǎng)較低[14]。老年人的營養(yǎng)素養(yǎng)水平低于成年人，主要是由于自身教育受限導致營養(yǎng)信息理解困難，同時伴隨年齡的增長，老年人視力、聽力和認知功能的減弱，阻礙營養(yǎng)信息的獲取[3,15]。女性營養(yǎng)素養(yǎng)水平高于男性，主要是女性多參與家庭食材購買、飲食搭配、烹飪等工作，并且相較于男性更善于溝通交流，對營養(yǎng)信息的獲取、利用機會較多，而文化水平和經(jīng)濟地位是影響女性營養(yǎng)素養(yǎng)水平的重要因素[3,16]。少數(shù)民族、居住在農(nóng)村及區(qū)縣地區(qū)和父母文化程度較低的青少年營養(yǎng)素養(yǎng)較低[14,17]，還有部分人群因受到文化程度低和經(jīng)濟拮據(jù)的影響，可接觸的營養(yǎng)信息有限，可利用的資源匱乏導致自身營養(yǎng)素養(yǎng)水平較低[18-19]。

2.2.2 營養(yǎng)教育 在一項干預性研究中，學校開展以課程為基礎，結合烹飪實踐操作為干預方式的營養(yǎng)教育活動，發(fā)現(xiàn)能夠提高學生日常水果蔬菜的消費量，學生課堂參與度增加，對學生營養(yǎng)素養(yǎng)的提高產(chǎn)生積極的影響[20]。營養(yǎng)教育的開展是國民營養(yǎng)改善的重要措施之一， 伴隨我國各項公文的頒布，目前我國營養(yǎng)教育工作正逐步推進。

2.2.3 社會支持 完善的社會支持系統(tǒng)有助于人們獲得充足的營養(yǎng)信息，一項針對伊朗西北部地區(qū)504名學生的調查研究提出，學校缺乏專業(yè)的衛(wèi)生保健人員可能是學生營養(yǎng)素養(yǎng)偏低的原因之一[21]，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，配備充足的衛(wèi)生保健人員有利于人們營養(yǎng)素養(yǎng)的提高。網(wǎng)絡信息的發(fā)展對營養(yǎng)素養(yǎng)的改善產(chǎn)生一定的影響，研究顯示，以家長和青少年的媒體素養(yǎng)教育作為營養(yǎng)干預策略，可以增加家長與青少年溝通積極性，提高家長管理家庭營養(yǎng)環(huán)境的能力和青少年面對營養(yǎng)信息的批判性思維[22]。而缺乏媒介素養(yǎng)教育可能會導致面對良莠不齊的互聯(lián)網(wǎng)信息無法辨別判斷，對人的思想和行為產(chǎn)生誤導[23]，不利于營養(yǎng)素養(yǎng)的提高。因此，還需要來自政府職能部門對健康信息化服務體系發(fā)展的推進，促進網(wǎng)絡可信體系的建設。

2.3 營養(yǎng)素養(yǎng)、健康素養(yǎng)、食物素養(yǎng)之間的關系

伴隨健康素養(yǎng)的發(fā)展，營養(yǎng)素養(yǎng)和食物素養(yǎng)逐漸出現(xiàn)在人們的視角中，更好地理解三種素養(yǎng)之間的關系，有助于研究者在干預措施的設計和實施方面做出合理決策。營養(yǎng)素養(yǎng)和食物素養(yǎng)暫未有統(tǒng)一的定義，多數(shù)學者參考健康素養(yǎng)的內(nèi)涵進行定義。營養(yǎng)素養(yǎng)與食物素養(yǎng)被稱為健康素養(yǎng)的特定形式[5,24]，三者之間相互補充又有著各自的特點。營養(yǎng)素養(yǎng)的全面概念化反映健康素養(yǎng)和食物素養(yǎng)結構的關鍵要素[11]，營養(yǎng)素養(yǎng)與食物素養(yǎng)在選擇營養(yǎng)食品和互動技能方面有著重疊部分，營養(yǎng)素養(yǎng)側重于獲取和理解營養(yǎng)信息能力以及對營養(yǎng)問題提出意見看法，是實踐食物素養(yǎng)技能操作部分的先決條件[11,24]。而食物素養(yǎng)不僅要求獲取和理解食物和營養(yǎng)相關標簽信息，更強調了人們選擇健康食物所需的技能和能力，可見食物素養(yǎng)是建立在對健康行為更全面理解的基礎上[11,25]。目前營養(yǎng)素養(yǎng)的測評工具比食物素養(yǎng)測評工具發(fā)展更完善，營養(yǎng)素養(yǎng)和食物素養(yǎng)的提高帶動了健康素養(yǎng)的整體發(fā)展，對健康促進具有重要意義。

3 營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具

3.1 國外營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具

3.1.1 營養(yǎng)素養(yǎng)量表(NLS) 2007年由美國學者Diamond[26]開發(fā)，最初用于衡量成年人理解營養(yǎng)信息的能力，目前該量表也在老年人、青少年、初級衛(wèi)生保健人員中應用良好。該工具包含了28項營養(yǎng)相關的選擇題，每題配有4個選項，共計28分，研究顯示大多數(shù)受試者能夠在10分鐘內(nèi)完成測試，具有良好的內(nèi)部一致性，信度Cronbach's α系數(shù)為0.84、結構效度為0.61。量表適合母語為英語和西班牙語的人群，多側重于對營養(yǎng)信息閱讀理解的能力測評，可能會導致因閱讀理解受限的這一部分人群無法參與測試調查，對于營養(yǎng)信息的利用和評判未能進行測評。

3.1.2 日本營養(yǎng)素養(yǎng)量表(NLQ-JP) 2011年由日本學者Aihara和Minai[3]開發(fā)，這是以居民膳食指南作為基礎編制的營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具，主要用于評估日本75歲以上老年人獲取基本飲食信息的能力，主要圍繞老年人對日本人飲食指南和日本食物指南陀螺這2個圖文并茂的營養(yǎng)工具的理解和熟悉程度。該工具包含10個項目，通過我知道(1分)或我不知道(0分)的答案來衡量，營養(yǎng)素養(yǎng)的總分介于0～10之間，分數(shù)越高表示營養(yǎng)素養(yǎng)越高。該量表僅有信度檢驗Cronbach's α系數(shù)為0.86，由于不同國家人群的營養(yǎng)膳食指南具有差異性，因此，該量表很難用于其他地域老年人的營養(yǎng)素養(yǎng)測評。

3.1.3 營養(yǎng)素養(yǎng)評價工具(NLit) 2012年由Gibbs[27]團隊開發(fā)，該工具最初用于評估與營養(yǎng)有關的慢性病人群的營養(yǎng)素養(yǎng)。隨后經(jīng)過Gibbs團隊不斷完善發(fā)展，目前該工具有1個常規(guī)版本，具有6個維度，共64個條目和1個簡化版。針對不同研究人群進行量表調試，目前已適應在4～6歲學齡前兒童父母[13]、乳腺癌患者及其高危人群[28]、意大利人群[29]、成人初級保健[1]的營養(yǎng)素養(yǎng)測評。該工具目前有英文版、西班牙語版、意大利語版和漢化版，原量表中飲食選擇與中國人群不同，陳圓圓等[30]對量表進行漢化，形成符合我國飲食習慣的營養(yǎng)素養(yǎng)評價工具，并將其在糖尿病人群中進行應用。由于測評量表內(nèi)容較多，測評時間較長，易導致受試者在作答過程中產(chǎn)生厭煩心理，影響作答質量，且量表多偏重于對營養(yǎng)相關知識和技能的測評，未涉及到對營養(yǎng)信息評判的內(nèi)容。

3.1.4 成人營養(yǎng)素養(yǎng)評價工具(EINLA) 2014年由Cesur等[31]開發(fā)用于土耳其居民的營養(yǎng)素養(yǎng)測評。該工具由5個維度和35個條目組成，整體Cronbach's α系數(shù)為0.75，區(qū)分度和平均項目難度分別為0.730、0.552，目前該量表的進一步研究較少，其在其他地域和人群中的適用性尚不清楚。

3.1.5 批判性營養(yǎng)素養(yǎng)(CNL) 2014年由Guttersud和Dalane等[32]開發(fā)，主要用于探討護理專業(yè)學生對營養(yǎng)信息來源的批判性能力，該工具由2個維度、19個條目組成，分別對批判性營養(yǎng)素養(yǎng)的2個方面進行測評，即參與飲食習慣和對營養(yǎng)聲明及其來源持批判性立場，量表具有良好的內(nèi)部一致性信度，2個維度Cronbach's α系數(shù)為分別為0.80、0.70。該工具僅對批判性營養(yǎng)素養(yǎng)這一維度進行深度挖掘，未涉及功能性和互動性營養(yǎng)素養(yǎng)內(nèi)容。工具測評涉及到特殊職業(yè)人群營養(yǎng)素養(yǎng)測評，但目前僅在挪威護理專業(yè)學生中進行應用。

3.1.6 伊朗小學生食物與營養(yǎng)素養(yǎng)量表(FNLIT) 2017年由Doustmohammadian等[33]開發(fā)，該工具主要用于測評伊朗10～12歲小學生的食物與營養(yǎng)素養(yǎng)，主要分為對小學生認知和技能2個方面進行測評，共6個維度、46個條目，涉及常識、理解、食物選擇、功能性、互動性、批判性技能。該工具完成了結構效度、內(nèi)容效度和內(nèi)部一致性檢驗，綜合考慮了營養(yǎng)素養(yǎng)的功能性、互動性、批判性3個維度，各維度定義明確，測評內(nèi)容較完善。該工具在其他地域的小學生人群中的適用性還需要進一步研究。

3.2 國內(nèi)營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具

以功能性、互動性、批判性為理論基礎的營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具包括以下幾種。

3.2.1 中國臺灣大學生營養(yǎng)素養(yǎng)評價工具 由中國臺灣學者Lee等[2]開發(fā)，是中國較早的本土化營養(yǎng)素養(yǎng)量表。用于測評大學生的營養(yǎng)素養(yǎng)，主要涉及獲取、了解、分析、評估和應用5個方面，全面測評了大學生的獲取營養(yǎng)信息能力、對基本營養(yǎng)知識的理解能力、辨析特定的營養(yǎng)信息能力、根據(jù)個人需要判斷和評估營養(yǎng)信息的能力、應用營養(yǎng)信息用于日常飲食指導的能力，共28個條目。該工具在對 492 名大學生預調查時完成重測信度、內(nèi)容效度和內(nèi)部一致性檢驗。該工具各維度的營養(yǎng)素養(yǎng)定義明確，內(nèi)容體系較完善，目前未在廣泛的中國大學生人群中應用。

3.2.2 居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評量表 2020年由齊琲等[10]開發(fā)，主要用于腦卒中人群其居家照顧者，針對研究對象的獲取、理解、操作和互動評價能力進行營養(yǎng)素養(yǎng)測評。研究者在功能性、互動性和批判性的維度基礎上，新增認知態(tài)度這一新的維度，共4個維度，36個條目。量表整體Cronbach's α系數(shù)為0.940，折半信度為0.767，重測信度0.920。該工具是針對我國慢性病人群的營養(yǎng)素養(yǎng)測評量表，與Gibbs等研究者側重于功能性營養(yǎng)素養(yǎng)測評和主要研究對象為患者本人的工具不同，該工具以慢性病人群居家照顧者為切入點，并增加了對其營養(yǎng)信息的互動性、評判性內(nèi)容以綜合分析照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)。該工具目前未在大范圍樣本中進一步驗證。

3.2.3 學齡兒童食物營養(yǎng)素養(yǎng)評價問卷 2020年由劉坦等[34]開發(fā)，主要用于學齡期兒童的營養(yǎng)素養(yǎng)測評，該工具是在學齡兒童食物營養(yǎng)素養(yǎng)核心條目修訂完善的基礎上形成，包含功能性、互動性、批判性營養(yǎng)素養(yǎng)3個層次，食物營養(yǎng)相關知識與理念、獲得食物、選擇食物、準備食物、攝入食物5個維度，形成由50題組成的評價問卷，Cronbach's α系數(shù)為0.76。該工具在河北省保定市3所小學和2所中學的學生中進行應用，考慮到兒童不同年齡段認識水平不同，在問卷中設置跳轉，不同年級的問卷總分設置不同。該工具目前未在大范圍樣本中進一步驗證。

3.2.4 重慶市中學生營養(yǎng)素養(yǎng)評價問卷 2021年由曾茂等[14]開發(fā)，主要用于重慶市中學生營養(yǎng)素養(yǎng)測評，該工具在重慶市中學生營養(yǎng)素養(yǎng)評價指標體系的基礎上形成，從功能性、互動性、批判性營養(yǎng)素養(yǎng)3個層次對重慶中學生獲取、理解、應用、互動、媒介素養(yǎng)、批判技能6個方面進行測評，該問卷整體Cronbach's α系數(shù)為0.849。該工具在重慶市中學生營養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)況和營養(yǎng)素養(yǎng)影響因素研究中進行應用，中學屬于學生學習能力和可塑性能力較強的階段，測評中學生營養(yǎng)素養(yǎng)對國民營養(yǎng)的推進發(fā)展具有參考價值，但該問卷具有重慶區(qū)域文化生活特色，今后應用在中國其他地區(qū)的中學生營養(yǎng)素養(yǎng)測評中，還需要對問卷進一步的修訂。

3.2.5 成年人營養(yǎng)素養(yǎng)測量量表 2021年由張韻秋等[35]開發(fā)，主要用于我國成年人群的營養(yǎng)素養(yǎng)測評，該工具參考《中國居民膳食指南2016》和居民飲食文化，從功能性、互動性、批判性營養(yǎng)素養(yǎng)3個層次考慮，具體設有知識儲備、知識理解、獲取技能、應用技能、互動技能和評判技能6個維度，共43個條目，該量表整體Cronbach's α系數(shù)為0.971，折半信度為0.855，量表水平的內(nèi)容效度為0.982，條目水平的內(nèi)容效度為0.846～1.000。分析營養(yǎng)素養(yǎng)影響因素，提升成年人群的營養(yǎng)素養(yǎng)水平，在國民營養(yǎng)健康中發(fā)揮重要作用，該量表能否在全國范圍內(nèi)不同地區(qū)居民中進行有效測評還需要進一步的應用研究。2021年，北京大學公共衛(wèi)生學院聯(lián)合全國不同領域專家，以基本健康知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能為基礎，正式發(fā)布《中國居民營養(yǎng)素養(yǎng)核心信息及評估工具》，包含了6種不同人群的營養(yǎng)素養(yǎng)核心信息，有一般人群[36]、學齡前兒童[37]、學齡兒童[38]、孕期婦女[39]、哺乳期婦女[40]和老年人[41]，為我國居民營養(yǎng)素養(yǎng)領域的研究發(fā)展，后續(xù)的實踐干預活動提供評估和監(jiān)測工具。

綜上，盡管國內(nèi)外營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具在不斷完善，但受到開發(fā)者所在區(qū)域的地域風俗、飲食文化等影響，導致所開發(fā)測評工具適用人群有限，因此仍需要更多的研究開發(fā)適用于更多人群的營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具。

4 結論

目前，營養(yǎng)素養(yǎng)研究仍處于發(fā)展階段，其定義、內(nèi)涵和評價工具仍需進一步的修訂完善。國內(nèi)營養(yǎng)素養(yǎng)的測評工具側重于一般人群，且多處于量表研發(fā)階段，未進行大樣本的人群研究以及相關影響因素的分析，可在國外學者研究的基礎上進一步研制符合我國居民飲食文化背景的營養(yǎng)素養(yǎng)測評工具，并探討我國居民營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素，制定適用于提升我國居民營養(yǎng)素養(yǎng)的干預策略。研究者在測評工具研發(fā)的階段，可以將測評呈現(xiàn)形式考慮在研發(fā)范圍內(nèi)，以適應低文化層次、身體功能部分障礙(如聽力受損)以及高齡人群，提高測評工具的可讀性和適用性。營養(yǎng)素養(yǎng)內(nèi)涵和測評工具的逐步完善，為我國居民營養(yǎng)水平的提高，營養(yǎng)教育工作的規(guī)范以及營養(yǎng)干預措施的實施提供指導依據(jù)，是探索國民營養(yǎng)健康發(fā)展的重要方向。