樓 琴,王麗萍,楊 麗

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

急性冠狀動脈綜合征是指冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂致使冠狀動脈內血栓形成,使冠狀動脈管腔完全或部分堵塞所產生的急性心肌缺血綜合征,具有發(fā)病急、病死率高等特點[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床上心肌血運重建的重要手段,其應用于臨床各類患者的冠狀動脈病變的治療[2]。社會老齡化使冠狀動脈病變合并其他疾病的患者增多,促使臨床醫(yī)生對復雜高危冠狀動脈介入治療(high risk-percutaneous coronary intervention,HR-PCI)方向的探索。在HR-PCI中常有病變血管復雜、走行紆曲、累及分叉、管壁鈣化、狹窄嚴重甚至閉塞等特點[3]。這些特點使介入治療手術風險與難度增加。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種呼吸循環(huán)支持技術,人工心泵可替代患者自身的心泵,幫助患者維持循環(huán)作用,保持血流動力學穩(wěn)定,可為PCI做好有效的準備[4]。相關指南[5]建議有條件時可選用 ECMO等左心室輔助裝置來輔助PCI手術。國內外多數研究探討ECMO在治療心肺功能衰竭時的作用,而預防性運用ECMO輔助治療的臨床資料較少,與傳統的ECMO治療相比,兩者存在較大區(qū)別,護理程序上有各自的特點。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科在2022年4月收治1例預防性應用ECMO再次行PCI的急性冠狀動脈綜合征患者,經過治療與護理,患者順利完成手術,撤除ECMO,最終好轉出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,67歲,小學文化。2022年4月21日7點在家休息時出現胸悶伴胸痛,2 h后自行好轉。21日10點,活動后再次出現胸悶伴胸痛,持續(xù)不能緩解,至浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院急診就醫(yī)。心率108次/min,血壓150/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸28次/min,指氧飽和度92%。查心肌酶譜:肌鈣蛋白T 0.260 μg/L,磷酸肌酸激酶320 U/L,肌酸激酶同工酶36 U/L。心電圖檢查顯示:ST-T段抬高。肺部CT檢查顯示:左側少量氣胸,兩肺多發(fā)肺大泡,部分炎性灶。擬“急性冠狀動脈綜合征“收治入院。

1.2 治療與轉歸

患者入院后復查肌鈣蛋白T 3.000 μg/L,磷酸肌酸激酶922 U/L,肌酸激酶同工酶76 U/L。醫(yī)囑予阿司匹林100 mg,1次/d,替格瑞洛90 mg,2次/d,阿托伐他汀20 mg每晚1次口服,并以單硝酸異山梨酯60 mg+0.9%氯化鈉注射液35 mL以4 mL/h微泵靜脈推注擴血管治療,通過藥物治療,患者心肌酶譜等指標下降。4月26日,患者擬行冠狀動脈造影+PCI,造影顯示左主干正常,左前降支開口及近段70%狹窄、近中段次全閉,左回旋支中段40%狹窄,右冠近段30%狹窄、中遠段50%狹窄。欲行前降支PCI,但血管狹窄部位扭曲明顯,導絲多次嘗試均不能通過,繼續(xù)手術風險極大,術中主刀醫(yī)生與患者子女溝通,告知此次手術風險,建議回ICU在靜脈-動脈體外膜肺氧合(overview of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)輔助下再次行PCI,家屬同意該手術方案。4月27日,患者在全身麻醉下行氣管插管,醫(yī)生通過B超評估血管后,運用Seldinger技術經皮穿刺插管方法于左股動脈置入16F灌注管,右股靜脈置入22F灌注管,VA-ECMO轉流成功。再次行冠狀動脈造影+PCI,于左前降支對角支放入兩枚藥物支架,冠狀動脈血流(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)3級。手術歷時60 min,過程順利,術后返回ICU。術后4 h撤除ECMO,逐步撤除血管活性藥物并予抗血小板、降血脂、抗感染、護胃等治療。術后第1天拔除氣管插管,于當日轉回心血管內科病房繼續(xù)治療,8 d后好轉出院。出院第7天、第30天回訪,患者無發(fā)作性胸痛、胸悶等不適癥狀,ECMO穿刺部位恢復良好,穿刺側肢體功能無障礙。

2 護理

2.1 以專科疾病為導向的監(jiān)測與護理

對患者實施連續(xù)心電監(jiān)測,選擇5導聯心電,常規(guī)顯示Ⅱ導聯與胸導聯,電極粘貼處避開除顫部位,打開ST段分析,患者住院期間心率波動在57～80次/min,竇性節(jié)律。經左橈動脈置管行有創(chuàng)血壓,有創(chuàng)血壓與心電聯合持續(xù)監(jiān)測,可讓護士更快更好地識別惡性心律失常。每4 h送檢心肌酶譜指標,關注高敏肌鈣蛋白結果,經藥物治療,患者心肌酶譜指標均有下降?；颊呷朐簳r,呼吸急促,呼吸頻率28～30次/min,指氧飽和度90%～92%,左側少量氣胸,予鼻導管2 L/min吸氧后,呼吸16～18次/min且規(guī)律,指氧飽和度98%～100%,患者主訴無胸悶。每4 h監(jiān)測動脈血氣中PaO2與PaCO2,患者PaCO2波動在40～45 mmHg,ECMO治療期間,PaCO2在25～30 mmHg。

2.2 應用小組模式完成 ECMO上機

醫(yī)院ECMO上機操作團隊標準配備7人,其中3名護士、3名醫(yī)生、1名呼吸治療師,均完成院內ECMO專項培訓。1名責任護士,根據醫(yī)囑做好患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及生命體征監(jiān)測,負責藥物使用;1名ECMO上機護士,掌握ECMO各項操作配合,負責準備ECMO上機用物,管道安裝人工膜肺預充;1名護理組長,與上機護士完成ECMO用物核查,配合責任護士做好病情管理。2名醫(yī)生負責管路評估及穿刺,1名醫(yī)生負責患者整體循環(huán)監(jiān)測和病情管理。呼吸治療師保證氣道安全與呼吸監(jiān)測。醫(yī)生手術操作與上機護士管道預充同時進行,血管評估后20 min完成股動脈及股靜脈穿刺,5 min后VA-ECMO轉流成功,轉速3 500轉/min,流量為3.8 L/min。從血管評估到轉流成功共計25 min,過程順利,患者生命體征平穩(wěn)。

2.3 清單式管理方案在ECMO患者院內轉運中的應用

患者ECMO上機后,共有兩次院內轉運,ICU與介入治療中心往返。ECMO轉運成員共6人,由主管醫(yī)生、責任護士、護理組長、呼吸治療師、ECMO上機護士及護工組成,均具備重癥患者轉運能力。職責分工如下:責任護士負責觀察患者的意識狀態(tài),記錄生命體征并遵醫(yī)囑用藥;護理組長負責轉運過程中各類事項統籌;ECMO上機護士負責轉運途中ECMO管路安全,保證機器正常運行;主管醫(yī)生負責轉運期間患者整體情況評估及管理;呼吸師負責轉運呼吸機的管理及呼吸監(jiān)測,保障氣道安全;護工負責轉運及協助患者搬運。轉運時運用醫(yī)院自行設計的ECMO危重患者轉運核查單,從部門協調、患者安全、轉運設備、病情記錄、整理核查5個方面進行轉運核查。整個轉運過程準備工作完備,轉運過程順利,患者生命體征平穩(wěn),每趟轉運歷時8 min。

2.4 ECMO的撤機護理

該患者撤機由ICU醫(yī)生與血管外科醫(yī)生共同完成,管道內血液未回輸,此時嚴密監(jiān)測患者血壓,遵醫(yī)囑予維持平均動脈壓65 mmHg以上,合理使用血管活性藥物,預防性備血,床旁備好擴容液體,以便及時補充血容量;對液體進行精細化管理,監(jiān)測中心靜脈壓,計算24 h出入量,防止容量過多導致心臟負荷過重,引起心力衰竭。該患者ECMO治療時長共計8.5 h?；颊逧CMO撤機后血管活性藥物逐步停用,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物減量,Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分維持在-2分,次日行自主呼吸鍛煉后,予拔除氣管插管,轉入心血管內科行?？浦委?8 d后好轉出院。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護理

2.5.1出血

出血是VA-ECMO常見并發(fā)癥,占34.3%,與患者救治成功率相關[6]?；颊呷朐汉笠蚣膊⌒枰诜⑺酒チ?、替格瑞洛抗血小板聚集,皮下注射低分子肝素,這些藥物均增加了患者出血風險。ECMO治療期間肝素或魚精蛋白等藥物的使用亦能引起凝血功能障礙。PCI圍手術期每2 h觀察加壓包扎肢體的血液循環(huán),ECMO穿刺處是否有滲血、血腫的情況。按需吸痰,通過聽診患者肺部、觀察指氧飽和度、監(jiān)測呼吸機流速波形等方法,評估后再進行必要的痰液吸引,控制吸引負壓在80～120 mmHg,記錄痰液性狀,觀察氣道內有無出血。使用精密集尿器,每小時記錄尿量并評估尿液顏色,按醫(yī)囑送檢尿常規(guī)。每4 h送檢血常規(guī)、D-二聚體等血液標本,關注血小板、血紅蛋白等指標結果。ECMO治療期間,患者活化部分凝血活酶時間62 s,凝血酶時間149.1 s,凝血酶原時間15.6 s。此次ECMO治療時間短,醫(yī)囑要求控制活化部分凝血活酶時間在50～60 s內,責任護士根據醫(yī)囑調整肝素劑量。非ECMO治療期間患者活化部分凝血活酶時間波動在28.4～33.8 s,凝血酶原時間在11.0～12.8 s。通過治療與護理,患者治療期間未發(fā)生出血相關并發(fā)癥。

2.5.2感染

大量的侵入性操作增加了患者感染的風險。為預防患者感染,護士每4 h監(jiān)測患者體溫,體溫超過37.3℃時,加強監(jiān)測頻次。氣管插管、股動脈和股靜脈穿刺等侵入性操作嚴格執(zhí)行無菌操作原則。上述侵入性操作后,患者體溫37.6℃,術后2 d體溫波動在37.4～37.6℃,醫(yī)囑予以頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈注射,2次/d,關注白細胞計數、降鈣素原、C反應蛋白等感染指標,及時匯報醫(yī)生。制定皮膚護理策略,應用2%洗必泰沐浴衛(wèi)生濕巾對患者皮膚進行每日擦浴。洗必泰沐浴濕巾擦身策略為6片濕巾分部位進行,每片有專屬擦拭位置,保證全身皮膚均能得到清潔。維持會陰部清潔,每日2次予外用0.9%無菌氯化鈉溶液會陰沖洗,盡早拔除導尿管。術后4 h,ECMO導管拔除,穿刺處消毒后予無菌敷料覆蓋?；颊吡糁萌斯獾?每4 h監(jiān)測氣囊壓力,維持氣囊壓力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),抬高床頭30°,每4 h口腔沖洗,病情穩(wěn)定后及時拔除氣管插管。經過治療與護理,患者感染指標在術后2 d恢復正常。

3 小結

ECMO輔助下對急性冠脈綜合征患者實行HR-PCI,該方法可以讓更多的患者得到手術機會,保障術中安全。該患者圍手術期預防性應用ECMO存在治療時間短、操作配合多等特點,給護理工作帶來極大挑戰(zhàn)。護士從患者疾病、圍手術期ECMO的配合、并發(fā)癥的觀察等方面為患者提供精細化護理服務,取得了良好的護理效果。