傅強(qiáng)，程德良，謝興平，曹志軍

紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 紹興312030

骨質(zhì)疏松伴股骨粗隆間骨折是因外傷引起發(fā)生于股骨粗隆的疾病，老年人是本病的高發(fā)人群，由于存在骨質(zhì)疏松，骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。研究表明，在所有骨折患者中股骨粗隆間骨折比例約為3.57%，具有較高的致殘率，是導(dǎo)致老年人殘疾的常見原因，受到交通工具廣泛應(yīng)用的影響本病發(fā)生率逐年升高[1]。對(duì)于不能耐受手術(shù)或者移位不明顯的骨折患者而言可采取保守治療，患肢牽引術(shù)具有重要意義，但需要長(zhǎng)期臥床，且致殘率、病死率均較高[2]。骨質(zhì)疏松伴股骨粗隆間骨折患者中以不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折為主，對(duì)于此類患者而言需要及時(shí)手術(shù)治療以快速恢復(fù)骨折解剖復(fù)位。髓外固定、人工髖關(guān)節(jié)置換均是臨床常用的方案，其中股骨邁端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)具有恢復(fù)快，臨床療效高的優(yōu)勢(shì)，且相對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言費(fèi)用較低，因此已成為本病的首選手術(shù)方案[3]。研究表明，骨折患者存在炎癥反應(yīng)及骨代謝異常，而此又可影響骨折修復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為人至中年后腎氣日漸虧虛，腎虛則骨失濡養(yǎng)，此時(shí)可因外力導(dǎo)致骨折，而急性期瘀血為主，形成腎虛血瘀證，中醫(yī)藥輔助治療可促進(jìn)骨折恢復(fù)[4]。筆者用益腎祛瘀方治療骨質(zhì)疏松伴股骨粗隆間骨折取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022 年版）》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)。外傷后患者出現(xiàn)股骨粗隆處劇烈疼痛，畸形，活動(dòng)障礙；查體可聞及骨擦音；CT 或X 線可見骨折線，骨折端不連；骨密度T≤-2.5，骨峰值＜70%。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中骨質(zhì)疏松腎虛血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見：患者下肢疼痛，腫脹，乏力，腰膝酸軟，夜尿增多，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；住院患者，年齡40～75 歲；納入研究前簽署受試知情同意書；初次治療且1 個(gè)月內(nèi)未接受其他臨床研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并股骨惡性腫瘤、骨髓炎等股骨疾病者；對(duì)受試藥物過(guò)敏者；肝功能異常者；合并糖尿病、貧血影響骨折術(shù)后康復(fù)者；妊娠期不便納入者；生命體征不平穩(wěn)者；精神障礙不配合者。

1.5 一般資料選取2017 年6 月—2021 年2 月因骨質(zhì)疏松伴股骨粗隆間骨折（腎虛血瘀型）于紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行手術(shù)治療的116 例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各58 例。對(duì)照組男34例，女24 例；年齡56～75歲，平均（68.09±4.76）歲；體質(zhì)量58～90 kg，平均（69.13±4.87）kg；病程7～46 h，平均（15.61±2.84）h；損傷原因：摔傷28例，車禍傷15例，高空墜落傷8例，砸傷7 例；骨折分型：Ⅳ型29例，Ⅲ型23例，V 型6 例。觀察組男35例，女23 例；年齡55～74歲，平均（67.63±4.83）歲；體質(zhì)量54～91 kg，平均（6749±5.39）kg；病程7～50 h，平均（16.19±2.61）h；損傷原因：摔傷27例，車禍傷14例，高空墜落傷9例，砸傷8 例；骨折分型：Ⅳ型28例，Ⅲ型22例，V 型8 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組采用PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療，完善術(shù)前談話及準(zhǔn)備，入院后予牽引床持續(xù)牽引，常規(guī)采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒后在手術(shù)室C 臂機(jī)透視下進(jìn)行骨折端復(fù)位。復(fù)位完畢，經(jīng)股骨粗隆前外側(cè)入路，于股骨大粗隆上方5 cm 處作切口并選定穿刺點(diǎn)，主刀醫(yī)師將導(dǎo)針緩慢置入，沿導(dǎo)針將髓內(nèi)釘置入直至股骨髓腔。置入完畢后將導(dǎo)針拔出，然后將其打入股骨頸，并緩慢打入螺旋刀片，位置合適后將螺釘鎖定，固定完畢后對(duì)皮膚及皮下組織行逐層縫合，無(wú)菌敷料外固定避免切口滲液。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗感染、換藥，盡快康復(fù)訓(xùn)練?？构琴|(zhì)疏松治療，口服碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，規(guī)格：600 mg/片），每次600 mg，每天1 次；口服阿法骨化醇軟膠囊（Teva Pharmaceutical Industries Ltd.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171090，規(guī)格：0.25 μg/粒），每次0.5 μg，每天1 次。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎祛瘀方加減治療。處方：炒白芍20 g，熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子各15 g，續(xù)斷、丹參、骨碎補(bǔ)、自然銅各10 g，三七6 g，生甘草3 g。乏力明顯者加人參10 g；刺痛明顯者加乳香、沒(méi)藥各10 g；面色蒼白者加阿膠6 g；腫脹明顯者加澤蘭10 g。上藥每天1劑，由紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮，水煎取汁300 mL，分2 次溫服。

2 組均連續(xù)治療3 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①血清前列腺素E2（PGE2）、D 二聚體（D-D）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平。治療前后，采用STAGO 公司全自動(dòng)血凝儀測(cè)定2 組D-D 水平，其余指標(biāo)均采用酶聯(lián)免疫吸咐試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定。PGE2、IL-17、IL-10 所需試劑盒由武漢博士達(dá)公司提供，RANKL 測(cè)定所需試劑盒由南京建成公司提供。②血清骨堿性磷酸酶（ALP）、護(hù)骨素（OPG）水平。治療前后采用ELISA 法測(cè)定2 組上述指標(biāo)，試劑盒由西門子公司生產(chǎn)。③開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、臨床癥狀緩解時(shí)間。④臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]擬定。顯效：經(jīng)治療后骨折端已無(wú)疼痛或明顯改善，骨折線愈合；有效：經(jīng)治療后骨折端疼痛緩解，但仍存在，骨折線愈合；無(wú)效：經(jīng)治療后癥狀未改善，骨折線仍未愈合。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后血清PGE2、IL-10、IL-17、β-EP、D-D、RANKL 水平比較見表1。治療前，2組血清PGE2、IL-10、IL-17、β-EP、D-D、RANKL 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清PGE2、IL-17、D-D 水平均降低（P＜0.05），IL-10、β-EP、RANKL 水平均升高（P＜0.05），且觀察組血清PGE2、IL-17、D-D 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），IL-10、β-EP、RANKL 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后血清PGE2、IL-10、IL-17、β-EP、D-D、RANKL 水平比較（）

注：①與同組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

4.3 2 組治療前后血清ALP、OPG 水平比較見表2。治療前，2 組血清ALP、OPG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清ALP、OPG 水平均升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清ALP、OPG 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

4.4 2 組癥狀緩解、開始負(fù)重及骨折愈合時(shí)間比較見表3。治療后，觀察組癥狀緩解時(shí)間、開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組癥狀緩解、開始負(fù)重及骨折愈合時(shí)間比較（）

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05

4.5 2 組臨床療效比較見表4。治療后，觀察組總有效率96.55%，高于對(duì)照組79.31%（P＜0.05）。

5 討論

對(duì)于不穩(wěn)定性骨質(zhì)疏松伴股骨粗隆間骨折患者而言，及時(shí)手術(shù)治療具有重要意義，PFNA 內(nèi)固定術(shù)對(duì)于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有較好療效，但患者多為老年人，術(shù)后恢復(fù)慢，導(dǎo)致部分患者單純手術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)較差，甚至出現(xiàn)骨不連[7-8]。骨質(zhì)疏松癥可歸屬于中醫(yī)骨折、骨痹等范疇。病位在骨，患者多為老年人，中醫(yī)認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)其腎氣日漸虧虛。腎主骨，生髓，腎為全身陰陽(yáng)之根本，腎虛則骨髓失養(yǎng)，筋骨不健，發(fā)為骨質(zhì)疏松。腎虛是骨折發(fā)生的基礎(chǔ)，外傷則是骨折發(fā)生的重要因素，骨折創(chuàng)傷可損傷組織、骨骼、肌肉、血管，血行脈外，導(dǎo)致組織腫脹，瘀血停滯，故而腫脹疼痛。對(duì)于骨質(zhì)疏松伴股骨粗隆間骨折患者而言，腎虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)，治療當(dāng)遵守急則治其標(biāo)的原則，在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上兼顧活血化瘀。益腎祛瘀方中熟地黃滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰填精，為全方君藥；山茱萸滋補(bǔ)肝腎、固精縮尿，加強(qiáng)熟地黃益腎功效，山藥補(bǔ)益脾腎、止瀉，菟絲子溫腎助陽(yáng)、明目、益精血，與熟地黃合用陰陽(yáng)兼顧，使腎氣化生有源，三七化瘀消腫、止痛，是傷科的常用藥物，上述藥物合為臣藥；續(xù)斷續(xù)折、強(qiáng)腰膝，炒白芍養(yǎng)血補(bǔ)肝、柔肝止痛，精血同源，肝血充足可濡養(yǎng)腎精，丹參活血化瘀、消腫止痛、涼血，具有活血化瘀功效，且可避免瘀血郁久化熱，骨碎補(bǔ)、自然銅均有療傷續(xù)折功效，促進(jìn)骨折修復(fù)，上述藥物合為佐藥；甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥，為使藥。

研究表明，炎性因子參與骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生，骨質(zhì)疏松癥患者骨破壞與骨修復(fù)平衡被打破，鈣質(zhì)流失，骨折時(shí)骨折破壞加重，而輔助性T 淋巴細(xì)胞1/輔助性T 淋巴細(xì)胞2（Th1/Th2）失衡在免疫炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用[9]。Th2 細(xì)胞可分泌IL-10，在抑制炎癥反應(yīng)中有重要作用，Th1 細(xì)胞可分泌IL-17，IL-17 表達(dá)活化可激活單核/巨噬細(xì)胞，使炎癥反應(yīng)加重[10]。IL-17 水平升高時(shí)還可引起免疫受損，損傷血管內(nèi)皮功能，引起高凝狀態(tài)，導(dǎo)致D-D水平升高，使靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[11]。IL-17 升高后可促使五羥色胺、PGE2 等疼痛介質(zhì)分泌，降低疼痛閾值，加速炎性滲出，引起組織水腫及粘連，是引起疼痛的關(guān)鍵[12]。β-EP 是一種由垂體分泌的內(nèi)源性阿片肽，目前認(rèn)為其參與疼痛感傳導(dǎo)，疼痛發(fā)生時(shí)β-EP 水平在短時(shí)間內(nèi)快速升高。β-EP 升高后可結(jié)合μ 阿片受體，傳入神經(jīng)的傳導(dǎo)功能得到阻礙，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且有助于患者心情舒暢[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清PGE2、D-D、IL-17 水平低于對(duì)照組，IL-10、β-EP 水平高于對(duì)照組，提示觀察組患者炎癥反應(yīng)得到有效改善。

骨質(zhì)疏松癥患者存在骨代謝障礙，而骨折時(shí)骨質(zhì)破壞亦可加重，影響手術(shù)效果[14]。RANKL 在維持骨活性方面有重要作用，參與骨質(zhì)破壞，骨折患者血液中RANKL 水平顯著升高，骨折愈合期患者RANKL 水平明顯升高[15]。OPG 和ALP 是臨床上重要的骨代謝指標(biāo)，OPG 是來(lái)源于骨細(xì)胞的骨代謝調(diào)控因子，促進(jìn)骨折修復(fù)，其數(shù)值有助于評(píng)估成骨細(xì)胞活性及功能[16]。OPG 可與RANKL 競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)[17]。ALP 可反映骨細(xì)胞活性，青春期由于骨質(zhì)生長(zhǎng)較快，ALP 水平顯著升高[18]。病理狀態(tài)下，骨折患者ALP 水平代償性提高以促進(jìn)骨折修復(fù)，其數(shù)值越高提示骨質(zhì)恢復(fù)越快，其數(shù)值降低可使并發(fā)癥發(fā)生率提高[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組RANKL、ALP、OPG 高于對(duì)照組，提示觀察組患者骨代謝得到有效調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，可見觀察組臨床癥狀更快得到改善。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，提示聯(lián)合益腎祛瘀方能提高臨床療效。

綜上，益腎祛瘀方治療腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松伴股骨粗隆間骨折患者，有助于降低IL-17 水平，提高IL-10 水平，促進(jìn)Th1/Th2 平衡恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，可調(diào)節(jié)RANKL、ALP、OPG 水平，改善骨代謝，促進(jìn)骨折修復(fù)，還可改善高凝狀態(tài)，降低D-D水平，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，提高臨床療效。