方昊，蔡慧君，紀(jì)云西

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州310006

慢性疲勞綜合征屬于中醫(yī)學(xué)虛勞病范疇，以長期疲勞為主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間≥6 個(gè)月，休息后不能緩解，伴有咽痛、肌肉疼痛、睡眠障礙等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)慢性疲勞綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為其致病因素主要有免疫功能失調(diào)、心理因素、病毒感染、應(yīng)激因素等。隨著社會(huì)節(jié)奏的加快及工作壓力的劇增，虛勞病的發(fā)病率逐年上升。中醫(yī)認(rèn)為虛勞病是一類臟腑元?dú)馓潛p，精血不足的慢性虛損性疾病，主要癥狀可有四肢倦怠、精神萎靡、少氣懶言、聲低息短等。中醫(yī)學(xué)對(duì)虛勞病有比較深刻的理解與認(rèn)識(shí)，許多醫(yī)家也提出了自己獨(dú)特的見解，如李東垣從“元?dú)庹摗北嬷翁搫诓?，重在培補(bǔ)脾胃中土；明代醫(yī)家張景岳從“精氣”虧虛出發(fā)，善以補(bǔ)陰填精診治虛勞；清代鄭欽安從“扶陽”角度論治虛勞。紀(jì)云西教授在李東垣與張景岳辨治虛勞病的基礎(chǔ)上，融以清代火神派創(chuàng)始人鄭欽安之扶陽理念，認(rèn)為虛勞之本在于“精”虧，倡導(dǎo)扶陽以達(dá)填精之效，臨床療效顯著。

1 虛勞概述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為一部現(xiàn)存最早、最系統(tǒng)的中醫(yī)典籍，該書中并未明確提及“虛勞”這一疾病名稱，但“虛”“損”“勞”等都初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》。至《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇，張仲景才正式提出“虛勞”這一病名，并針對(duì)多種虛勞之證提出了相應(yīng)的治療原則，總體可歸納為：補(bǔ)益脾腎；健脾胃，建中氣，調(diào)陰陽；扶正兼祛邪；甘溫扶陽等，為后世治療虛勞病指明了研究方向。

自張仲景提出虛勞這一病名以來，歷代醫(yī)家針對(duì)虛勞的治法有了較大的發(fā)展，并且逐漸形成了自己的辨治思路，處于不同時(shí)期的醫(yī)家對(duì)于虛勞病的治法亦有很大不同。從許銀坤等[1]針對(duì)不同歷史時(shí)期虛勞病組方用藥規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，隋唐時(shí)期的醫(yī)家，善以經(jīng)方為法度，多從調(diào)和氣血入手診治虛勞；宋元時(shí)期，則開始注重補(bǔ)益陽氣，兼顧補(bǔ)陽與補(bǔ)土；到了明清時(shí)期，基于溫?zé)峒皾駸崂碚摰耐诰?，清熱利濕以補(bǔ)益陰精，補(bǔ)益肝腎以滋陰益精這一觀點(diǎn)走向主流。

2 名家治虛勞

2.1 李東垣論治虛勞李東垣作為補(bǔ)土派的代表人物，認(rèn)為人身之本在于“元?dú)狻?。“元?dú)狻笔侨松碜罡咀钤贾畾?，源于先天，是生命活?dòng)的原動(dòng)力，具有升發(fā)、通陽、蒸騰之功，并可推動(dòng)臟腑功能及氣血的正常運(yùn)行，但需受“胃氣”的充養(yǎng)才可正常發(fā)揮作用[2]?！皻饽松裰?，精乃氣之子。氣者，精神之根也”。氣即元?dú)?，生命之本也，元?dú)獬渥憧蓺饣删?，精足則臟腑功能得以榮養(yǎng)，“神”主宰生命意識(shí)活動(dòng)，“精”盛則五臟神“明”，神氣飽滿即可延年益壽。故“元?dú)狻辈豢蓚?，元?dú)獬鋭t身強(qiáng)體健，元?dú)夂纳t百病侵襲。倘若外邪飲食勞倦損傷脾胃，脾胃之氣虧損無以滋養(yǎng)元?dú)猓獨(dú)獠蛔闶饣删?，臟腑虛損，精不足則“神”無所主，便可出現(xiàn)精神倦怠、萎靡、潮熱等，發(fā)為虛勞病。

李東垣辨治虛勞，重視脾胃。謂惟有補(bǔ)益脾胃中土之氣，方能榮養(yǎng)元?dú)?。因脾胃為氣血生化之源，乃精血化生之根基，“胃氣”充足則可化生水谷精微滋養(yǎng)五臟六腑，可進(jìn)一步氣化成“精”，進(jìn)而固護(hù)“神明”使其發(fā)揮主宰生命意識(shí)活動(dòng)的生理功能。脾主四肢，因虛勞之人多現(xiàn)四肢倦怠、精神萎靡之象，補(bǔ)益脾土正是關(guān)鍵。此外，虛勞之人現(xiàn)潮熱之象，亦不可投以寒涼之藥“瀉火”，李東垣主張以甘溫之劑，補(bǔ)中升陽，倡甘溫除熱大法。之于有陰虛之癥的虛勞患者，亦需加以黃芪、人參等甘溫益氣之藥，助長精血、陰血的化生，正所謂“陽生陰長”。

2.2 張景岳論治虛勞張景岳論虛損之由，無外乎酒色、勞倦、七情、飲食之類。然其致病之緣由，即戕伐人之精氣，《景岳全書·雜證謨·虛損篇》道“然總之則人賴以生者，惟此精氣，而病為虛損者，亦惟此精氣”[3]。景岳視精氣為人賴以生存之本，精氣充盛則可化生精血，精血得以充養(yǎng)五臟六腑，臟腑受精血之濡養(yǎng)，生生不息，更可固護(hù)精氣，使人神強(qiáng)而長壽；假若精氣被傷，精氣傷則失其用，無以“實(shí)”臟腑，精氣之居所失其固護(hù)之用，精氣進(jìn)一步虧空，如此惡性循環(huán)，則多夭少壽。

《景岳全書·雜證謨·虛損篇》云“但精氣在人，無非謂之陰分……故凡損在形質(zhì)者，總曰陰虛，此大目也”“凡病至極，皆所必至，總由真陰之?dāng)《??！睆埦霸乐^虛勞病在陰分，本質(zhì)為“真陰”不足，欲挽已損之精氣，惟有著重補(bǔ)益，培本以固“真陰”，滋養(yǎng)陰血，填補(bǔ)真陰，疾病之本得以解決，則精氣可以化生，五臟六腑受精氣榮養(yǎng)，虛勞方可解除。然張景岳診療中亦辨陰陽，謂有陰中之陰虛者，亦存陰中之陽虛人。因此，在辨證施治過程中，張景岳非常重視藥物陰陽之性的合理運(yùn)用，“陽虛者多寒”，惟辛甘溫燥之劑為宜，不可加入清涼寒滑之品，恐增“陰翳”；“陰虛者多熱，以水火不濟(jì)而陰虛生熱也”，欲滋其陰，惟宜甘涼醇靜之物，對(duì)于參芪歸等陰中有陽之品需再三斟酌[4]。

3 紀(jì)教授論治虛勞

紀(jì)教授融張景岳與李東垣辨治思路，從“精”出發(fā)探析虛勞。紀(jì)教授認(rèn)為“精”乃人體中最重要的物質(zhì)，人體由“精”凝聚所成，“精”存即生，“精”散則死。先天之精源于父母，藏于“腎”；后天之精源于水谷之海，受中土脾胃濡養(yǎng)，根于“脾”。先天之精自人出生后便不再受養(yǎng)于父母，受自身后天之精的滋養(yǎng)得以固護(hù)，后天之精亦需要先天之精的氣化與溫煦方可化生，即先后天之精互根互用，脾腎二臟互助互養(yǎng)，脾的健運(yùn)、生化功能必依賴腎陽的溫煦蒸化；腎精的固藏必賴脾胃所化精血的補(bǔ)充，方能生生不息?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，各個(gè)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壓力大，工作強(qiáng)度高，休息時(shí)間相對(duì)不足，故紀(jì)教授認(rèn)為現(xiàn)代人易受勞倦思慮所困，耗傷脾腎兩臟，先后天之精相繼虧虛而成虛勞病。

3.1 虛勞病機(jī)

3.1.1 腎精不足，無以化陽腎者，性命之根，精血之海，稟五臟六腑之精，精之居所也。腎為先天之本，水火之臟，真陰真陽寄居之處，然其依靠腎精所化，“精”中屬陰者為真陰，主降、靜，主潤；“精”中屬陽者為真陽，主升、主動(dòng)，主溫煦?！熬彪m可分陰陽，然以真陽為要，真陽充盛可堅(jiān)固人體腎精。當(dāng)臟腑受外邪、情志、勞倦、飲食所困，耗傷人體之精，如景岳所言“五臟之傷，窮必及腎”，腎損即為腎精虧損。腎精不足，無以化真陽，失去溫煦氣化之功，則血不得生，無以化腎精，固藏失職，腎精進(jìn)一步外泄。腎精被奪，則積虛成損，久損成勞，甚而為瘵[5]。

3.1.2 脾臟虛弱脾乃后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)則中氣盛而可化生氣血。生理狀態(tài)下，脾司運(yùn)化之職，胃行受納之用，中土得運(yùn)，納運(yùn)相得，升降相因，脾土清陽得升，胃氣濁陰得降，脾氣散精，灌溉四旁，中焦氣機(jī)樞紐暢通，氣血無以凝滯，痰濕無所聚集。《脾胃論》道“百病皆由脾胃衰而生也”，若外邪內(nèi)傷損脾臟，中土脾胃虛弱，脾失健運(yùn)之職，精氣化生無力，土衰則肉消，土不暖則水谷不化；胃陽無力運(yùn)送腐熟之水谷，中焦脾胃無以升降，氣機(jī)失常，則“痞”生而“胃氣”滯，“虛”成而“脾氣”陷；脾胃失用不得化生精血，他臟不得精血榮。故可見心失所養(yǎng)，則神明無所主；肝不得榮，則失血養(yǎng)不能視；肺失所養(yǎng)，氣機(jī)無以宣降；腎失所養(yǎng)，則髓空無以充。五臟因后天之精乏源，而生虛勞。

3.2 腎陽與脾陽關(guān)系《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性疲骸疤煲簧?，在人身為腎，一點(diǎn)真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也。”真陽一名真火，即腎中之陽，真火與凡火（即君火，心）皆可化生中氣。真火居于下，而生真土，脾；脾處上位，腎居下位，腎中真火暖脾，化為脾陽；凡火居于上，而生凡土，胃。脾胃屬陽明，居中，萬物所歸，胃受納水谷，得凡火助，腐熟水谷，胃陽運(yùn)水谷至脾，脾陽得腎中之陽助，化成水谷精微，再受凡火化赤之功，精血宣散達(dá)至全身。正所謂“腎如薪火，脾如鼎斧”，腎陽可助脾陽發(fā)揮正常的生理功能。

3.3 虛勞辨治紀(jì)教授深諳景岳、東垣治虛損之法，謂先后天之精乃人之根基，認(rèn)為虛勞病的五臟之本在于脾腎，治療首重“填精”，同時(shí)稟承鄭欽安扶陽思想，倡導(dǎo)“陽主陰從”觀，看重陽氣在人體當(dāng)中的主導(dǎo)作用，舍棄滋陰填精之法，并且力保脾胃之氣的健運(yùn)，對(duì)于苦寒傷脾胃之藥避而遠(yuǎn)之，認(rèn)為惟有胃氣尚健，才可助生精血，方能藥到病除。

3.3.1 補(bǔ)腎填精紀(jì)教授臨證主張“生命以火立極”，基于“生命活動(dòng)全賴陽氣的推動(dòng)與化生”，顧護(hù)人體真陽的健全。一陽落于二陰之中，化而為水，立水之極，是陽為陰根也。故病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰。前有大肆滋補(bǔ)腎陰而致虛者愈虛，此不可行也。治當(dāng)補(bǔ)精為要，故采取溫陽之法，以達(dá)填精，真陽足則先天之精得以固。

五臟皆有所主之陽氣，之于虛勞病人，紀(jì)教授重于扶脾腎之陽。腎陽不足、腎精虧虛之人，可用右歸丸等溫陽填精之劑加減，然味厚滋膩之藥少用，如黃精、熟地黃等，恐增“陰翳”；之于乏力明顯、倦怠少氣者可予仙茅、仙鶴草、淫羊藿助陽補(bǔ)虛；腰冷腿軟者，可加杜仲、續(xù)斷、獨(dú)活等補(bǔ)益肝腎；夜尿多、頭暈耳鳴、目暗昏花者，可加益智仁、菟絲子、覆盆子填精補(bǔ)腎。

3.3.2 溫中健脾脾為生痰之源，脾性喜燥惡濕。中焦受損，運(yùn)化失司，脾氣無以散精，精血津液不得其所則堵于中而積為痰濕，進(jìn)一步困阻脾臟。紀(jì)教授認(rèn)為此時(shí)忌投大量補(bǔ)益脾胃之品，用之則病益深，因中焦氣機(jī)升降樞紐失常，為痰濕束縛，必先為其暢通中焦，方能藥效直中。

中焦氣機(jī)不暢而成痞滿者，可用辛開苦降之法，然紀(jì)教授多采取溫中化濕健脾之法，喜用草果、干姜、肉豆蔻、陽春砂扶中之陽，溫中健脾祛濕，以達(dá)中焦氣機(jī)暢通；大便溏泄者，可加小茴香、蒼術(shù)、陳皮化濕健脾；納谷不馨，可加用焦山楂、炒麥芽、六神曲等健脾和胃消食。

4 病案舉例

陳某，女，50歲，2022 年5 月19 日初診，主訴為乏力3 月余?；颊呱衿７αΓ闹氲?，納谷不馨，時(shí)有潮熱，氣短，便溏，飲食生冷后為甚，汗出多，惡風(fēng)寒，口干喜溫飲，情緒欠暢，寐淺易醒，腰膝酸軟，小便正常。紀(jì)教授診得其舌體淡胖、苔白膩，脈沉滑。此乃虛勞病，脾腎陽虛，寒凝濕阻，精虧之證，治以暖脾補(bǔ)腎、溫陽填精之法。處方：鹽杜仲、續(xù)斷、獨(dú)活、徐長卿、干姜、紫蘇葉各10 g，淫羊藿、茯神各15 g，巴戟天、仙茅各9 g，鹿角霜、焦山楂、炒麥芽、神曲各30 g，陽春砂6 g。7劑，每天1劑，水煎早晚飯后溫服。

5 月26 日復(fù)診：患者氣短乏力明顯好轉(zhuǎn)，口干減，大便較前成形，胃納欠佳，潮熱感仍有，舌淡胖邊有齒痕、苔薄白膩，脈滑軟。守方加龜甲15 g，再服7劑，諸癥好轉(zhuǎn)。囑患者避風(fēng)寒，忌生冷寒涼飲食。

按：患者中年女性，絕經(jīng)期前后見神疲乏力、四肢倦怠之證，診斷為虛勞病，精虧之證。雖其現(xiàn)潮熱感，然不可謂之陰精不足而妄投滋陰填精之物。因患者汗多惡寒，稍進(jìn)寒涼之品即大便溏稀、腰膝酸軟，此皆提示患者真陽不足，脾腎兩臟陽氣皆虧，故治當(dāng)暖脾補(bǔ)腎、溫陽填精之法。方中君以杜仲、續(xù)斷攜鹿角霜、巴戟天聯(lián)合二仙湯（仙茅、淫羊藿）共奏溫陽補(bǔ)腎填精之功，并助脾陽，臣以干姜、紫蘇葉、陽春砂溫中健脾；佐使焦三仙（焦山楂、炒麥芽、神曲）助脾胃中土之運(yùn)，以助填“精”。方中多為溫藥，然患者口干亦好轉(zhuǎn)，正所謂“用陽化陰”之效也。紀(jì)教授運(yùn)用溫陽之藥助脾腎二陽，填補(bǔ)脾腎二精，避滋膩礙胃之品，健脾胃之氣，以此切中病之要害，則效如桴鼓。