孫菁菁 李張維 康成容 王玉棟

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法(problem-based learning，PBL)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行討論進(jìn)而構(gòu)建深刻完整的知識(shí)體系[1-3]。教師在課程中的作用相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture based learning,LBL)的講授方式更側(cè)重于組織、監(jiān)督、引導(dǎo)和指導(dǎo)，使“教”與“學(xué)”更加深入精髓。PBL的特點(diǎn)在于以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，小組合作討論學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷和全方位處理問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，同時(shí)以跨學(xué)科知識(shí)為基礎(chǔ)的整合式學(xué)習(xí)[3]。全球越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院已采用了PBL的教學(xué)模式[4-7]。因此，在口腔全科教學(xué)[8]中，如何更好地推廣PBL教學(xué)，培養(yǎng)口腔全科醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、人際協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力是我們口腔全科醫(yī)師培養(yǎng)所探究的方向[9]。廣東藥科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院口腔系依托的廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科是廣東省級(jí)重點(diǎn)?？啤V東省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)全科口腔專委會(huì)主委單位，在口腔全科醫(yī)師教學(xué)培養(yǎng)中推行PBL教學(xué)。本文以口腔全科臨床常見(jiàn)病案為例，探討口腔全科PBL教學(xué)中案例的編寫(xiě)，為PBL教學(xué)的推廣及應(yīng)用提供參考。

1 PBL案例的主旨

PBL的特點(diǎn)在于以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，小組合作討論學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷和全方位處理問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，同時(shí)還是以跨學(xué)科知識(shí)為基礎(chǔ)的整合式學(xué)習(xí)。PBL案例設(shè)置上源于具體臨床病例，由此聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，將口腔各亞專業(yè)知識(shí)點(diǎn)如牙體牙髓病學(xué)、牙周病學(xué)、口腔黏膜病學(xué)、口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)、口腔解剖生理學(xué)、口腔組織病理學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)等與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、人文關(guān)懷等相結(jié)合，側(cè)重提高學(xué)生思考臨床問(wèn)題、分析臨床問(wèn)題、解決臨床問(wèn)題的能力[10]。

PBL教學(xué)案例的編寫(xiě)首先要求教研室教師明確每一次PBL教學(xué)的教學(xué)目的和教學(xué)重點(diǎn)。參與PBL教學(xué)案例的教師做好自身的知識(shí)儲(chǔ)備，利用具體的臨床問(wèn)題，緊密結(jié)合臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，打破不同的學(xué)科壁壘，將理論與實(shí)際結(jié)合，豐富和更新知識(shí)體系。目前的口腔醫(yī)學(xué)在教學(xué)中是從口腔基礎(chǔ)、口腔內(nèi)科、口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔頜面外科各亞專科進(jìn)行的教學(xué)。因此，口腔全科醫(yī)師的培養(yǎng)更需要教師在教學(xué)中整合各個(gè)亞?？频闹R(shí)點(diǎn)，打破單一學(xué)科的知識(shí)隔離，激發(fā)學(xué)生的獨(dú)立思考能力和創(chuàng)新意識(shí)，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，以適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的生理-心理-社會(huì)環(huán)境新模式[11]。

在PBL臨床案例背景設(shè)定中，教師選擇的案例應(yīng)基于學(xué)生的知識(shí)水平、問(wèn)題結(jié)構(gòu)不完整。設(shè)定的情景原則應(yīng)是：使用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，未經(jīng)過(guò)修改、有限的細(xì)節(jié)，使學(xué)生探索不同的假設(shè)、該方案符合現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療環(huán)境或護(hù)理環(huán)境、將學(xué)生的角色設(shè)入情景中、避免過(guò)度的主觀判斷。PBL案例可以分為2～3個(gè)階段，不斷推進(jìn)，層層遞進(jìn)，每一階段內(nèi)容包括：病史，臨床檢查，檢查結(jié)果；根據(jù)案例的情況，學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)收集、資料查詢，在教師的引導(dǎo)下解答所需完善的進(jìn)一步檢查或診療，給出可能的診斷及具體治療方案、預(yù)后及后續(xù)進(jìn)展情況。

2 PBL案例的編寫(xiě)

通過(guò)以下的一個(gè)具體實(shí)例，闡明口腔全科PBL案例編寫(xiě)的具體細(xì)節(jié)與注意的要點(diǎn)。

第一階段：24歲王女士在互聯(lián)網(wǎng)公司上班，自訴上前牙牙齦反復(fù)腫脹半年，曾服用消炎藥物(具體不詳)腫脹有所緩解。近半月來(lái)經(jīng)常加班熬夜，上前牙牙齦腫脹加重，并自覺(jué)眼睛干澀，體質(zhì)量有所下降。為求進(jìn)一步診治，于我院口腔科就診。

在這一階段PBL教學(xué)中，需要圍繞患者上前牙牙齦腫脹、眼睛干澀、體質(zhì)量下降等臨床問(wèn)題進(jìn)行討論：①面對(duì)患者，需要采集的病史信息都包括哪些方面？是否有與診斷可能相關(guān)的家族史？是否服用某些藥物？是否有免疫系統(tǒng)疾病？處于育齡女性，月經(jīng)史情況，是否存在妊娠可能？對(duì)患者上前牙牙齦腫脹的病史進(jìn)行進(jìn)一步采集都包括哪些方面？根據(jù)病例信息，可能引起上前牙牙齦腫脹的疾病是什么？(列出至少5種可能)需要哪些病史采集或檢查方案；最有可能的診斷是什么？為什么？②引起眼睛干澀的可能原因是什么，針對(duì)相關(guān)的可能原因如何去干預(yù)？引起體質(zhì)量下降的可能原因是什么，是否存在營(yíng)養(yǎng)失衡，針對(duì)可能的原因如何進(jìn)行干預(yù)與預(yù)防？需要哪些病史采集或檢查方案？牙齦腫脹、眼睛干澀、體質(zhì)量下降是否存在相互影響作用的可能，是否可能是由同一種疾病所引起的？③對(duì)于本案例所反映出的社會(huì)問(wèn)題，討論所類(lèi)似“996工作制”所帶來(lái)的工作壓力，提示目前社會(huì)廣泛存在工作壓力大，如何進(jìn)行自我調(diào)整，如何給予患者人文關(guān)懷等。通過(guò)案例引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)口腔醫(yī)學(xué)生肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任感，培養(yǎng)職業(yè)認(rèn)同感及使命感。針對(duì)本案例第一階段PBL教學(xué)教學(xué)指導(dǎo)具體見(jiàn)圖1。

圖1 PBL教學(xué)第一階段教學(xué)指導(dǎo)示例

第二階段：進(jìn)一步詢問(wèn)病史，王女士訴上前牙幼年時(shí)曾受外傷，后出現(xiàn)牙體變色。5年前于外院就診，行“烤瓷”修復(fù)。近3月來(lái)出現(xiàn)上前牙牙齦反復(fù)腫脹，無(wú)自發(fā)痛及咬合痛病史。既往史：既往體健，否認(rèn)重大疾病史及過(guò)敏史。檢查：11烤瓷冠修復(fù)，叩診(-)，松動(dòng)Ⅰ°。11唇側(cè)見(jiàn)瘺管，瘺管內(nèi)有黃色膿液流出，無(wú)明顯壓痛。X-ray示：11根管內(nèi)見(jiàn)高密度影，已行根管治療但根充較稀疏(見(jiàn)圖2)。牙膠尖定位瘺管來(lái)源于11根尖區(qū)。

圖2 王女士11根尖片

在這一階段PBL教學(xué)中，需要圍繞患者進(jìn)一步病史和?？茩z查進(jìn)行討論：①如何進(jìn)行病史的詢問(wèn)?專科檢查從哪些方面進(jìn)行？②根據(jù)病史和?？茩z查，臨床診斷是什么？哪些證據(jù)支持診斷？③如何為患者制訂治療方案，方案的具體步驟都有哪些？如何與患者進(jìn)行溝通，將立德樹(shù)人貫穿教學(xué)全過(guò)程，正其“三觀”，塑造人文關(guān)懷，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力、科學(xué)的思維方式和創(chuàng)新精神。

本階段PBL教學(xué)，通過(guò)病例的信息提示患者臨床診斷為：11慢性根尖周炎。具體討論過(guò)程中可以側(cè)重于與患者溝通治療方案的部分。如若保留患牙可以采用哪些治療方案，根管再治療？根尖屏障術(shù)？根尖手術(shù)？等方案，各個(gè)方案的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)？如若治療失敗或患者考慮不保留患牙，是否可以拔除患牙？拔除患牙后的修復(fù)治療方案？各個(gè)方案的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)？本案例第二階段PBL教學(xué)教學(xué)指導(dǎo)具體見(jiàn)圖3。

圖3 PBL教學(xué)第二階段教學(xué)指導(dǎo)示例

第三階段：告知患者病情及治療計(jì)劃，患者考慮后選擇暫保留患牙行根尖屏障術(shù)。治療步驟：拆除11冠修復(fù)體。11去除原充填物，探查根管，顯微鏡下清理并去除根管原內(nèi)充填物。X-ray示：11根管口呈喇叭形。插針攝片確定工作長(zhǎng)度為15 mm，并檢查根管內(nèi)是否仍有殘余充填物(見(jiàn)圖4)。11根管1%次氯酸鈉結(jié)合超聲沖洗根管，干燥，置氫氧化鈣，氧化鋅暫封，臨時(shí)冠粘接，一周后復(fù)診。

第二次復(fù)診患者訴患牙無(wú)不適。檢查：11臨時(shí)冠存，封藥存，叩診(-)，松Ⅰ°。11唇側(cè)瘺管仍可見(jiàn)，明顯好轉(zhuǎn)。治療：11去除臨時(shí)冠，去暫封，根管預(yù)備，清理根管壁壞死組織，大量次氯酸鈉反復(fù)沖洗；局麻下，11唇側(cè)瘺管搔刮，3%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗。11根管內(nèi)反復(fù)沖洗后干燥，置碘仿氫氧化鈣，氧化鋅暫封，臨時(shí)冠粘接，一周后復(fù)診。

第三次復(fù)診患者訴患牙無(wú)不適。檢查：11臨時(shí)冠存，封藥存，叩診(-)，松Ⅰ°。11唇側(cè)瘺管消失。治療：11去除臨時(shí)冠，去暫封，根管內(nèi)1%次氯酸鈉沖洗、干燥，MTA修補(bǔ)根尖區(qū)。MTA修補(bǔ)根管區(qū)，至根尖區(qū)約4 m(見(jiàn)圖5)，置生理鹽水小棉球，氧化鋅暫封，臨時(shí)冠粘接，一周后復(fù)診。

第四次復(fù)診，患者訴患牙無(wú)不適。檢查：11臨床冠存，封藥存，叩診(-)，松Ⅰ°。11唇側(cè)瘺管消失。11去除臨時(shí)冠，去暫封，去生理鹽水小棉球，根管上段熱牙膠注射充填(見(jiàn)圖6)，玻璃離子墊底，樹(shù)脂充填，臨時(shí)冠粘接，1、3、6月后復(fù)診。

圖4 11去原充填物 圖5 11行MTA行根尖屏障術(shù)(第三次復(fù)診) 圖6 11行MTA行根尖屏障術(shù)(第四次復(fù)診)

在這一階段PBL教學(xué)中，需要圍繞患者治療方案和流程進(jìn)行討論：①如何進(jìn)行根尖屏障術(shù)?根尖屏障術(shù)與其他治療方案相比優(yōu)缺點(diǎn)有哪些？②目前根尖屏障術(shù)所使用的藥物都有哪些？這些藥品的優(yōu)缺點(diǎn)有哪些？③本次治療流程是否存在不規(guī)范的地方？如何優(yōu)化治療方案及流程？④該患者在外院診治過(guò)程中有什么經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可以吸取？該如何和此類(lèi)患者進(jìn)行溝通解釋，有什么要注意的地方呢？⑤如何看待本次治療，如果預(yù)后不佳，進(jìn)一步的治療方案有哪些？⑥如果本次治療失敗，患者選擇種植牙修復(fù)患牙，可能存在的問(wèn)題有哪些？這些問(wèn)題的解決方案有哪些？是否存在骨量不足的可能？種植治療中有哪些要注意的地方？⑦通過(guò)案例的PBL學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)、愛(ài)傷觀念、仁心妙術(shù)大醫(yī)精神、口腔健康全身健康的理念、職業(yè)認(rèn)同感、職業(yè)責(zé)任感。

3 PBL案例的探討

PBL教學(xué)側(cè)重的是“學(xué)生為主體，問(wèn)題為中心”的教學(xué)方式，促進(jìn)學(xué)生對(duì)問(wèn)題的不斷思考，要求學(xué)生為解問(wèn)題而查閱資料、歸納、總結(jié)所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)效率及學(xué)習(xí)積極性均大大提升，將問(wèn)題、解決問(wèn)題所需知識(shí)、學(xué)習(xí)知識(shí)和應(yīng)用知識(shí)融會(huì)貫通于一體。PBL教學(xué)是將學(xué)習(xí)設(shè)置于漸進(jìn)漸深的、興趣盎然的、復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，以自主學(xué)習(xí)和小組討論為主的學(xué)習(xí)形式，在教師的引導(dǎo)下，配合核心的學(xué)習(xí)目標(biāo)，在探索性地解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程中，確保達(dá)到預(yù)期的教學(xué)成效，并強(qiáng)調(diào)學(xué)生必須對(duì)自己的學(xué)習(xí)過(guò)程負(fù)責(zé)。學(xué)生在PBL教學(xué)模式中，面對(duì)所需要解決的處境，從而尋找學(xué)習(xí)的相關(guān)知識(shí)及技能，再應(yīng)用在所面對(duì)的處境中。PBL教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)的實(shí)踐運(yùn)用能力、訓(xùn)練領(lǐng)導(dǎo)能力、培養(yǎng)批判性思維、加強(qiáng)人際協(xié)調(diào)能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力、了解醫(yī)療道德及法律的現(xiàn)狀。

3.1 將開(kāi)放性的問(wèn)題和具體的教學(xué)目標(biāo)統(tǒng)一

PBL的案例編寫(xiě)應(yīng)為問(wèn)題結(jié)構(gòu)不完整。使學(xué)生可以探索不同可能性；另一方面，每次教學(xué)有不同的教學(xué)目標(biāo)及方向，如何將開(kāi)放性的問(wèn)題和具體的教學(xué)目標(biāo)統(tǒng)一，需要教師集體備課來(lái)設(shè)置PBL教學(xué)案例。PBL教師需要明晰教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)目的，以教學(xué)目標(biāo)為基礎(chǔ)設(shè)置教學(xué)案例。在實(shí)際的教學(xué)中，PBL教學(xué)需要不斷總結(jié)和探討，完善并修訂PBL教學(xué)案例[12]。

3.2 案例的編寫(xiě)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則

PBL案例的編寫(xiě)分為幾個(gè)階段，每一階段需要從患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、臨床檢查等情況逐步推進(jìn)，學(xué)生通過(guò)患者的病情、已知數(shù)據(jù)，融合已有的知識(shí)及技能去判斷和處理，尋找合理的解決方案。學(xué)生需要根據(jù)每一階段逐層推進(jìn)、層層遞進(jìn)，不斷“抽絲剝繭般”，排除冗雜的數(shù)據(jù)，鍛煉尋找數(shù)據(jù)及分析問(wèn)題能力，利用電子資源學(xué)習(xí)，一步步完成學(xué)習(xí)目的。

3.3 案例的編寫(xiě)應(yīng)典型而富有代表性

PBL案例編寫(xiě)依據(jù)臨床真實(shí)的病例?？谇蝗芇BL案例以典型性的、有代表性的病例幫助學(xué)生將口腔內(nèi)科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔正畸學(xué)和口腔基礎(chǔ)的各個(gè)知識(shí)點(diǎn)融合和理解。但PBL案例不必過(guò)分拘泥于真正的臨床治療情況，通過(guò)PBL病例啟發(fā)學(xué)生根據(jù)現(xiàn)有的臨床檢查制定治療方案和具體步驟，并在每一階段不斷完善總結(jié)治療方案。成功的PBL全科口腔案例的編寫(xiě)有助于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的思維體系、互助協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神、良好的終身學(xué)習(xí)習(xí)慣。以臨床真實(shí)的案例為基礎(chǔ)，在PBL教學(xué)中，更需要學(xué)生擴(kuò)展開(kāi)來(lái)討論，可能的診斷、可能的預(yù)后和不同的治療方案，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中作出臨床決策和優(yōu)先次序。在每一階段中不斷討論和總結(jié)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度更加積極，學(xué)習(xí)過(guò)程靈活變化[10]。

3.4 強(qiáng)調(diào)教師在PBL教學(xué)中的引導(dǎo)作用

PBL教學(xué)法的討論是以小組為基本單元，所得結(jié)論是以小組為單位的團(tuán)隊(duì)結(jié)果。結(jié)論是多個(gè)個(gè)人所提問(wèn)題的綜合而不是疊加。PBL教學(xué)十分有助于培養(yǎng)學(xué)生相互協(xié)作、互為補(bǔ)充的的團(tuán)隊(duì)精神。但是,PBL教學(xué)中教師需要引導(dǎo)學(xué)生討論，促進(jìn)學(xué)生對(duì)問(wèn)題的不斷思考，要求學(xué)生為解問(wèn)題而查閱資料，歸納、總結(jié)所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)。因此，教師需要從傳統(tǒng)教學(xué)的教授者中脫離出來(lái)，轉(zhuǎn)變角色成為PBL教學(xué)中的引導(dǎo)者、觀察者，教師需要不斷調(diào)整和適應(yīng)PBL的教學(xué)模式，使學(xué)生由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。PBL教學(xué)中要求教師對(duì)學(xué)生的問(wèn)題具有前瞻性，能把握案例分析及問(wèn)題的方向。在PBL教學(xué)中，學(xué)生的學(xué)習(xí)對(duì)象已從傳統(tǒng)的教師教授轉(zhuǎn)型向自我學(xué)習(xí)、相互學(xué)習(xí)，學(xué)生也需要不斷調(diào)整和適應(yīng)PBL的教學(xué)模式。

3.5 PBL案例的審查、修訂與總結(jié)

PBL的主講教師定好學(xué)習(xí)目的和PBL案例初稿后，教研室根據(jù)教學(xué)目的集體備課、研討，教學(xué)主管部門(mén)針對(duì)PBL教學(xué)案例進(jìn)行審核并邀請(qǐng)專家討論。經(jīng)過(guò)多次修改、審查、修訂后，再使用PBL案例進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)結(jié)束后，根據(jù)學(xué)生的反應(yīng)和教學(xué)情況，教研室討論后完善PBL案例。

我們?cè)诳谇蝗芇BL教學(xué)的推進(jìn)中，學(xué)生及教師均存在一些問(wèn)題。學(xué)生方面:部分學(xué)生缺乏對(duì)信息搜索、分揀的能力；小組討論時(shí)，缺乏歸納、總結(jié)知識(shí)的能力；總結(jié)發(fā)言時(shí)，缺乏提煉、精簡(jiǎn)信息的能力。教師方面:教學(xué)目的的把控、教學(xué)方向的引導(dǎo)、個(gè)體化教學(xué)設(shè)計(jì)等方面，都需要進(jìn)一步提升。建立制度化、規(guī)范化、科學(xué)化的PBL教學(xué)效果評(píng)價(jià)制度可以從各個(gè)方面評(píng)價(jià)、總結(jié)PBL教學(xué)中師生的教學(xué)情況，不斷完善PBL的教學(xué)。

4 結(jié)論

口腔醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該是終身教學(xué)，培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生提出問(wèn)題、自我解決問(wèn)題的能力。因此，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣是當(dāng)代口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要導(dǎo)向?？谇蝗芇BL案例教學(xué)為培養(yǎng)全面適應(yīng)和服務(wù)于新時(shí)代的高素質(zhì)應(yīng)用型口腔醫(yī)學(xué)人才，開(kāi)辟了新的途徑，其通過(guò)打破各個(gè)口腔亞專業(yè)的專業(yè)壁壘，培養(yǎng)學(xué)生的全局觀，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，不斷尋找證據(jù)及分析問(wèn)題，培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生的臨床思辨能力。