葉 媛 曹曉琳 郭珉江 劉 陽 孫異凡 李亞子

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 北京 100020

長期以來，我國存在醫(yī)療資源分配不均及患者優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源可及性不足等[1]諸多問題，而近年來，我國相繼出臺一系列的政策文件，重點在于解決目前醫(yī)療健康環(huán)境中的沖突與矛盾。結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略，在《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》[2]中對于醫(yī)療健康領域提出了發(fā)展的具體要求和發(fā)展目標，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院逐步成為推動醫(yī)療資源縱向流動的重要推手。2020年，隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的爆發(fā)，人民群眾對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求顯著提升，且衛(wèi)生健康行政管理部門鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)的方式為患者提供醫(yī)療相關服務，因此又極大地推進了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的快速發(fā)展。鑒于此，在梳理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展路徑的基礎上，本研究分析了銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的模式，結(jié)合銀川相繼出臺的政策文件，分析其存在的問題與困境，提出可借鑒的對策，以期為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考[3]。

1 銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成效

銀川市地處西北，屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，存在著醫(yī)療資源匱乏以及醫(yī)療技術水平較差的局面，為彌補其醫(yī)療資源的差距，銀川市在2013年提出建設智慧城市，作為全國第二批智慧城市建設試點城市，打造出獨特的智慧城市“銀川模式”。

1.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的覆蓋面擴大

自2016年12月，銀川市第一人民醫(yī)院與“好大夫在線”合作建設銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院至今，已有丁香園、航信景聯(lián)、京東、360健康、春雨醫(yī)生等諸多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)落地銀川。在2017年3月，銀川市政府逐步簽約了“春雨醫(yī)生”“丁香園”“北大醫(yī)信”等15家在全國范圍內(nèi)知名的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)，并舉辦了集中的簽約儀式，同時正式獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的資質(zhì)，進駐了銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)基地。與前期入駐的“好大夫”與“微醫(yī)”形成了一個國內(nèi)唯一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的產(chǎn)業(yè)集群。數(shù)據(jù)顯示，截止2021年8月4日，在銀川市審批服務管理局取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總數(shù)達70家，備案互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師6.5萬多名，銀川正努力打造全國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”準入準營最快、辦證最便捷、服務最優(yōu)和發(fā)展最好的城市。截止目前2021年8月5日，全市已累計備案醫(yī)師6.5萬人，較現(xiàn)場辦理累計縮減10萬分鐘，以快遞費10元計算共為備案人節(jié)省65萬元。同時“銀川健康廣場”小程序抗疫專區(qū)緊急上線，將更便捷、更精準、更高效地為銀川市群眾提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務。截止2021年10月28日，73家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共召集5.3萬名來自全國各地的醫(yī)生，累計提供義診服務94.68萬次、健康咨詢服務59.29萬次、心理咨詢服務12.72萬次、送藥上門服務3.8萬次，推送科普宣傳類文章(含視頻)18.85萬次、閱讀量達3 100余萬次，開展專題活動96場、服務患者138萬余人次[4]。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的不斷增長，截止2022年3月3日，銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)累計達到了118家[5]。通過互聯(lián)網(wǎng)門診、遠程會診，打通地區(qū)之間、醫(yī)院之間壁壘，讓群眾足不出戶享受全國專家服務。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本醫(yī)保與醫(yī)藥發(fā)展新局勢

自2017年起逐步進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險個人賬戶支付門診費用、門診大病就診費用報銷、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用報銷等試點工作，取得了較好成效。借鑒初期的運營經(jīng)驗，更高效地為當?shù)鼗颊咛峁┍憷沧尞數(shù)鼗颊哚t(yī)保支付習慣有所轉(zhuǎn)變，助力互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這種診療方式有效發(fā)展，將慢病患者逐步擴大到更多的用戶。將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務從試點期間的市轄三區(qū)參保人員擴大至全市，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診大病病種由試點期間2個病種擴大至8個病種。截止2021年7月底，銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上簽約門診大病患者逾2.4萬人，線上問診3萬多人，送藥上門2萬多人次，線上支付總額471.1萬元，醫(yī)保報銷246.6萬元[6]。寧夏中醫(yī)醫(yī)院作為寧夏首家電子社?？ň€上支付試點醫(yī)療機構(gòu)，近日又掛牌成為寧夏首家“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付定點醫(yī)院。參?；颊呖稍谑謾CAPP進行線上及線下門診的預約和就診，即可實現(xiàn)移動端醫(yī)保支付結(jié)算和藥品配送。這是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+醫(yī)保+醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”[7]的新嘗試，打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務時間和地域的限制，提高醫(yī)保基金使用效率和群眾就醫(yī)滿意度，助推城市公共醫(yī)療體系數(shù)字化升級。并在銀川市建設處方審核流轉(zhuǎn)平臺，統(tǒng)一審核全市所有醫(yī)院、社區(qū)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方，緩解基層藥師資源不足。群眾可自行選擇就診醫(yī)療機構(gòu)、距離最近藥店、自助取藥機或者第三方配送等方式取藥，整合多方資源，構(gòu)建一體化醫(yī)療服務模式。

2 銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的模式特色

根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”的獨特優(yōu)勢，銀川市率先開展了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，并進行了比較大膽的試點與推廣，既助推了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展，又保障了群眾的就醫(yī)需求，營造了良好的醫(yī)患關系，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動[8]。銀川的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的模式特色主要有以下幾方面：

2.1 以政策為契機，逐步推進銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院體系的完善

銀川市采取制度先行的原則，探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共同謀求產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式，自2016年至今通過出臺一系列政策，涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的管理準入制度、電子處方的合法地位、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保定點和線上診療費用歸入醫(yī)保等方面，在政策方面給予與實體醫(yī)院同等的待遇，以此推動產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。①在控費管理方面政策支持，如在“門診大病”的報銷比例向基層傾斜，在促進分級診療的同時，也為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過提供基層醫(yī)療服務進行控費，給予政策鼓勵；②在醫(yī)生評級方面政策支持，如銀川市率先在全國范圍內(nèi)提出建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從業(yè)醫(yī)師評級體系，以實用性指標替代傳統(tǒng)評級標準，再與醫(yī)生職稱評定體系進行掛鉤，創(chuàng)造平等的線上及線下從業(yè)醫(yī)師的職稱評定環(huán)境，也為自由執(zhí)業(yè)的落地創(chuàng)造條件；③在藥品方面政策支持，如為促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥發(fā)展，提出盡快完善互聯(lián)網(wǎng)藥品交易資格的申報及辦理等制度，幫助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)順利完成藥品交易服務資格的申報、辦理、注冊等相關手續(xù)。結(jié)合醫(yī)療體制機制的改革發(fā)展，政策的相繼出臺并非限制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展，而是為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的多元化[9]提供了政策支持。

綜上，銀川市的制度創(chuàng)新與政策先行先試，為“互聯(lián)網(wǎng)+”產(chǎn)業(yè)集群的發(fā)展奠定了基礎，推進和保障了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。

2.2 從個人賬戶入手向門診大病統(tǒng)籌逐步推開，推動醫(yī)保發(fā)展

銀川市的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院逐步實現(xiàn)了個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌以及門診大病統(tǒng)籌一系列醫(yī)保服務，實現(xiàn)了在線復診延方、在線支付、送藥到家全流程服務。①從個人賬戶角度，職工醫(yī)保參保人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上掛號、診療，發(fā)生的費用可用本人的醫(yī)保個人賬戶資金支付；②從門診統(tǒng)籌角度，明確采用網(wǎng)上門診統(tǒng)籌的居民醫(yī)保、職工醫(yī)療保險的參保人員最高支付限額；③從門診大病角度，采取年度起付線與線下實體醫(yī)療機構(gòu)合并計算、病種限額與線下實體醫(yī)療機構(gòu)捆綁使用[10]。目前銀川南風醫(yī)生、平安以及銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已經(jīng)簽訂協(xié)議并且開通醫(yī)療保險結(jié)算，其中銀川南風醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院具有門診大病結(jié)算資質(zhì)。2022年進一步擴大了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診大病醫(yī)保服務病種，推進解決參保群眾在實體醫(yī)療機構(gòu)掛號、就診、取藥等反復排隊問題，節(jié)約了患者時間，助力釋放了實體醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源。為疫情發(fā)生期間“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡谋憬荨?yōu)質(zhì)以及高效與安全的醫(yī)保服務提供保障。

2.3 以平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式為基礎，賦能基層醫(yī)療機構(gòu)

銀川采取的是以平臺型為基礎，積極引入國內(nèi)主流的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的企業(yè)，逐步建立起具有銀川市特色的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心與產(chǎn)業(yè)園，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)集群化。針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展模式需求，通過采用遠程醫(yī)療的方式，促進各地的優(yōu)質(zhì)資源下沉。以患者的需求為導向，銀川市開展遠程醫(yī)療服務通過與第三方的互聯(lián)網(wǎng)平臺合作[11]，銀川市的遠程會診不僅實現(xiàn)在專門的遠程會診中心，也實現(xiàn)了在基層醫(yī)療機構(gòu)同步，逐步構(gòu)建遠程門診體系與遠程診斷體系。會診過程中，診室的醫(yī)生在對患者查體時同步與視頻中的專家交流，協(xié)助患者了解醫(yī)學術語的含義，提高就診的質(zhì)量與效率，提升診療效果，保障診療的連續(xù)性。不斷構(gòu)建健康管理體系建設，著力推動互聯(lián)網(wǎng)與健康管理相融互促，通過“一個平臺、一套設備、一個團隊、一套機制”措施，將家庭醫(yī)生與慢病管理、康復醫(yī)養(yǎng)、地產(chǎn)養(yǎng)老結(jié)合起來[12]，探索健康發(fā)展新模式，將社區(qū)“網(wǎng)格化”管理。

3 銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問題分析

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管體制機制有待加強

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的不斷發(fā)展，監(jiān)管平臺卻逐漸顯現(xiàn)出標準、功能、監(jiān)管細節(jié)、方法和監(jiān)管效果不統(tǒng)一的問題。并且，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院形式的多樣化，存在實體機構(gòu)主導、企業(yè)主導等不同性質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；且隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量的不斷增多，存在醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)范、制度建設方面發(fā)展的差異性，也造成了監(jiān)管的難度。然而，在醫(yī)療服務的監(jiān)管標準，語言規(guī)范、病歷數(shù)據(jù)等規(guī)范性問題上，還面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務內(nèi)容和內(nèi)涵有待擴大

①從服務供給方角度[13]，大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已開通互聯(lián)網(wǎng)在線復診服務，但仍存在想開展復診服務但由于醫(yī)師資源不足、系統(tǒng)開發(fā)不夠完善、業(yè)務方向差異等原因尚未開展者。而可開展互聯(lián)網(wǎng)復診服務的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，大部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院僅開展了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療咨詢服務，尚未實際開展診療開方服務，參?；颊呖蛇x擇的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量有限。此外，由于各互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成立的動機和業(yè)務范圍不同，如很多企業(yè)僅希望通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療引流，發(fā)展線下特需檢查項目而不是提供診療服務，存在部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院僅計劃開展遠程診斷、問診咨詢服務，與目前醫(yī)?？筛采w的項目范圍不一致，積極申報醫(yī)保定點的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量相對較少，并且具有醫(yī)保結(jié)算資質(zhì)的機構(gòu)更加少，對于服務內(nèi)容存在局限性。②由于政策限制只能對常見病及慢性病進行復診，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不能有效銜接患者診前、診中和診后的全過程醫(yī)療服務，因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務的連續(xù)性也有待加強。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的標準規(guī)范不足，區(qū)域處方流轉(zhuǎn)平臺作用有待提升

根據(jù)《銀川市互聯(lián)網(wǎng)診療服務規(guī)范》，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方不強制接入銀川市處方審核流轉(zhuǎn)中心審核流轉(zhuǎn)，也可由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自行審核并流轉(zhuǎn)，但目前通過處方流轉(zhuǎn)平臺進行流轉(zhuǎn)的處方量較少，并且由于藥品編碼不一致、配備藥品不齊全、自助購藥機僅可提供非處方藥等相關政策原因，能通過平臺流轉(zhuǎn)的處方量有限，絕大部分處方只能轉(zhuǎn)為線下完成取藥環(huán)節(jié)。區(qū)域處方流轉(zhuǎn)存在以下的問題，如目前定點藥店尚未具有統(tǒng)籌撥付資質(zhì)，僅具有醫(yī)保結(jié)算資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方流轉(zhuǎn)均由其依托的互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)完成；銀川市處方流轉(zhuǎn)平臺與其對接的共享藥店、醫(yī)療機構(gòu)存在編碼不一致等問題，各機構(gòu)數(shù)據(jù)標準化尚未全面完成，一定程度影響了處方流出成功率[14]。

4 銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的對策

4.1 亟須完善監(jiān)管體制機制，促進全流程監(jiān)管

嚴格遵循協(xié)議管理規(guī)定，增強對于執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查工作，充分保障醫(yī)保協(xié)議管理的重要性。建立起常態(tài)化的機制，保障事前、事中和事后的監(jiān)督管理體系[15]，實施全流程的監(jiān)控，將其結(jié)果作為年終績效考核和醫(yī)保定額確定的依據(jù)。①事前方面，應重視國家和省兩級處方流轉(zhuǎn)平臺的建設，逐步增強監(jiān)管能力，對銀川以平臺型為主的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，應嚴格遵守開具的處方管理，執(zhí)行已出臺的各項政策規(guī)定，對患者和醫(yī)師實名認證、患者復診資質(zhì)、醫(yī)師診療服務規(guī)范和處方審核、醫(yī)保結(jié)算、藥品配送等環(huán)節(jié)進行線上線下相結(jié)合的全流程監(jiān)管；對于慢性病等常規(guī)用藥，在省級進行監(jiān)督管理。②事中方面，加強具有互聯(lián)網(wǎng)服務功能的第三方平臺、機構(gòu)技術支撐服務的監(jiān)管，保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務規(guī)范的有序開展和醫(yī)?；鹬Ц兜陌踩咝А＂凼潞蠓矫?，實現(xiàn)對互聯(lián)網(wǎng)診療服務質(zhì)量的評價機制，落實獎懲制度，逐步形成診療服務規(guī)范、有序開展的良好發(fā)展態(tài)勢。并通過及時向公眾通報的方式，逐步完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院體系的發(fā)展。

4.2 擴大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保報銷范圍

在廣泛征求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、線上線下醫(yī)療機構(gòu)意見的基礎上，擴大門診大病報銷范圍、實現(xiàn)門診統(tǒng)籌線上報銷，積極引導更多的落地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院穩(wěn)步納入醫(yī)保定點范圍。但仍需要進一步組織專家論證，逐步將條件成熟的門診大病及常見病、慢性病納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復診以及參保人群的健康管理。針對當前門診慢特病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付處于內(nèi)容單一、范圍較窄的現(xiàn)狀，應在進一步擴大門診共濟保障力度的基礎上提升“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付標準，在國家法定原則的基礎上由地方定細則。逐步探索聯(lián)合醫(yī)?；?、基本公衛(wèi)項目經(jīng)費、家庭醫(yī)生簽約服務費打包支付政策，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強慢性病患者健康管理，提高慢病管理規(guī)范性和患者依從性，從而減少慢性病重癥發(fā)生率帶來的額外醫(yī)保基金支出。

4.3 加快推動線上線下一體化

國家層面，盡快推進醫(yī)保信息平臺建設在全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一化，促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺、定點藥店等機構(gòu)的醫(yī)保業(yè)務編碼貫標工作[16]，確保處方流轉(zhuǎn)可匹配、可追溯，進一步發(fā)揮處方流轉(zhuǎn)平臺的作用，提高處方流轉(zhuǎn)成功率，擴大以門診慢特病等復診續(xù)方需求為重點的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務覆蓋范圍?；阢y川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)集群不斷壯大，應逐步對醫(yī)療健康的生態(tài)資源進行優(yōu)化整合，形成一體化的“藥+醫(yī)+險+養(yǎng)”的閉環(huán)多層聯(lián)動的區(qū)域化醫(yī)療健康服務中心。不斷加強網(wǎng)絡安全的建設，提高預案分析的準確性，進而對網(wǎng)絡上的安全突發(fā)事件應急處理能力有較大程度的提升。對于三甲醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源進行充分的釋放，增強互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字化手段開展線上診療服務使用率，逐步提升互聯(lián)網(wǎng)診療的信息化技術水平，實現(xiàn)群眾的就診需求。