呂儉霞，葉麗，李彬，吳波，張含鳳，江慶華，殷利

（四川省腫瘤醫(yī)院·研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

頭頸腫瘤(head and neck cancer, HNC)是起源于頭頸部區(qū)域包括口腔、咽喉、鼻腔和鼻旁竇及腺體等部位的腫瘤，是我國高發(fā)的腫瘤之一[1]，每年全球頭頸腫瘤病例超過55 萬[2]。 近年來，放化療逐漸成為局部晚期頭頸腫瘤患者保留癌變器官的一線治療[3]，但輻射、 化療藥物的不良反應(yīng)也對吞咽功能產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響， 導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌肉出現(xiàn)水腫、 纖維化，舌部力量受損，張口功能受限，引起吞咽運(yùn)動減少甚至停止，其吞咽障礙發(fā)生率達(dá)14%～41%[4]。頭頸腫瘤放化療患者的吞咽障礙可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、焦慮等嚴(yán)重并發(fā)癥，延長住院時間，降低患者生活質(zhì)量[5]。研究顯示[6]，預(yù)防性的吞咽訓(xùn)練對頭頸腫瘤放化療患者的吞咽功能、 營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量起到了一定的改善作用， 但是對預(yù)防性訓(xùn)練開始的時機(jī)、持續(xù)時間、頻率、方式尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。 頭頸部腫瘤放化療患者吞咽困難的預(yù)防和管理是臨床的重要工作， 因此本研究旨在運(yùn)用循證方法總結(jié)頭頸腫瘤放化療患者吞咽困難的預(yù)防性訓(xùn)練的最佳證據(jù)， 以期為醫(yī)護(hù)人員制定個性化預(yù)防性訓(xùn)練方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 根據(jù)“6S”證據(jù)資源金字塔模型[7]，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。 以“頭頸腫瘤/頭頸部腫瘤/頭頸部惡性腫瘤/頭頸癌/鼻咽腫瘤/鼻咽部癌/鼻咽癌/舌癌/口腔癌”、“放療/放射治療/放化療”、“吞咽/吞咽功能/吞咽困難/吞咽障礙”、“吞咽訓(xùn)練/張口訓(xùn)練/吞咽康復(fù)/頭頸鍛煉/預(yù)防性吞咽訓(xùn)練/預(yù)防性康復(fù)”為中文檢索詞；以“Head and Neck Neoplasm*、head and neck cance*；Head and neck tum？ r；Radiotherapy Deglutition Disorders [MeSH]；Dysphagia；Swallowing Disorders； impaired Swallowing；Swallowing rehabilitation；Swallow rehabilitation”為英文檢索詞，檢索英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 美 國 指 南 網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 國際指南網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）、新西蘭臨床 實(shí) 踐 指 南 網(wǎng) （New Zealand Guidelines Group，NZGG）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、JBI 圖 書 館、UpToDate、BMJ -Best Practice、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、 萬方數(shù)據(jù)庫、 中國知網(wǎng)、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 （China Biology Medicine disc, CBMdisc）；相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站：吞咽障礙學(xué)會（Dysphagia Research Society,DRS）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、 世 界 胃 腸 病 學(xué) 組 織（World Gastroenterology Organisation，WGO）、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會、中華護(hù)理學(xué)會，檢索時限為建庫至2022年4 月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為頭頸腫瘤放化療吞咽困難患者； ②有關(guān)頭頸腫瘤患者吞咽困難及其他吞咽困難評估及管理且能單獨(dú)提取的相關(guān)文獻(xiàn)；③發(fā)表語言為中英文；④納入臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識及系統(tǒng)評價，如內(nèi)容不能滿足需求， 則根據(jù)6 S 模型檢索下一級證據(jù)；⑤相同機(jī)構(gòu)同一主題指南，納入更新版本；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象排除喉癌切除術(shù)后（包括全切/部分切除）、氣管切開患者；②僅為摘要，且無法獲取原文；③重復(fù)發(fā)表研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 納入的指南采用2017 年更新的臨床實(shí)踐指南研究與評價系統(tǒng)II（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument,AGREE II）進(jìn)行質(zhì)量評定[8]；該工具包括6 個領(lǐng)域23 個主要條目，以及2 個總體評估條目，每個領(lǐng)域針對指南質(zhì)量評價的一個特定問題。 每個條目和2個全面評價條目均按1～7 分評分，最后采用公式計算領(lǐng)域項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分—最低可能得分）/（最高可能得分—最低可能得分）×100%，并根據(jù)計算結(jié)果進(jìn)行推薦級別認(rèn)定。 A 級為6 個領(lǐng)域得分均≥60%可直接推薦，B 級為30%的領(lǐng)域數(shù)目≥3個， 但有＜60%的領(lǐng)域；C 級為得30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個， 由于指南制定方法交叉或證據(jù)質(zhì)量檢查暫時不推薦[9]。 納入的臨床決策默認(rèn)為最高級別；納入的證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn)， 按照研究設(shè)計類型采用相應(yīng)JBI 質(zhì)量評價工具（2017 版）進(jìn)行評價[10]；系統(tǒng)評價和專家共識采用JBI 系統(tǒng)評價工具（2017 版）和專家共識評價工具（2017 版）進(jìn)行質(zhì)量評定[10]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 由2 名具有循證護(hù)理知識背景的研究人員獨(dú)立對除指南外的文獻(xiàn)按照相應(yīng)質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)行評價； 再邀請2 名具有循證護(hù)理知識背景的研究人員共4 名研究人員對指南進(jìn)行評價。當(dāng)評價意見出現(xiàn)分歧時，由第三方循證護(hù)理專家進(jìn)行判斷。

1.5 證據(jù)提取、翻譯及審校 （1）提取：由2 名具有循證護(hù)理知識背景的研究人員對納入文獻(xiàn)獨(dú)立提取證據(jù)；（2）翻譯：由2 名翻譯者嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)術(shù)語及頭頸腫瘤、 放化療術(shù)語用語習(xí)慣將英文版證據(jù)及推薦意見翻譯為中文版（翻譯1：日本廣島大學(xué)護(hù)理學(xué)博士，從事腫瘤放化療患者護(hù)理工作10 年，雅思7分；翻譯2：護(hù)理學(xué)碩士，在頭頸放療科工作3 年，英語六級）；（3）審校：由2 名頭頸腫瘤放療專家進(jìn)行審校，找出不確定和有爭議處（審校1，放射腫瘤學(xué)博士，主任醫(yī)師，從事頭頸腫瘤放療15 年；審校2，主任護(hù)師，頭頸腫瘤放療科護(hù)士長，從事頭頸放療護(hù)理15 年）；（4）匯總：按照證據(jù)內(nèi)容主題和吞咽困難臨床護(hù)理程序進(jìn)行歸類匯總，①證據(jù)內(nèi)容一致者，合并為一個證據(jù)體，②證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ)，根據(jù)護(hù)理程序或邏輯關(guān)系合并為一個證據(jù)，③證據(jù)內(nèi)容沖突，遵循高等級、高質(zhì)量、最新證據(jù)優(yōu)先原則；④證據(jù)內(nèi)容獨(dú)立，保留原始內(nèi)容。

1.6 證據(jù)分級 對納入的證據(jù)若文中證據(jù)分級和推薦級別為JBI 證據(jù)分級和推薦意見則直接采用。若文中證據(jù)分級及推薦意見為其他證據(jù)分級系統(tǒng)，則追溯原文采用JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)預(yù)分級[11]，并結(jié)合GRADE 系統(tǒng)證據(jù)降級或升級的因素考慮是否對證據(jù)進(jìn)行升降級，最終確定證據(jù)級別。若同一條證據(jù)來源于多個文獻(xiàn)，經(jīng)研究小組討論后采用JBI 證據(jù)分級系統(tǒng)評價后的最高等級。

1.7 證據(jù)的遴選 遴選出適合我院臨床情境且為我院頭頸放療科醫(yī)護(hù)人員、 吞咽?？谱o(hù)士工作權(quán)限范圍內(nèi)的條目，刪除（1）與我國明確規(guī)定的頭頸腫瘤放療患者診療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理常規(guī)沖突；（2）與我國臨床情境完全不相符或符合我國臨床情境但我院臨床情境有較大差距；（3）與頭頸腫瘤放化療患者吞咽困難預(yù)防性訓(xùn)練主題無關(guān)等條目。

1.8 證據(jù)論證及合理性判斷 證據(jù)推薦采用共識制定會議法，邀請包括循證方法學(xué)家、頭頸放療科/頭頸外科資深醫(yī)生護(hù)士、康復(fù)治療師/吞咽?？谱o(hù)士在內(nèi)的專家（8 名）召開多學(xué)科專家組會議，討論達(dá)成推薦級別的共識。 專家納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）循證方法學(xué)家（需同時滿足3 條），①副高級職稱以上或碩士研究生以上；②系統(tǒng)接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)；③開展過至少1 項(xiàng)循證相關(guān)研究；④熟練掌握英語。 （2）頭頸放療/頭頸外科醫(yī)護(hù)專家（滿足其中1 條者）：①副高級職稱以上或本科學(xué)歷以上，頭頸放療/頭頸外科工作≥10 年；②碩士研究生及以上學(xué)歷，頭頸放療/頭頸外科工作≥5 年；（3）康復(fù)治療師/吞咽專科護(hù)士（同時滿足）：①獲得吞咽困難治療及康復(fù)相關(guān)資格認(rèn)證，并開展吞咽相關(guān)康復(fù)臨床工作≥2 年；②本科學(xué)歷以上，或中級職稱以上。對會議目的、內(nèi)容及相關(guān)核心概念進(jìn)行介紹，并逐一介紹匯總證據(jù)情況，通過討論后，邀請專家綜合我國臨床情境從開展該項(xiàng)實(shí)踐的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）對證據(jù)進(jìn)行評價， 填寫論證表， 并最終確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度，A 級推薦（強(qiáng)推薦）和B 級推薦（弱推薦）[11]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究初步獲得文獻(xiàn)1 110 篇，經(jīng)查重和初篩復(fù)篩后，最終納入11 篇[12-22]，其中3 篇臨床決策、2 篇指南、1 篇證據(jù)總結(jié)、2 篇專家共識、3 篇系統(tǒng)評價。 納入文獻(xiàn)的一般情況見 表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇臨床決策[12-14]，默認(rèn)為最高證據(jù)級別。

2.2.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本文納入2 篇指南[15-16]，分別從范圍、目的、指南牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、編輯的獨(dú)立性6個領(lǐng)域以及附加的2 個全面評價條目對指南進(jìn)行評價，納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果，見表2。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評價結(jié)果

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇JBI 證據(jù)總結(jié)[17]，追溯其原始文獻(xiàn)，得到2 篇系統(tǒng)評價、1 篇隨機(jī)對照研究和1 篇案例報道。 Perry等[23]研究所有條目均為“是”，Greco 等[24]除條目7（提取資料是否采取一定的措施減少誤差）為“不清楚”，其它條目均為“是”。 Long 等[25]的隨機(jī)對照研究條目2（是否做到分配隱藏）、條目4（是否對研究對象實(shí)施了盲法）、條目6（是否對結(jié)構(gòu)測評者實(shí)施了盲法）、條目8（隨訪是否完整，如有不完整是否采取措施處理失訪）、條目9（是否將所有隨訪分配的研究對象納入結(jié)果分析）為“不清楚”，其他均為“是”。Wang 等[26]的病例報告所有條目均為“是”。

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2篇專家共識[18-19]，整體質(zhì)量較好，2 篇專家共識的所有評價條目均為“是”。

2.2.5 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入3篇系統(tǒng)評價[20-22]，方法學(xué)存在問題為檢索策略可能不恰當(dāng)、檢索資源可能不充分、提取資料未采取一定措施減少誤差。Yang 等[20]研究除條目3（檢索策略是否恰當(dāng)）、條目4（檢索文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分）為“不清楚”，其他均為“是”。 Banda等[21]和薛少軍等[22]研究除條目7（提取資料是否采取一定的措施減少誤差）為“不清楚”，其他均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總 對最終納入的文獻(xiàn)采用內(nèi)容分析法進(jìn)行證據(jù)提取， 經(jīng)過整理最終形成建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)、健康教育、危險因素識別、評估和篩查、預(yù)防性訓(xùn)練內(nèi)容、疼痛控制、基礎(chǔ)口腔護(hù)理、食物和進(jìn)食姿勢的調(diào)整、知情同意和倫理9 個方面共22 條最佳證據(jù)，見表3。

表3 頭頸腫瘤放化療患者吞咽困難預(yù)防性訓(xùn)練指導(dǎo)方案最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)及分析 第1—第3 條證據(jù)指出組建包括腫瘤放射治療專家、營養(yǎng)師、物理治療師、康復(fù)師、護(hù)士及營養(yǎng)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定頭頸腫瘤患者吞咽康復(fù)路徑和計劃， 在干預(yù)前與患者及其親人/家人的見面的必要性和重要性。 多學(xué)科合作是吞咽困難康復(fù)的重要工作模式，與國外相比，我國吞咽困難康復(fù)多學(xué)科合作尚屬起步階段； 雖有一定的探索，但大部分醫(yī)院并未細(xì)分相應(yīng)?？浦委煄煟覈鴥?nèi)也尚無負(fù)責(zé)口腔衛(wèi)生的齒科衛(wèi)生師及負(fù)責(zé)營養(yǎng)處方管理的營養(yǎng)管理師； 現(xiàn)階段主要由護(hù)士及護(hù)工具體實(shí)施[27]。 同時，目前國內(nèi)外均較多關(guān)注老年人和腦卒中后吞咽困難[28-29]，頭頸腫瘤患者吞咽困難相關(guān)研究和具體實(shí)踐仍相對較少。 羅媛容等[30]報道，構(gòu)建吞咽?？谱o(hù)聯(lián)體可一定程度彌補(bǔ)吞咽?？迫瞬刨Y源不足；楊海燕等[31]發(fā)現(xiàn)，?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在卒中急性期吞咽障礙分級管理護(hù)理實(shí)踐中可有效改善患者的臨床癥狀。 提示臨床?？谱o(hù)士可在頭頸腫瘤患者吞咽困難問題的管理和實(shí)踐進(jìn)行探索，拓寬?？谱o(hù)理實(shí)踐范圍和服務(wù)內(nèi)容。

第4—第11 條證據(jù)指出吞咽訓(xùn)練前為患者和家屬提供健康教育和咨詢， 可減少患者及家屬的恐懼和誤解。 及時有效的健康教育可促使患者及家屬正確認(rèn)識吞咽訓(xùn)練的重要性。 早期識別吞咽困難和誤吸風(fēng)險的危險因素， 可針對吞咽困難高危因素存在患者預(yù)防性早期指導(dǎo)和訓(xùn)練督促。 建議早期關(guān)注患者的心理狀態(tài)，在治療前、中、后采用患者報告結(jié)局相關(guān)量表對患者的吞咽困難癥狀、 程度及其對健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響進(jìn)行動態(tài)關(guān)注和隨訪。 隨著放療的推進(jìn)， 射線劑量的累積可損傷與吞咽相關(guān)肌肉組織，早期可有口腔黏膜炎牙齦紅腫疼痛，晚期可導(dǎo)致肌肉萎縮纖維化、吞咽頻率下降、喉內(nèi)肌構(gòu)音障礙[32]，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)吞咽困難癥狀并逐步加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 牙科醫(yī)生早期評估患者口腔情況，氟化物治療。在患者放療開始前應(yīng)邀請口腔醫(yī)生會診，對患者的口腔情況進(jìn)行評估和相應(yīng)處理，以免放療后修復(fù)牙齒或拔牙帶來更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

第12—第15 條證據(jù)是吞咽困難預(yù)防性訓(xùn)練的核心，包括預(yù)防性訓(xùn)練開始的時間、訓(xùn)練的方式、部位，訓(xùn)練的頻次，訓(xùn)練指導(dǎo)者及特殊患者（腸內(nèi)營養(yǎng)）的訓(xùn)練方式。 吞咽訓(xùn)練主要包括直接和間接訓(xùn)練2種模式，直接訓(xùn)練主要是直接進(jìn)行張口訓(xùn)練、屏息吞咽、伸舌用力吞咽等吞咽動作；間接訓(xùn)練主要包括舌肌訓(xùn)練， 舌骨相關(guān)肌肉群訓(xùn)練及通過呼吸或發(fā)音訓(xùn)練輔助改善和協(xié)調(diào)吞咽肌及各個吞咽器官運(yùn)動[33]。Carnaby-Mann 等[34]通過磁共振成像觀察放療后吞咽相關(guān)肌肉的變化， 發(fā)現(xiàn)按照計劃方案完成吞咽訓(xùn)練的患者能夠維持較好的肌肉功能和吞咽能力。 但目前對吞咽訓(xùn)練強(qiáng)度的界定尚不明確，個人對各項(xiàng)訓(xùn)練的適應(yīng)程度也不盡相同。 但越來越多的證據(jù)表明早期的吞咽訓(xùn)練是有益的。有研究顯示，頭頸部腫瘤患者預(yù)防性吞咽訓(xùn)練的依從性普遍較低， 并隨著時間推移逐漸降低[35]；Shinn 等[36]指出，患者吞咽訓(xùn)練內(nèi)在動機(jī)、預(yù)期效果、明確的鍛煉目的以及合適的鍛煉計劃均對其堅(jiān)持訓(xùn)練有影響。 臨床醫(yī)護(hù)人員在開始干預(yù)前應(yīng)告知患者預(yù)防性吞咽訓(xùn)練的重要性和預(yù)期結(jié)果，以提高其堅(jiān)持訓(xùn)練的內(nèi)在動機(jī)；同時，可根據(jù)相關(guān)證據(jù)編制簡便易行的頭頸部功能鍛煉操及相關(guān)短視頻，提高患者的依從性。

第16 條證據(jù)是吞咽訓(xùn)練過程中的疼痛控制。放射性口腔黏膜炎和皮膚損傷帶來的疼痛是影響頭頸癌患者吞咽訓(xùn)練的主要影響因素， 為患者提供充分的鎮(zhèn)痛是其堅(jiān)持并完成吞咽鍛煉的重要保障。 臨床醫(yī)護(hù)人員在督促頭頸腫瘤患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的同時關(guān)注其疼痛情況，根據(jù)WHO 疼痛三階梯原則，及時給予相關(guān)藥物控制疼痛。第17 條證據(jù)是保持口腔衛(wèi)生的基礎(chǔ)措施， 可采用溫鹽水和碳酸氫鈉溶液沖漱口腔。隨著放療劑量的累積，頭頸腫瘤患者唾液腺受損，會出現(xiàn)口干、口腔PH 值變化等問題，可通過增加漱口頻次或采用碳酸氫鈉溶液沖漱口腔改善；目前碳酸氫鈉漱口液的濃度和頻次尚有爭議，建議根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。 第18—第21 條證據(jù)指出增加頭頸腫瘤患者食物粘稠度，調(diào)整進(jìn)食的姿勢或在食物中添加檸檬酸改善吞咽反射；腸內(nèi)營養(yǎng)患者仍需繼續(xù)吞咽訓(xùn)練，同時，需注意監(jiān)測患者的體液和營養(yǎng)的狀態(tài)。

第22 條證據(jù)指出患者需要充分知情同意，且有權(quán)拒絕吞咽困難的治療或訓(xùn)練。 患者的知情同意是吞咽訓(xùn)練依從性的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。 Kaizer 等[37]的研究表明， 讓患者及其家屬參與到改變飲食方面的建議和決策過程中， 有益于患者接受腫瘤治療與吞咽訓(xùn)練，可能增加患者的接受度和依從性。

3 結(jié)論

本研究以證據(jù)的6S 模型為基礎(chǔ)，通過循證的方法總結(jié)了目前關(guān)于頭頸腫瘤放化療患者吞咽困難預(yù)防性訓(xùn)練指導(dǎo)方案的相關(guān)證據(jù)， 匯總了22 條證據(jù)。但本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)， 未檢索其他語言的文獻(xiàn)， 建議證據(jù)使用者在實(shí)際應(yīng)用時考慮證據(jù)應(yīng)用的臨床情境；同時訓(xùn)練方案應(yīng)考慮患者的偏好、疼痛、口腔黏膜炎等情況，結(jié)合最佳證據(jù)給予患者個性化的訓(xùn)練指導(dǎo)建議，提高其訓(xùn)練的依從性和有效性，改善患者吞咽功能情況。