李樸，王梅，宇麗，劉敏，李平，張泓，陳瑜，胡雁，胡少華

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a.急診外科；b.PICU；c.急診內(nèi)科；d.護理部，安徽 合肥 230022；2.北京空軍特色醫(yī)學(xué)中心 門診部，北京 100142；3.復(fù)旦大學(xué) 護理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs 循證護理中心，上海 200032）

兒童是指18 歲以下的未成年人，目前神經(jīng)重癥兒童多以腦卒中、顱內(nèi)感染、顱腦神經(jīng)損傷、顱腦創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等多見，隨著相關(guān)診治技術(shù)的逐步提升，神經(jīng)重癥兒童的死亡率率在近十年有所降低，但幸存者中患有嚴重功能性障礙的兒童的比例正在逐年上升[1-2]。 在兒童重癥監(jiān)護病房（pediatric intensive care unit，PICU）中，由于對長期臥床不活動與功能性障礙相關(guān)發(fā)病率相關(guān)的認識有限以及缺乏兒童早期康復(fù)的實踐指南， 目前神經(jīng)重癥患兒康復(fù)大多以不能活動為基礎(chǔ)[3-6]。 國外1 項調(diào)查顯示，48 h內(nèi)入院的PICU 患兒，只有9.5%開展了早期活動[7]。早期活動一般是指在重癥患者中開展的以促進康復(fù)為目的活動[8-10]。 現(xiàn)存文獻一致認為早期動員是安全可行的，但其構(gòu)成、時機、適宜性以及動員兒童的方法證據(jù)尚不明確[11-13]。筆者通過對國內(nèi)外神經(jīng)重癥兒童早期活動研究的檢索， 并按照循證護理方法形成最佳證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 確定問題 采用PIPOST 模式進行循證問題解析[14-16]。 P（population）：證據(jù)應(yīng)用群體即神經(jīng)重癥患兒；I（intervention）：干預(yù)措施即早期活動；P（professional）：實施者即臨床醫(yī)務(wù)人員，包括臨床護理工作者、護士、醫(yī)生、康復(fù)治療師等。 O（outcome）：證據(jù)應(yīng)用結(jié)局即早期活動的發(fā)生情況結(jié)局， 包括患兒的日常生活自理能力、肌力、肌張力等。 S（setting）：證據(jù)應(yīng)用場所：神經(jīng)外科、PICU、兒科病房；T（type of evidence）證據(jù)類型：指南、系統(tǒng)評價、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識/意見等。

1.2 文獻檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)模型，自上而下進行數(shù)據(jù)庫檢索，數(shù)據(jù)庫包括：BMJ Best Practice、Up To Date、 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National institute for Health and Care Excellence,NICE ）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、JBI 循證衛(wèi)生保健中心Cochrane Library、MedLine、PubMed、EmBase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，以“Stroke*/ Infarction*/ Brain Stem Infarctions / cerebrovascular disease/ Ischemic stroke/cerebral hemorrhage//cerebral infarction/cerebrovascular disease /cerebral thrombosis/ Brain Injuries /Cerebrovascular Trauma/ Brain Neoplasms / intracranial tumor*/brain tumor*/ central nervous system tumor*”AND“Child*/ juvenile/ Pediatrics/” AND“Neurological Rehabilitation/Rehabilitation / Stroke Rehabilitation/Exercise Therapy/Physical Therapy Modalities/Physical Therapy Specialty/early rehabilitation/early mobilization/ physical therapy /occupational therapy”為英文關(guān)鍵詞；以“卒中/腦梗死/腦血管疾病/缺血性中風(fēng)/腦出血/腦血栓/腦損傷/腦血管創(chuàng)傷/腦腫瘤/顱內(nèi)腫瘤/中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤”和“兒童/青少年/兒科/”和“康復(fù)/中風(fēng)康復(fù)/運動治療/物理治療/早期康復(fù)/早期活動”為中文關(guān)鍵詞，檢索時限為建庫至2022 年2 月10 日，檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻納入及排除標準 納入標準為（1）研究對象：神經(jīng)重癥兒童；（2）研究內(nèi)容：早期康復(fù)、早期活動、早期功能鍛煉等；（3）文獻類型：臨床決策、推薦實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、專家意見等；（4）主要結(jié)局指標：患兒的功能表現(xiàn)和/或其日常生活活動；（5）發(fā)表語種：中文或英文。 排除標準：無法獲得全文、重復(fù)發(fā)表、譯制版本、文獻質(zhì)量評價低、或者研究對象明確說明是成人的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 由4 名具有循證經(jīng)驗且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進行，要求：（1）對文獻有爭議時，納入第5 名研究者的評價意見，最終達成一致；（2）證據(jù)若來源不同，按照高質(zhì)量證據(jù)及近期發(fā)表時間近優(yōu)先的原則進行篩選[17]。

指南按照國際協(xié)作組織于2017 年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》量表（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[18-19]。 系統(tǒng)評價采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）相應(yīng)評價標準[20]。 專家共識和專家意見的質(zhì)量評價標準采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)評價標準[20]。

1.5 證據(jù)等級與推薦級別 采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014 版本）對納入證據(jù)進行分級， 同時采用WHO 推出的證據(jù)GRADE 系統(tǒng)（Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation, GRADE）升降級別因素確定證據(jù)等級，再結(jié)合FAME 結(jié)構(gòu)（證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性）對證據(jù)的推薦強度判定為A級（強推薦）或B 級（弱推薦）[19，21]。 證據(jù)分級和推薦級別具體由4 名文獻質(zhì)量評價者獨立根據(jù)以上標準進行判定， 對于有爭議性的結(jié)果則在專家討論會上進行決議進而達成共識。 專家組由2 名具有高級職稱和博士學(xué)歷的復(fù)旦大學(xué)循證導(dǎo)師庫成員、2 名兒童神經(jīng)外科專家、3 名兒童重癥專家組成。 兒童神經(jīng)外科專家納入標準（滿足其中1 條者）：（1）副高級及以上職稱，神經(jīng)外科患兒方向工作≥10 年，具有一定英語閱讀能力；（2）博士學(xué)歷，神經(jīng)外科患兒方向工作≥5 年，熟練掌握英語。 兒童重癥專家納入標準（滿足其中1 條者）：（1）副高級及以上職稱，兒童重癥工作≥10 年，具有一定的英語閱讀能力；（2）碩士及以上學(xué)歷， 兒童重癥工作≥5 年， 熟練掌握英語；（3） 碩士及以上學(xué)歷， 兒童重癥及康復(fù)工作≥5年，熟練掌握英語。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果 經(jīng)初步檢索獲得相關(guān)文獻共229 篇，采用EndNoteX 7 進行文獻查重，并根據(jù)納入和排除標準最終納入文獻15 篇， 包括指南5篇[6，22-25]，系 統(tǒng) 評 價2 篇[4，26]，專 家 共 識6 篇[27-32]和 專家意見2 篇[2，12]，見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 5 篇指南均由4 名研究人員獨立評價，均納入，結(jié)果見表2。

表2 指南方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 Mirkowski 等[26]研究條目8 “合并研究的方法是否恰當(dāng)?” 和條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性?”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他均為“是”；Cuello-Garcia 等[4]的研究條目9 評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目均為“是”。 2 篇系統(tǒng)評價的整體質(zhì)量較高，均納入。

2.2.3 專家共識/意見的質(zhì)量評價結(jié)果 納入的專家共識和意見的所有條目評價結(jié)果均為“是”，且整體質(zhì)量較高，均納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究的最佳證據(jù)包括組織環(huán)境、早期評估、絕對禁忌證、相對禁忌證、不耐受監(jiān)測、活動內(nèi)容、安全核查和應(yīng)急預(yù)案、人員培訓(xùn)8 個方面，形成30 條最佳證據(jù)。 見表3。

表3 神經(jīng)重癥患兒早期活動最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述

3.1 組織環(huán)境 我國目前神經(jīng)重癥患者康復(fù)的模式包括2 種：第1 種是重癥康復(fù)小組入駐ICU 或者邀請康復(fù)專家定期會診，作為輔助人員在ICU 的工作診療框架下開展； 第2 種是建立神經(jīng)重癥康復(fù)病房，康復(fù)重癥小組直接接管，系統(tǒng)地開展康復(fù)活動。我國目前推廣的是第1 種[27]。 建議該小組由相應(yīng)的多學(xué)科成員組成，在遵循相關(guān)醫(yī)療標準、指南、規(guī)范、操作規(guī)程的基礎(chǔ)上結(jié)合患兒年齡、認知、基線功能和耐受程度實際制定方案， 明確改善功能恢復(fù)和縮短PICU 和住院時間為總體目標，在早期活動操作技術(shù)的標準化和安全性的前提下逐步開展。

3.2 早期評估 在早期活動前對安全標準進行全面的評估和審查，以最大限度降低風(fēng)險，建議患兒入住PICU 后24 h 內(nèi)完成[27]。 跨學(xué)科組合小組和評估工具的多樣性增加了評估難度， 推薦選擇標準有效且適用于有年齡和溝通能力差異患兒的評估工具，且應(yīng)在每次活動前和發(fā)生暫停指征第2 天后再次評估。有研究指出，患兒早期活動的重要障礙因素之一是家屬對該治療措施的拒絕， 因此不僅需優(yōu)先滿足患兒及其家庭的需要， 還需做好家屬的溝通解釋工作，取得支持配合[10，33]。

3.3 絕對禁忌證 明確早期活動的絕對禁忌證，包括血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定及外科手術(shù)等。 早期活動小組必須考慮患兒是否有足夠的心血管、呼吸儲備等來完成活動任務(wù)，以及是否可以建立可接受的器官功能支持限度來促進活動的順利進行。

3.4 相對禁忌證 在早期活動的實踐過程中積累了很多開展時機實施可行性的關(guān)鍵反饋， 并使得安全標準得以完善， 臨床醫(yī)生也逐漸認識到其重要性和安全性，即使是一些傳統(tǒng)上意義上被認為“太不穩(wěn)定而不能活動” 或需要高級生命支持的患兒也可以開展。 因此提醒臨床醫(yī)生即使患兒存在“相對禁忌證”，如果能結(jié)合個體情況提供早期活動也是很重要的，目前對于相對禁忌證閾值唯有統(tǒng)一的標準，因此需結(jié)合實際情況討論。

3.5 不耐受監(jiān)測 小組成員需清楚地闡明并同意患兒早期活動期間生命體征參數(shù)的目標范圍， 例如活動易導(dǎo)致生命體征的變化（如呼吸、血壓、心率的增快），在設(shè)置參數(shù)時應(yīng)充分考慮，如果由于生命體征變化超過設(shè)定閾值，可能進一步惡化危及生命時，宜暫停活動并進行診療。 若患兒出現(xiàn)軀體等其他損傷、跌倒/墜床或其他不適，或者患兒所攜帶的儀器設(shè)備受損、脫落等情況也應(yīng)暫停。

3.6 活動內(nèi)容 成人早期活動一般時間定義為24 h、48 h 或72 h 內(nèi)，神經(jīng)重癥兒童開展早期活動的數(shù)據(jù)很少， 但所有研究均一致推薦應(yīng)在患兒的病情穩(wěn)定后及早開始，但不推薦在疾病發(fā)作的24 h 內(nèi)過早進行[2，29]。 建議早期活動時間一般至少30 min/d，分1次或多次完成；根據(jù)患兒的耐受性、反應(yīng)和個性化功能活動目標，增加持續(xù)時間、頻率和強度。 對于無反應(yīng)及不能主動配合的患兒， 為保持力量和活動范圍進行一級活動，并對患兒進行動態(tài)評估，在小組共同商量后， 對于清醒能主動配合的患兒循序漸進開展二級和三級活動， 盡量降低他們對活動的恐懼并進行鼓勵， 以期胸最低水平安全地過度到更高水平的活動能力。

3.7 安全核查和應(yīng)急預(yù)案 神經(jīng)重癥患兒的病情變化往往是動態(tài)的， 應(yīng)在每次活動開展前使用安全核查表評估其安全性，急救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護數(shù)量基于患兒的功能評估進行配置。 將患兒攜帶的氣管套管、各類引流管、鼻腸管（胃管）、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管等管道進行固定， 同時也要提前做好疼痛管理。

3.8 人員培訓(xùn) 護士作為與患兒接觸最早和最頻繁的一線人員，早期活動多由他們承擔(dān)，因此接受正規(guī)的康復(fù)護理培訓(xùn)就顯得尤為重要。 建議科室一線臨床工作人員開展醫(yī)療護理質(zhì)量管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)診療規(guī)范及標準、指南的培訓(xùn)考核。

4 結(jié)論

本研究通過對神經(jīng)重癥兒童早期活動的相關(guān)證據(jù)總結(jié)，為醫(yī)護人員進行早期活動提供循證依據(jù)。醫(yī)護人員在實踐過程中需根據(jù)臨床環(huán)境、 醫(yī)療政策及證據(jù)的適宜性和可行性進行有選擇的在應(yīng)用。 本研究證據(jù)多取自于指南、專家共識和意見，高質(zhì)量的原始研究較少，在后續(xù)的研究中可結(jié)合臨床進行開展，推進證據(jù)的臨床驗證和不斷更新。