楊建華，張麗梅，李孜孜，楊茜

（成都醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610086）

同理心地圖是由著名視覺學(xué)家戴夫·格雷開發(fā)設(shè)計(jì)的思維工具，要求參與者觀察和分析服務(wù)對(duì)象“says”所說(shuō)，“thinks”所想，“does”所做，“feels”所感，幫助進(jìn)行換位思考，起初開發(fā)用于商業(yè)界了解客戶信息，提升客戶滿意度[1]。 國(guó)外學(xué)者已將此工具引入醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練中，取得顯著成效，并提議將同理心地圖運(yùn)用于醫(yī)學(xué)及護(hù)理教育中[2]。 本文嘗試將同理心地圖融入溝通情景教學(xué)，幫助護(hù)生“感同身受”患者的角色，提升患者及家屬角色扮演的真實(shí)性，以提升護(hù)生的臨床溝通能力。

1 對(duì)象

選取2021 年9—12 月， 某高校大二本科護(hù)生190 名，采用便利抽樣法，將一班92 名護(hù)生作為對(duì)照組，二班98 名作為觀察組。 一班和二班的任課教師均由同一組師資擔(dān)任。 教學(xué)實(shí)施前，均告知2 組學(xué)生本次教學(xué)改革的目的及意義， 充分尊重學(xué)生的知情同意權(quán)。 2 組本科護(hù)生在年齡、性別、大一時(shí)總平均成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 2 組本科護(hù)生基線資料比較

2 方法

2.1 教學(xué)安排 “護(hù)士人文修養(yǎng)”課程共36 學(xué)時(shí)，每周3 學(xué)時(shí)，其中理論課33 學(xué)時(shí)，包括基礎(chǔ)理論課12 學(xué)時(shí)（緒論、美學(xué)修養(yǎng)和人際關(guān)系修養(yǎng)），溝通技巧實(shí)訓(xùn)課21 學(xué)時(shí)（傾聽、提問和供情技巧和操作性溝通實(shí)訓(xùn)等），實(shí)驗(yàn)課3 學(xué)時(shí)（禮儀實(shí)驗(yàn)課）。 溝通技巧實(shí)訓(xùn)課程內(nèi)容為：（1）傾聽技巧。 良好傾聽的標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵要素及注意事項(xiàng)（3 學(xué)時(shí)）。 （2）提問技巧。 提問合適度標(biāo)準(zhǔn)， 開放式和封閉式提問技巧的使用（3學(xué)時(shí)）。（3）共情技巧。共情的關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)（3學(xué)時(shí)）。（4）治療性溝通技巧。操作前中后溝通的內(nèi)容及注意事項(xiàng)等（6 學(xué)時(shí)）。 （5）綜合案例練習(xí)及溝通技巧考核（6 學(xué)時(shí)）。 溝通技巧實(shí)訓(xùn)課中，對(duì)照組和觀察組采取不同的教學(xué)方法。

2.2 教學(xué)方法

2.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)教學(xué)法， 以理論講授和案例討論為主要教學(xué)手段，進(jìn)行護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)。

2.2.2 觀察組 采取同理心地圖聯(lián)合情景實(shí)施教學(xué)，教學(xué)方式“以任務(wù)為中心”，具體為課前布置同理心地圖繪制和溝通情景角色扮演練習(xí)任務(wù)[3]，課中進(jìn)行展示和比拼，護(hù)生對(duì)比反思后，與任課教師進(jìn)行溝通技巧的歸納總結(jié)。

2.3 教學(xué)組織 （1）教學(xué)團(tuán)隊(duì)組建：課程團(tuán)隊(duì)成員由2 名護(hù)理教師、2 名臨床護(hù)師、1 名心理學(xué)教師及1 名人際溝通方面專家組成。 （2）論證教學(xué)方案的可行性：通過主題討論和頭腦風(fēng)暴方式，論證同理心地圖聯(lián)合情景教學(xué)在護(hù)患溝通技巧中的合理性和可行性。 （3）任務(wù)明細(xì)落實(shí)：臨床護(hù)師負(fù)責(zé)教學(xué)臨床影片資料收集，供學(xué)生了解真實(shí)的臨床環(huán)境，促進(jìn)角色扮演融入仿真的臨床情境； 任課教師通過學(xué)習(xí)通APP布置學(xué)習(xí)任務(wù)， 具體為繪制關(guān)于患者或家屬的同理心地圖，與同伴自編劇本進(jìn)行角色模擬溝通練習(xí)；最后，護(hù)生進(jìn)行任務(wù)展示與競(jìng)賽，教師引導(dǎo)歸納總結(jié)護(hù)患溝通技巧的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。 （4）教學(xué)反思：通過教學(xué)反饋，進(jìn)一步完善教學(xué)資料、設(shè)計(jì)和流程。

2.4 教學(xué)實(shí)施流程 選取提問技巧訓(xùn)練為教學(xué)改革示范內(nèi)容。（1）步驟1：身入其境。任課教師提前備好線上課程資源，并僅加入二班護(hù)生名單（不加入名單的學(xué)生，看不到相關(guān)內(nèi)容），以“問診”為學(xué)習(xí)視頻資料。（2）步驟2：接收分組任務(wù)。教師在學(xué)習(xí)通線上發(fā)放任務(wù)通知， 要求護(hù)生結(jié)合視頻資料構(gòu)建患者或家屬的同理心地圖，并與同伴共同編寫劇本，進(jìn)行情景模擬溝通練習(xí)。 （3）步驟3：成果展示及小組PK賽。①同理心地圖展示，如圖1 為優(yōu)秀組的同理心地圖展示。 ②情境模擬溝通展示PK 賽。 情景展示：“65 歲的李奶奶， 一瘸一拐帶著5 歲的孫兒前來(lái)就診，小孩發(fā)高燒39℃，老奶奶神色慌張，進(jìn)入診室，護(hù)士先進(jìn)行簡(jiǎn)單問診記錄，等待醫(yī)生診治”。 護(hù)生模擬接診護(hù)士與李奶奶溝通的全過程； 以完成優(yōu)秀組的部分溝通過程為例：接診護(hù)士（摸摸孩子的頭）親切地問：“寶貝，怎么了？”；李奶奶：“孩子高燒不退”；護(hù)士：“老人家快坐下， 寶貝也坐這里， 讓阿姨摸摸頭，是有點(diǎn)燙呢，讓阿姨幫你量量體溫，好嗎？”；李奶奶：“還要量嗎？ ”；護(hù)士：“是的，奶奶，我知道您很焦急，但體溫是隨時(shí)變化的，多次監(jiān)測(cè)體溫狀況更有助于醫(yī)生準(zhǔn)確診斷， 現(xiàn)在您能講講孩子之前的具體情況嗎？ ”；李奶奶一邊將體溫計(jì)夾在孩子腋下，一邊說(shuō)：“孩子昨天晚飯吃得有點(diǎn)多， 就帶他在小區(qū)活動(dòng)活動(dòng)，小孩跑得出了一身汗，幫他把衣服脫掉了，回去洗完澡就睡了，第二天早上就發(fā)現(xiàn)孩子渾身發(fā)燙，啥都吃不下，就趕緊送醫(yī)院了”；護(hù)士：“好的奶奶，那孩子之前有患過什么疾病嗎？ 或者因什么疾病住過院？”；李奶奶：“我孫兒一直身體都不錯(cuò)，沒啥病”；護(hù)士：“奶奶，那您還有其他要補(bǔ)充的嗎？”；李奶奶：“我孩子很怕打針，要是能不打最好，其他沒什么了”；護(hù)士：“那麻煩再坐著稍等一下， 醫(yī)生看完上一個(gè)患者馬上就到你們”。（4）步驟4：技能上臺(tái)階。首先，教師借助同理心地圖引導(dǎo)護(hù)生梳理家屬或患者情緒，如李奶奶的主要情緒包括焦急、焦慮、難過、自責(zé)、對(duì)陌生環(huán)境的恐懼等， 在提問過程中應(yīng)充分尊重和理解對(duì)方的感受。 其次，對(duì)比中成長(zhǎng)。 部分學(xué)生剛開始使用封閉式提問，如“孩子有沒有拉肚子”和“孩子有沒有著涼”等，問診氛圍緊張，同時(shí)若得到持續(xù)否定性的回答，提問既無(wú)效又浪費(fèi)時(shí)間；部分學(xué)生存在評(píng)價(jià)性用語(yǔ)，如“孩子怎么發(fā)燒成這樣”，帶有指責(zé)性，患者家屬聽后可能委屈難受感加劇。 最后， 反思和總結(jié)。任課教師引導(dǎo)學(xué)生歸納出提問的步驟：①問診時(shí)先做好熱情接待， 尊重和有禮貌的行為是良好溝通的開端，剛開始采取開放式提問，營(yíng)造輕松的談話氛圍，給足時(shí)間講述有用信息（如：我能幫助您什么？能講一講具體的情況嗎？）；②患者講述過程中不打斷、不插話，準(zhǔn)確記錄，在此基礎(chǔ)進(jìn)行補(bǔ)充提問，使用有針對(duì)性的封閉式提問，進(jìn)一步明確問題（如，詢問既往病史“孩子之前有沒有得過嚴(yán)重疾病？或者因什么疾病住過院”）；③為全面收集信息，引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)一步思考如何結(jié)束問診。 為確?；颊呋蚣覍侔褍?nèi)心想法全部講出來(lái)，需要用提問的方式進(jìn)一步確認(rèn)，以結(jié)束問診（如：那您還有其他要補(bǔ)充的嗎？ ）。

圖1 李奶奶的同理心地圖

2.5 評(píng)價(jià)方法 于溝通實(shí)訓(xùn)課開課前1 d 和課程結(jié)束后當(dāng)日，對(duì)我院190 名參與“護(hù)士人文修養(yǎng)”課程的大二護(hù)理本科生發(fā)放調(diào)查問卷， 問卷以問卷星形式發(fā)放，要求在30 min 內(nèi)填寫上傳。（1）護(hù)生同理心能力評(píng)價(jià)：采用Mohammadreza Hojat 博士及其研究團(tuán)隊(duì)研制[4]，經(jīng)由安秀琴等人[5]漢化的中文版杰弗遜共情量表 （the Jefferson scale of empathy-health professionals，JSE-HP） 對(duì)護(hù)理人員共情能力進(jìn)行評(píng)估。 該量表共有3 個(gè)維度，20 個(gè)條目， 包括觀點(diǎn)采擇、情感護(hù)理和換位思考，采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，分值從1～7 分進(jìn)行評(píng)定， 總分為20～140 分， 得分越高，表明護(hù)士共情能力越強(qiáng)，同理心水平越高。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.750。 （2）護(hù)生臨床溝通能力評(píng)價(jià)：采取楊芳宇等[6]編制的護(hù)生臨床溝通能力測(cè)評(píng)量表，該量表包括6 個(gè)維度，28 個(gè)條目。 分別為建立和諧關(guān)系、確認(rèn)患者問題、敏銳傾聽（5 個(gè)條目）、傳遞有效信息、共同參與及驗(yàn)證感受。量表采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，按“從不使用”到“經(jīng)常使用”分別評(píng)分1～4 分，其中反向條目有7 項(xiàng)，總分為28～112分，得分越高，表明學(xué)生臨床溝通能力越強(qiáng)。 總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.840。 問卷由課程負(fù)責(zé)人統(tǒng)一發(fā)放，發(fā)放前向護(hù)生闡明本次調(diào)查的目的、內(nèi)容、問卷填寫方式及注意事項(xiàng)等， 在取得研究對(duì)象知情同意后發(fā)放問卷。研究小組成員收回、核查問卷的完整性和可靠性，最終回收率為100%。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 教學(xué)前后2 組護(hù)理本科生同理心能力評(píng)分比較教學(xué)前，2 組護(hù)生同理心能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，2 組護(hù)生同理心能力均有所提升，觀察組在觀點(diǎn)采擇、情感護(hù)理、換位思考及總分上顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 教學(xué)前后2 組護(hù)理本科生同理心能力評(píng)分比較（±S，分）

表2 教學(xué)前后2 組護(hù)理本科生同理心能力評(píng)分比較（±S，分）

時(shí)間教學(xué)前對(duì)照組觀察組tP教學(xué)后對(duì)照組觀察組tP n 92 98 92 98觀點(diǎn)選擇56.74±4.52 56.79±4.26 0.078 0.937 57.68±4.58 60.92±4.49 4.923＜0.001情感護(hù)理36.74±4.54 36.77±4.61 0.045 0.964 37.51±4.78 39.65±4.63 3.134 0.002換位思考9.37±2.38 9.40±2.42 0.086 0.932 9.85±2.09 11.84±2.13 3.231 0.002總分102.85±8.84 102.96±8.52 0.087 0.931 105.04±9.18 109.41±9.53 3.215 0.002

3.2 教學(xué)前后2 組護(hù)理本科生臨床溝通能力評(píng)分比較 教學(xué)前，2 組護(hù)生臨床溝通能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，2 組護(hù)生臨床溝通能力均有所提升，觀察組在各維度評(píng)分及總分上均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表3。

表3 教學(xué)前后2 組護(hù)理本科生臨床溝通能力評(píng)分比較（±S，分）

表3 教學(xué)前后2 組護(hù)理本科生臨床溝通能力評(píng)分比較（±S，分）

時(shí)間教學(xué)前對(duì)照組觀察組tP教學(xué)后對(duì)照組觀察組tP n 92 98 92 98建立和諧關(guān)系16.87±2.12 16.93±2.06 0.198 0.843 17.38±2.07 19.23±1.74 6.683＜0.001確認(rèn)患者問題13.92±1.82 13.98±1.87 0.224 0.823 14.42±1.56 16.57±1.63 9.277＜0.001敏銳傾聽13.68±1.83 13.72±2.02 0.143 0.887 14.71±2.08 16.83±1.84 7.452＜0.001傳遞有效信息7.27±1.41 7.23±1.39 0.197 0.844 7.89±1.21 9.32±1.28 7.902＜0.001共同參與9.34±1.24 9.39±1.31 0.270 0.788 9.98±1.56 11.68±1.46 7.759＜0.001驗(yàn)證感受13.78±1.23 13.86±1.26 0.387 0.699 14.33±1.56 15.18±1.39 3.970＜0.001總分74.86±6.34 75.11±6.46 0.269 0.788 78.71±7.22 88.81±6.86 9.888＜0.001

4 討論

4.1 同理心地圖聯(lián)合情景教學(xué)有利于護(hù)生同理心水平提升 同理心是指站在對(duì)方立場(chǎng)， 設(shè)身處地對(duì)他人的情緒和情感進(jìn)行認(rèn)知性覺察和理解[7]。 本文研究者將同理心地圖融入護(hù)患溝通技能的情境教學(xué)中，數(shù)據(jù)結(jié)果如表2 所示，教學(xué)后觀察組護(hù)生的同理心能力總分和各維度上高于對(duì)照組（P＜0.01），同理心地圖思維工具有利于護(hù)生換位于患者及家屬的立場(chǎng)，促進(jìn)護(hù)生深入理解患者所思所想和所感。同理心地圖繪制過程，也是護(hù)生換位“患者思維”的過程，有助于護(hù)生充分理解患者及家屬的認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)， 更有助于激發(fā)護(hù)生對(duì)患者的同情心， 引發(fā)對(duì)患者情緒的共鳴，增強(qiáng)對(duì)患者情緒的包容、調(diào)節(jié)和疏導(dǎo)的能力。同理心地圖繪制過程， 也是護(hù)生換位到患者及家屬立場(chǎng)的過程，護(hù)生深入了解患者需求，并主動(dòng)關(guān)心患者的信仰、需求、價(jià)值和情緒等問題，進(jìn)而有助于尊重患者的尊嚴(yán)和滿足患者的需求， 從而促進(jìn)和諧護(hù)患關(guān)系的建立。 在“護(hù)士人文修養(yǎng)”課程的護(hù)患溝通技巧內(nèi)容中，將同理心地圖繪制融入情景教學(xué)中，護(hù)生扮演的患者及家屬角色更趨近臨床真實(shí)情境，促進(jìn)護(hù)生對(duì)患者共情和關(guān)懷水平的提升，由此，同理心地圖聯(lián)合情景教學(xué)是一種有效的同理心能力訓(xùn)練方法。

4.2 同理心地圖聯(lián)合情景教學(xué)有利于護(hù)生臨床溝通能力提升 既往研究顯示， 醫(yī)護(hù)人員的臨床溝通能力提升，有助于減少臨床醫(yī)患糾紛，高校護(hù)理教育者非常重視護(hù)生臨床的溝通能力的培養(yǎng)[8-10]。本研究采取同理心地圖聯(lián)合情景教學(xué)， 教學(xué)后數(shù)據(jù)結(jié)果如表3 所示，觀察組臨床溝通能力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），同理心地圖聯(lián)合情景教學(xué)有利于護(hù)生臨床溝通能力提升。其次，同理心地圖聯(lián)合情景教學(xué)過程中，護(hù)生模擬臨床情景進(jìn)行角色扮演，以最接近真實(shí)情況演繹臨床中患者及患者家屬角色， 溝通過程通過語(yǔ)言組織和行為表達(dá)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)呈現(xiàn)，相比案例教學(xué)方式，可以使溝通技巧學(xué)習(xí)變被動(dòng)為主動(dòng)、變靜態(tài)為動(dòng)態(tài)，擺脫了傳統(tǒng)案例教學(xué)的單調(diào)乏味，讓溝通過程變得形象、具體而生動(dòng)，溝通技巧的實(shí)戰(zhàn)演練有助于有效提升臨床溝通能力。最后，同理心地圖聯(lián)合情景教學(xué)以“任務(wù)為導(dǎo)向”，以“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”帶動(dòng)學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”、 “學(xué)生是課堂主體”和“教師為引導(dǎo)”的課堂的教學(xué)理念[11]。 護(hù)生通過任務(wù)解決方案的設(shè)計(jì)、練習(xí)、展示及任務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有助于充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的自主性和積極性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情， 幫助護(hù)生以愉快的情緒投入學(xué)習(xí)，護(hù)生通過自我探索、訓(xùn)練、反思和修正，將課堂活動(dòng)轉(zhuǎn)化為護(hù)生的自主行為活動(dòng)， 深入進(jìn)行護(hù)患溝通過程的自我體驗(yàn)式學(xué)習(xí)， 從自我評(píng)價(jià)和自我反思中提升護(hù)患溝通技能。

5 本研究的不足之處

本研究的不足之處在于， 僅選擇某一所醫(yī)學(xué)院校的護(hù)理本科生為代表，且教學(xué)改革實(shí)施僅一輪，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群，延長(zhǎng)研究周期，以期獲得更全面、更具代表性的研究結(jié)果，以利于研究成果的推廣和應(yīng)用。

[致謝]本文的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析結(jié)果由統(tǒng)計(jì)學(xué)方向鄧永瓊老師嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量把控，特此致謝！