張媛 馬洪霞 曲仁瑩 郭寧

擴張型心肌病是以左右心室或心腔擴大、心臟收縮功能障礙為主要病理特征的心肌病，可發(fā)展為慢性心力衰竭、血栓栓塞、心律失常，甚至猝死等病變[1]。擴張型心肌病的主要病理變化包括心肌纖維化、血管管腔狹窄或閉塞、微血管內(nèi)皮腫脹等。目前臨床治療擴張型心肌病主要以利尿藥、血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、強心劑等常規(guī)治療藥物為主[2]。中醫(yī)學認為擴張型心肌病單純實證少見，多為虛實夾雜之證，根本病機為心氣虧虛，后期可發(fā)展為氣虛、陽虛、陰虛，形成瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物，中醫(yī)證型可分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心氣陽虛證、血瘀水停證、氣陰兩虛證、陽氣虛脫證、痰熱困肺證等[3]。心氣陽虛證是擴張型心肌病最常見的類型，中醫(yī)治療當以溫陽補氣為主要治療原則[4]。穴位貼敷是中醫(yī)常用的外治療法，通過經(jīng)絡與藥物的協(xié)同作用，能舒經(jīng)通絡、調(diào)氣和血、調(diào)理陰陽，通經(jīng)活絡，臨床廣泛用于心血管病變的治療[5]。針對心氣陽虛的病機特點，本文擬采用苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷治療，并探討其對患者心肌纖維化及心功能的影響。結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年3月至2022年4月在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心血管一區(qū)就診的87例擴張型心肌病患者，依據(jù)隨機數(shù)字法分為研究組44例和對照組43例。研究組脫落3例，剩余41例，男性29例，女性12例；年齡44～78歲，平均(58.72±9.10)歲；病程2～11年，平均(6.83±1.79)年；紐約心功能分級分為Ⅱ級14例、Ⅲ級17例、Ⅳ級10例。對照組脫落2例，剩余41例，男性27例，女性14例；年齡45～76歲，平均(58.11±9.39)歲；病程2～10年，平均(6.62±1.60)年；紐約心功能分級分為Ⅱ級16例、Ⅲ級16例、Ⅳ級9例。兩組的基礎資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文經(jīng)北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院倫理委員會批準，批準號：20200107(京)倫理。

1.2 納入標準

(1)滿足《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》中擴張型心肌病的診斷標準[6]；(2)滿足《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》中心氣陽虛的診斷標準[7]，主癥為心悸、氣喘、肢寒畏冷、肢腫尿少，次癥為面色蒼白、倦怠乏力、氣喘、腰酸、便溏，舌淡、苔白滑，脈沉細無力；(3)心功能分級分為Ⅱ～Ⅳ級；(4)自愿參與，簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等病變；(2)嚴重腎、肺、肝、腦等功能不全；(3)其他部位纖維化病變；(4)惡性腫瘤、嚴重造血系統(tǒng)病變；(5)伴有心力衰竭、心源性休克、肺栓塞、敗血癥等增加死亡風險的藥物病變；(6)對本研究所用藥物過敏。

1.4 脫落標準

(1)未按醫(yī)囑服藥；(2)發(fā)生嚴重并發(fā)癥或不良反應，不宜繼續(xù)治療；(3)病情迅速惡化終止研究；(4)患者因各種原因要求退出；(5)醫(yī)生判定不能繼續(xù)本研究。

1.5 治療方法

對照組：給予常規(guī)治療，口服呋塞米片(天方藥業(yè)有限公司，20 mg/片，生產(chǎn)批號：20021612、21010817、22010411)，每日1次，每次2片；口服螺內(nèi)酯片(上海上藥信誼藥廠有限公司，20 mg/片，生產(chǎn)批號：20200208、20210101、20220213)，每日2次，每次2片；口服卡托普利片(華中藥業(yè)股份有限公司，25 mg/片，生產(chǎn)批號：20200117、20201108、20211007)，每日2次，每次2片；口服美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，25 mg/片，批號：H200108、H20201107、H20210713)，每日2次，每次4片。連續(xù)治療4周。

研究組：在對照組基礎上，使用苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷治療，苓桂抗纖方組成：桂枝15 g、黃芪20 g、茯苓15 g、白術10 g、甘草6 g、干姜10 g、防己10 g。隨癥加減，水腫者加澤瀉15 g；腹脹者加萊菔子20 g、大腹皮15 g；自汗者加五味子10 g、白芍10 g；食欲不振者加炒山楂15 g；煩躁不安者加三七10 g、百合10 g。每日1劑，水煎服，由本院中藥房煎制，每劑取汁200 mL，分為2袋，于早晚兩次口服，連續(xù)治療4周。同時給予穴位貼敷治療，以神闕、陽陵泉、腎俞、水分作為主穴，選取大戟、甘遂等量，研為粉末，與姜汁調(diào)制成藥餅(直徑3 cm×厚0.5 cm)，貼敷于主穴，每日1次，每次至少8小時，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中療效評定標準擬定，按照4級法對心氣陽虛證進行評分，各癥狀評分總和為癥狀總分，擬定：(1)近期治愈，癥狀體征消失，臨床檢查恢復正常，心功能進步2級以上，癥狀總分降低≥95%；(2)顯效，癥狀體征顯著好轉，臨床檢查明顯好轉，心功能進步1級以上，70%≤癥狀總分降低<95%；(3)有效，癥狀體征好轉，臨床檢查好轉，30%≤癥狀總分降低<70%；(4)無效，癥狀體征、臨床檢查無明顯改變，癥狀總分降低<30%?？傆行?(41-無效例數(shù))/41×100%。

1.6.2 心纖維化指標比較 治療前后采集患者晨起空腹外周血標本5 mL，置于抗凝管內(nèi)，靜置30分鐘后，以3000 r/min進行離心分離10分鐘，抽取上層清液置于-70℃恒溫箱中保存待測。在全自動免疫分析儀(博科BKI2200型)上運用酶聯(lián)免疫法測定血清生長分化因子15(growth differentiation factor 15，GDF-15)、半乳糖凝集素-3(galactose agglutinin-3，Gal-3)、可溶性生長刺激表達基因2蛋白(growth stimulation expressed gene 2，ST2)的水平，試劑盒由上海舒話生物公司生產(chǎn)。

1.6.3 心功能指標比較 運用彩色多普勒超聲儀(飛依諾VINNO M50型)進行患者的心功能指標檢測，使用M5S探頭進行二維超聲圖檢查，記錄左心房前后徑(left atrial diameter，LAd)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter LVEDD)，運用4V全容積探頭進行四維超聲心動圖檢查，檢測左心射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)的水平。

1.6.4 運動耐力比較 使用6分鐘步行試驗評估患者的運動耐力，受試者測試前休息10分鐘，沿走廊來回走動，測試過程中有任何不適可休息后在恢復行走，記錄受試者6分鐘行走的最大距離。

1.6.5 生活質(zhì)量比較 運用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)評估患者的生活質(zhì)量[9]，包括總體健康(5～25分)、活力(4～24分)、情緒職能(3～6分)、肢體疼痛(2～12分)、生理功能(10～30分)、生理職能(4～8分)、社會功能(2～10分)、精神健康(5～30分)共8個項目，由同組具有3年以上測量經(jīng)驗的主治醫(yī)師向各患者進行評估，全部患者均不標注分組情況。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，研究組的總有效率為95.12%(39/41)，對照組為80.49%(33/41)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組擴張型心肌病患者的臨床療效對比(例)

2.2 兩組患者心纖維化指標比較

兩組治療后的GDF-15、Gal-3、ST2較治療前降低，且研究組的GDF-15、Gal-3、ST2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組擴張型心肌病患者的GDF-15、Gal-3、ST2比較

2.3 兩組患者心功能指標比較

兩組治療后Lad、LVEDD較治療前減小，LVEF較治療前增大(P<0.05)；研究組的Lad、LVEDD小于對照組，LVEF大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組擴張型心肌病患者的Lad、LVEDD、LVEF比較

2.4 兩組患者運動耐力比較

兩組治療后的6分鐘行走最大距離較治療前增加，且研究組較對照組增加更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組擴張型心肌病患者的6分鐘行走最大距離比較

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療后，兩組患者的SF-36各項評分較治療前減小，且研究組的SF-36各項評分小于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組擴張型心肌病患者的SF-36各項評分比較分)

3 討論

擴張型心肌病是心肌病中最常見的病變類型，可發(fā)生于任何年齡階段，男性多于女性。隨著診斷技術的提高，該病的發(fā)病人群有逐年增長的趨勢。擴張型心肌病早期缺乏特異性癥狀體征，發(fā)病緩慢，具有隱藏性、不典型性，病情呈進行性加重[10]。隨著年齡的增長，老年患者心肌功能明顯下降，合并的心血管基礎疾病可增加擴張性心肌病的發(fā)病率[11]。目前該病的發(fā)病機制尚未十分明確，可能與病毒感染、基因、遺傳、自身免疫反應等因素有關，若不及時控制病情發(fā)展，患者可因頑固性心力衰竭或嚴重心律失常而死亡，且并發(fā)癥較多，預后較差[12]。

中醫(yī)將擴張型心肌病歸為“胸痹”“心悸”病證范疇，主要病因為患者素體氣血虧虛，先天稟賦不足，或情志不暢、過度勞倦，日久導致營衛(wèi)不固，外邪內(nèi)侵，心氣耗散，發(fā)為心氣陽虛證[13]。本文選用苓桂抗纖方治療，方中茯苓、桂枝用作君藥，茯苓能健脾燥濕、祛痰化飲；桂枝能溫陽化氣利水，二者相配，溫利兼施。選用白術、黃芪用作臣藥，二藥能健脾益氣、助脾化運、消腫利水、固表。其余藥用作佐使藥，防己苦寒，能祛風利濕；干姜能通脈回陽，溫肺化飲；甘草能補中益氣，調(diào)和諸藥。全方合用，共同發(fā)揮溫陽補氣、活血祛瘀、消腫利水、通經(jīng)養(yǎng)心的功效。補氣以增強心肺帥血功能，溫陽能溫補脾腎之陽，提高脾運化、腎溫熙功能，以清除水飲、痰濕等，同時兼以活血祛瘀，標本兼治。

本研究結果顯示，研究組的總有效率高于對照組，運動耐力優(yōu)于對照組，SF-36各項評分小于對照組，提示苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷可進一步提高擴張型心肌病的療效，有助于控制患者病情發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量。本研究選取神闕、陽陵泉、腎俞、水分為主穴進行穴位貼敷，神闕能固本培元、固脫利水、回陽救逆；水分能健脾利濕、通調(diào)水道；腎俞能通利水道，常用于水腫、小便不利等癥的治療；同時以大戟、甘遂作為貼敷藥餅，能除積聚、逐水飲、消腫除滿、瀉下利尿。趙立君等[14]研究發(fā)現(xiàn)對慢性心衰患者運用強心貼穴位貼敷治療，可以有效提高臨床療效，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

擴張型心肌病病情發(fā)展中，心肌間質(zhì)組織逐漸膠原纖維化，導致心肌順應性下降，組織異質(zhì)性升高，是導致心力衰竭的重要因素。延緩心肌纖維化進程對提高患者預后具有積極意義[15]。ST2是擴張型心肌病的重要生物標志物，可用于評估病情發(fā)展及預后，與患者心肌纖維化程度密切相關[16]。Gal-3參與纖維組織化、血管生成、炎癥反應等多種生理病理進程，在心肌細胞中聚集可促使成纖維細胞激活，加快心臟纖維化進程[17]。GDF-15可調(diào)節(jié)細胞纖維化及凋亡，能促使細胞外基質(zhì)生成，與擴張型心肌病的病情程度密切相關[18]。本研究顯示，研究組的GDF-15、Gal-3、ST2、Lad、LVEDD低于對照組，LVEF大于對照組，提示苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷能有效延緩擴張型心肌病患者心肌纖維化進程，有助于提高患者的心功能。

綜上所述，苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷可提高擴張型心肌病的療效，有助于延緩心肌纖維化，改善心功能，提高生活質(zhì)量。