馮博覽

摘? ?要：推進(jìn)地方政府公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算科學(xué)化、法制化、透明化，對于滿足廣大民眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)和維護(hù)社會公平具有重要意義。通過對公共衛(wèi)生領(lǐng)域預(yù)算研究文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，從公共選擇理論視角提出對公共財(cái)政預(yù)算安排的新要求，系統(tǒng)分析了公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算存在的問題，并針對問題提出了預(yù)算管理優(yōu)化提升的思考，包括合理增加公共衛(wèi)生預(yù)算比例、提高公共衛(wèi)生預(yù)算管理透明度、健全應(yīng)急預(yù)算管理體系、進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生預(yù)算績效管理。

關(guān)鍵詞：公共選擇理論；公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算；預(yù)算管理

中圖分類號：F810.4；R197.1? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號：1673-291X（2023）02-0086-03

在“健康中國”規(guī)劃綱要大背景下更好完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生財(cái)政支出作用已迫在眉睫。根據(jù)我國《預(yù)算法》第四十條，在預(yù)算執(zhí)行過程中，針對自然災(zāi)害等突發(fā)衛(wèi)生事件，一般公共預(yù)算支出金額按照本級當(dāng)?shù)仡A(yù)算支出的1%—3%配置預(yù)備費(fèi)用，用于支付不可預(yù)見性事件的開支[1]。公共選擇理論是基于經(jīng)濟(jì)人假設(shè)研究視角提出的，不僅在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域適用，在政治領(lǐng)域及政治決策過程中也同樣適用。如何更好發(fā)揮公共預(yù)算作用，在保障經(jīng)濟(jì)常態(tài)化發(fā)展的同時有效應(yīng)對突發(fā)公共事件，是值得探討的問題。本文基于公共選擇理論的內(nèi)涵及外延，以公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算為切入點(diǎn)，剖析地方政府在公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算投入和支出過程中存在的問題，構(gòu)建新的研究視角及發(fā)展對策，為提高財(cái)政預(yù)算在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用提供能力和水平維度參考。

一、公共衛(wèi)生領(lǐng)域預(yù)算研究

回顧我國在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)算研究，具體可以歸納為以下幾個方面。（1）探討公共衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政預(yù)算的支出結(jié)構(gòu)?？状狠x通過人力成本測量的方法對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的標(biāo)準(zhǔn)化工作量進(jìn)行量化，來指導(dǎo)社區(qū)的公共衛(wèi)生預(yù)算支出[2]。（2）探討公共衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政預(yù)算面對突發(fā)公共事件時的應(yīng)對措施。湯旖璆等選取了匹配與生存分析方法，著重考察了在遭遇突發(fā)重大公共衛(wèi)生危機(jī)事件沖擊后減稅降費(fèi)政策是否對企業(yè)有影響，傾向于得分計(jì)算。研究結(jié)果表明，減稅降費(fèi)政策確實(shí)能幫助行業(yè)在受沖擊后減輕生存風(fēng)險[3]。鄭聯(lián)盛則指出，要把握突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特殊性和差異性，設(shè)置專業(yè)化防控、應(yīng)對與處置框架，提出建立健全突發(fā)公共事件的長效應(yīng)對框架和構(gòu)建責(zé)任清晰、保障有力和信息透明的突發(fā)公共事件財(cái)政保障體系[4]。（3）探討公共衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政預(yù)算的績效管理。鄭大喜等針對公立醫(yī)院財(cái)政領(lǐng)域的問題指出，存在缺乏科學(xué)合理的立項(xiàng)項(xiàng)目支出預(yù)算管理、項(xiàng)目庫建設(shè)比較滯后、預(yù)算執(zhí)行方面和項(xiàng)目進(jìn)度不匹配、績效管理形同虛設(shè)等問題，并相應(yīng)提出如何提高預(yù)算績效管理的建議[5]。

二、公共選擇理論對地方公共財(cái)政預(yù)算安排的要求

公共選擇理論的邏輯前提是“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，其核心觀點(diǎn)是，人都是經(jīng)濟(jì)人，都是客觀理性的，公共選擇理論視域下的政府機(jī)構(gòu)也都是由“經(jīng)濟(jì)人”組成的，地方主管部門、政府機(jī)關(guān)包括國家公職人員都會傾向于選擇如何更好管理資金、如何對企業(yè)和個人有利，來制定公共財(cái)政的細(xì)則。這種法制化建設(shè)的做法雖會導(dǎo)致在地方公共財(cái)政預(yù)算安排過程中具有一定的兼顧性，但運(yùn)用公共選擇理論指導(dǎo)地方政府公共財(cái)政預(yù)算的建設(shè)優(yōu)化，仍可以得出一些有益的結(jié)論。

（一）公共財(cái)政預(yù)算安排法制化的要求

地方政府在安排公共財(cái)政預(yù)算時一般會扮演兩重角色，這是由于具有“理性”經(jīng)濟(jì)人特點(diǎn)的政府人員在處理個人利益與法治公平上存在一定困難。一方面，層級命令以及民眾對更高水平的醫(yī)療迫切服務(wù)需要下傾向于積極發(fā)揮財(cái)政預(yù)算作用；另一方面，在醫(yī)療成本衛(wèi)生負(fù)擔(dān)逐漸加重的情況下則又傾向于縮減預(yù)算。因此，必須健全公共財(cái)政預(yù)算相關(guān)法律法規(guī)，滿足對政府命令的執(zhí)行以及公眾需求的滿足。

（二）公共財(cái)政預(yù)算安排科學(xué)化的要求

由于預(yù)算費(fèi)用安排的范圍是固定的，將會在一定程度上涉及到預(yù)算費(fèi)用應(yīng)有的抗災(zāi)能力；因此，站在公共選擇理論的角度，應(yīng)盡可能平衡政府職權(quán)，設(shè)立科學(xué)預(yù)算指標(biāo)，特定社會性事務(wù)上設(shè)置?？顚Ｓ?，必要時可采用墊付、撥款制度，以保證公共財(cái)政預(yù)算安排的科學(xué)化。

（三）公共財(cái)政預(yù)算安排透明化的要求

每當(dāng)發(fā)生災(zāi)情、災(zāi)害事件，看似有序、科學(xué)有效的財(cái)政撥款之后，公共財(cái)政預(yù)算安排都會產(chǎn)生一定困難，基于公共選擇理論視角下的監(jiān)管者、施策者、撥款者要從全社會和全體人民利益最大化角度出發(fā)，控制日常規(guī)劃中應(yīng)急預(yù)算專項(xiàng)資金和臨時性預(yù)算統(tǒng)籌，這是現(xiàn)代預(yù)算制度的全面規(guī)范透明、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)的必備要求。

三、公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算存在的問題

（一）公共衛(wèi)生預(yù)算投入規(guī)模不充分且預(yù)算執(zhí)行率較低

1978年，我國衛(wèi)生總支出在110.21億元，占GDP的3%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注度逐漸提高，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入和支出量也隨之增長。2016—2019年，我國衛(wèi)生醫(yī)療總支出逐漸增長，人均衛(wèi)生支出也發(fā)生很大變化，從2016年的3 351.74元逐級增長到2019年的4 702.79元。換用GDP占比來衡量，整體上呈現(xiàn)出上升趨勢，由1978年的3%上升至2019年的6.43%，但與發(fā)達(dá)國家（美國、法國、德國）相比，我國仍處在低水平，這表明我國雖然在逐步提升公共衛(wèi)生的國家戰(zhàn)略重視程度，但是在預(yù)算投入規(guī)模上還有提升空間。

（二）預(yù)備費(fèi)計(jì)提比例不高且缺乏有效監(jiān)督機(jī)制

應(yīng)對重大突發(fā)公共事件對公共財(cái)政預(yù)算沖擊的手段之一是配置預(yù)備費(fèi)，通常，未確定具體用途之前其被作為備用預(yù)留資金。預(yù)備費(fèi)的安排是否到位關(guān)系到財(cái)政預(yù)算是否可靠和是否能有效抵抗突發(fā)公共事件帶來的風(fēng)險。預(yù)備費(fèi)的配置一般為當(dāng)年總政府預(yù)算金額的1%—3%，放入公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算中。2019年和2020中央預(yù)備費(fèi)占公共預(yù)算支出的比例分別為0.449%和0.418%，2021年中央預(yù)備費(fèi)占公共預(yù)算支出比例則高達(dá)0.420%。各級地方政府有權(quán)在法定比例中自主設(shè)置預(yù)備費(fèi)的經(jīng)費(fèi)規(guī)模。2020年江蘇省、山東省等的預(yù)備費(fèi)比例不到1%，上海市的預(yù)備費(fèi)占比略高，為2.52%。2021年上半年一般公共預(yù)算收入的前5名省份有廣東、江蘇、浙江、上海、山東。2021年浙江省的預(yù)備費(fèi)提取比例僅有0.96%，而上海市最高，預(yù)備費(fèi)占比達(dá)到3%，其他幾個省的預(yù)備費(fèi)提取比例基本達(dá)到1%。總體來看，各?。ㄊ校┢毡橛?jì)提的預(yù)備費(fèi)比例較去年有所提高，但比例依舊偏低。同時，對預(yù)備費(fèi)使用情況缺乏有效監(jiān)督機(jī)制。在突發(fā)公共事件發(fā)生的事前階段，雖人大及其常委會設(shè)立了預(yù)決算監(jiān)督、政府內(nèi)審監(jiān)督等，部分地方人大常委會也開展了備案制、預(yù)算執(zhí)行過程中的審查等監(jiān)督試點(diǎn)，但沒有達(dá)到統(tǒng)一化、法治化的要求。

（三）公共衛(wèi)生預(yù)算管理不盡合理

1.公共衛(wèi)生預(yù)算編制和執(zhí)行不嚴(yán)格

預(yù)算編制不僅僅屬于財(cái)務(wù)工作范疇，前期需要工作人員調(diào)查研究，中期由預(yù)算編制人員進(jìn)行編制，后期需要相關(guān)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行論證和檢查。但是，預(yù)算編制缺乏準(zhǔn)確性和科學(xué)性等情況依舊存在，仍會造成資金的不足或浪費(fèi)，從而影響預(yù)算的執(zhí)行。

2.公共衛(wèi)生預(yù)算透明公開程度較低

財(cái)政公開透明是民眾切實(shí)有效實(shí)施監(jiān)督權(quán)的基礎(chǔ)。只有公開預(yù)算資金收入與支出，才能有效提升對預(yù)算資金的處理，才能有利于監(jiān)督權(quán)被民眾正確實(shí)施。根據(jù)清華公管學(xué)院發(fā)布的2020年中國市級政府財(cái)政透明度研究報(bào)告，有290個地級市政府和4個直轄市政府在專項(xiàng)資金方面公布了相關(guān)信息，但專項(xiàng)資金細(xì)項(xiàng)信息只有92個地級市在政府網(wǎng)站中完整公開。這說明各地雖公布了專項(xiàng)資金信息，但關(guān)于預(yù)算公開透明度程度各不統(tǒng)一，須盡快提高專項(xiàng)資金信息公開度。

四、加強(qiáng)公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算管理優(yōu)化的思考

（一）合理增加公共衛(wèi)生預(yù)算比例

1.提升公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算的重要程度

在推進(jìn)健康中國行動過程中，健康成了廣大人民群眾的共同追求，在國家和社會層面增加公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算投入是大勢所趨。可能投入帶來的收益和回報(bào)不會立竿見影，但是其重要程度不言而喻。

2.拓寬籌資渠道，促進(jìn)資金來源多樣化

除了加大財(cái)政的支持力度之外，還要不斷完善資金投入機(jī)制，出臺相應(yīng)的優(yōu)惠政策鼓勵企業(yè)、社會組織等投入到公共衛(wèi)生事業(yè)中來。

3.提高預(yù)算安排的精準(zhǔn)度

明確并不斷優(yōu)化日常和應(yīng)對突發(fā)公共事件時預(yù)算的支出安排及調(diào)整規(guī)則，加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，同時允許存在一定的預(yù)算傾斜。根據(jù)2021預(yù)算報(bào)告，今年將繼續(xù)強(qiáng)化公共衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)算投入。具體體現(xiàn)在，堅(jiān)持實(shí)行中國居民免費(fèi)接種疫苗政策，對用于負(fù)擔(dān)疫苗接種費(fèi)用的醫(yī)?；疬M(jìn)行補(bǔ)助；基于2020年的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高居民醫(yī)保和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等。

（二）提高公共衛(wèi)生預(yù)算管理透明度

預(yù)算是國家的基礎(chǔ)，對公共衛(wèi)生預(yù)算的重視程度也在逐漸提升，而提高公共衛(wèi)生預(yù)算管理透明度是重視公共衛(wèi)生預(yù)算的表現(xiàn)之一。

1.統(tǒng)一預(yù)算規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)一公共衛(wèi)生預(yù)算公開的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范公共衛(wèi)生部門預(yù)算公開形式和要求，豐富預(yù)算公開方式，提高信息公開的完整性。同時，集中收集預(yù)算相關(guān)信息，并提供篩選、下載等服務(wù)，使公眾更加深刻地了解公共衛(wèi)生領(lǐng)域中財(cái)政預(yù)算的安排和使用情況，便于社會公眾行使自主監(jiān)督權(quán)。

2.及時公開監(jiān)督自查工作

公共預(yù)算制定、修改等有關(guān)部門應(yīng)及時公開展監(jiān)督自查工作，并公開檢查結(jié)果。一方面，對預(yù)算制定的流程、預(yù)算提交的程序等進(jìn)行部門內(nèi)的互相監(jiān)督，對數(shù)據(jù)缺失、態(tài)度敷衍、不按流程做事等行為依法依規(guī)加大處罰力度；另一方面，部門間也要進(jìn)行互相監(jiān)督，明確各部門的工作內(nèi)容，避免部門間相互扯皮等情況出現(xiàn)。

（三）健全應(yīng)急預(yù)算管理體系

應(yīng)急預(yù)算是有效抵抗突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險的重要工具，所以健全應(yīng)急預(yù)算管理體系具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

1.合理提高預(yù)備費(fèi)計(jì)提比例和范圍

在明確預(yù)備費(fèi)支出用途的基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和現(xiàn)實(shí)情況依法設(shè)置預(yù)備費(fèi)計(jì)提比例，在《預(yù)算法》規(guī)定的費(fèi)基之外擴(kuò)大應(yīng)急預(yù)備費(fèi)的計(jì)提范圍，鞏固應(yīng)急預(yù)備費(fèi)的正當(dāng)性。

2.完善應(yīng)急預(yù)算管理模式

對應(yīng)急預(yù)備費(fèi)采取基金式管理，將每年的剩余資金累積轉(zhuǎn)入下年的資金中進(jìn)行累計(jì)管理。為了防止累積資金過大造成資金閑置，可以提前設(shè)置應(yīng)急預(yù)備費(fèi)金額的上限或比例，然后將超額部分或者某一比例的金額轉(zhuǎn)為用于保障臨時性支出的常規(guī)預(yù)備費(fèi)。

3.強(qiáng)化突發(fā)公共事件財(cái)政預(yù)算支持的風(fēng)險管理

注重調(diào)整支出、籌集臨時性資金、撥付資金等方面的風(fēng)險管理，設(shè)置相關(guān)風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)預(yù)算的風(fēng)險管理體系建設(shè)[4]。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生預(yù)算績效管理

第一，公共衛(wèi)生預(yù)算績效管理的依據(jù)是預(yù)先設(shè)定的績效目標(biāo)，這是后續(xù)預(yù)算安排、執(zhí)行和評價的基礎(chǔ)，所以有必要制訂明確、細(xì)致、科學(xué)的績效目標(biāo)。第二，科學(xué)設(shè)置測量指標(biāo)，合理確定各指標(biāo)的測算值并制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。然后在績效目標(biāo)的統(tǒng)一指導(dǎo)下對項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行跟蹤管理，明確預(yù)算執(zhí)行等階段性目標(biāo)，確保預(yù)算部署按時、保質(zhì)推進(jìn)。同時，財(cái)政部門要對各種類預(yù)算的績效報(bào)告外部實(shí)施再評價，并提供相關(guān)報(bào)告作為完善預(yù)算管理的重要依據(jù)[6]。最后，加強(qiáng)績效評價結(jié)果的實(shí)際應(yīng)用，以評價結(jié)果為參考依據(jù)撥付資金，提高績效評價結(jié)果的實(shí)踐性與指導(dǎo)性。

結(jié)語

公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本社會管理職責(zé)。財(cái)政是國家治理的基礎(chǔ)，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政預(yù)算是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件不可或缺的關(guān)鍵手段。在推進(jìn)“健康中國”大背景下，要充分發(fā)揮公共衛(wèi)生財(cái)政支出的作用，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的完善。因此，針對公共衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政預(yù)算存在的短板，要戰(zhàn)略性地推動公共衛(wèi)生支出的不斷增長，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，并側(cè)重完善公共衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政預(yù)算的不足，從預(yù)算編制、實(shí)施、評價、管理等全過程完善公共衛(wèi)生預(yù)算制度，為應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件及優(yōu)化日常公共衛(wèi)生管理體系做好制度保障。

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