尚春娥，劉冬梅，師 璟，王有潤(rùn)，師艷偉，楊玉霖，李紫騰

1.山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 032200；2.山西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院

血液透析（hemodialysis，HD）是采用彌散和對(duì)流原理清除血液中代謝廢物、有害物質(zhì)和過(guò)多水分，是尿毒癥病人最常用的腎臟替代治療方法[1]。隨著透析技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)保制度的逐步完善，血液透析病人的生存期不斷延長(zhǎng)，但由于血液透析不能完全代償，長(zhǎng)期單純血液透析對(duì)血液中的中分子、大分子物質(zhì)清除效果不佳，而β2?微球蛋白、全段甲狀旁腺激素已最早被確認(rèn)為尿毒癥病人重要的中分子、大分子毒素標(biāo)志物[2]，尿毒癥病人毒素蓄積會(huì)引發(fā)各種透析相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)代謝紊亂、皮膚瘙癢及不寧腿綜合征等，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量和壽命。既往研究顯示，血液透析串聯(lián)血液灌流（hemoperfusion，HP）治療可提高M(jìn)HD 病人血清全段甲狀旁腺激素和β2?微球蛋白的清除率，但對(duì)于血液透析聯(lián)合不同時(shí)機(jī)的血液灌流對(duì)大分子、中分子、小分子毒素清除效果以及病人主觀舒適度是否存在差異的研究較少[3]。因此，本研究擬通過(guò)組合式血液透析串聯(lián)血液灌流治療，比較不同時(shí)機(jī)血液灌流對(duì)尿毒癥病人毒素清除效果與主觀舒適度的影響，為進(jìn)一步臨床實(shí)證研究提供證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽取2020 年9 月—2022 年2 月在我院進(jìn)行維持性血液透析的病人30 例，均完成隨訪。其中男15例，女15例；年齡23～72(47.70±13.86)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎14 例，糖尿病腎病7 例，高血壓腎病3例，多囊腎4例，其他2例；透析齡：＜1年1例，1～5 年18 例，>5 年11 例；居 住 地：城 市13 例，農(nóng) 村17 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為慢性腎病尿毒癥期且需要靠血液透析治療維持生命的病人[4]；②年齡≥18 歲；③透析通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，規(guī)律血液透析≥6 個(gè)月，每周3 次，每次4 h；透析血流量200～220 mL/min；④病人前期化驗(yàn)全段甲狀旁腺激素>600 pg/mL，β2?微球蛋白>12 mg/L，血磷等尿毒癥毒素均處于高值水平，自我報(bào)告出現(xiàn)皮膚瘙癢等主觀癥狀；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全；②急性腎衰竭；③伴出血性疾病、過(guò)敏史的病人；④嚴(yán)重急慢性感染、營(yíng)養(yǎng)不良者；⑤精神異常，無(wú)正常溝通能力者。

1.2 研究方法 采用自身前后交叉對(duì)照研究方法，30例病人前后兩次分別接受血液透析聯(lián)合不同時(shí)機(jī)血液灌流治療方案。每次透析4 h，第1 次治療為血液透析聯(lián)合前2 h 血液灌流后，再行2 h 血液透析。經(jīng)歷2 周的洗脫期后，進(jìn)行第2 次治療，方法為血液透析聯(lián)合后2 h 血液灌流，于治療前后分別留取病人血標(biāo)本。具體干預(yù)措施：入組病人使用透析機(jī)型均為德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S（V10）、日本尼普洛SUREFLUX?170G 三醋酸膜透析器，有效膜面積1.7 m2，灌流器采用健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司的一次性使用HA?130 型樹(shù)脂吸附灌，治療過(guò)程中血流量透析時(shí)為220 mL/min，灌流時(shí)為200 mL/min，透析液為碳酸氫鹽成分，流量500 mL/min。第1 次組合式治療為先行血液透析聯(lián)合血液灌流治療2 h 后，撤除灌流器再繼續(xù)進(jìn)行2 h 血液透析，操作流程和步驟按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021 版）》[5]技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，灌流器采用靜態(tài)肝素化方法，抗凝劑依據(jù)病人常規(guī)透析治療時(shí)的抗凝劑量，無(wú)須加量。第2 次組合式治療操作步驟為先行常規(guī)血液透析治療1 h 后，在治療室準(zhǔn)備灌流器行靜態(tài)肝素化治療20～30 min 備用，靜置時(shí)間到進(jìn)行灌流器獨(dú)立預(yù)沖，依次用5%葡萄糖注射液500 mL、生理鹽水2 000 mL 懸掛于輸液吊架上，使用預(yù)沖管連接預(yù)沖液與灌流器動(dòng)脈端，灌流器靜脈端向上使用灌流連接管連接，固定于輸液架中下部位，利用重力作用進(jìn)行預(yù)沖，預(yù)沖過(guò)程中輕拍灌流器及管路，以排盡灌流器內(nèi)的氣體。預(yù)充完成，透析2 h，關(guān)閉血泵，夾閉透析管路動(dòng)脈端、靜脈端，將灌流器串聯(lián)在透析器前，斷開(kāi)透析器動(dòng)脈端，透析管路動(dòng)脈端與灌流器動(dòng)脈端連接，灌流器靜脈端連接管連接透析器動(dòng)脈端。檢查各接口連接緊密牢固，打開(kāi)各夾閉的夾子，開(kāi)始后2 h 的血液灌流治療。操作過(guò)程中注意事項(xiàng)：①組合式血液灌流操作復(fù)雜，斷開(kāi)、連接環(huán)節(jié)多，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)禁出現(xiàn)液體滴灑和空氣進(jìn)入現(xiàn)象；②灌流器必須獨(dú)立預(yù)沖，再將灌流器與透析器串聯(lián)，嚴(yán)格按照預(yù)沖劑量和順序進(jìn)行；③治療過(guò)程中，護(hù)理人員必須嚴(yán)密觀察病人病情變化，如出現(xiàn)出汗、低血壓、寒戰(zhàn)、肌肉痙攣等不適，立即通知醫(yī)師給予對(duì)癥處理，確保病人治療安全有效。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床生化指標(biāo)：送檢標(biāo)本經(jīng)羅氏流水線Cobas8000 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，獲得生化指標(biāo)：尿素氮、肌酐、全段甲狀旁腺激素、血磷、β2?微球蛋白的檢測(cè)值；主觀皮膚瘙癢程度得分采用視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）[6]，用一條刻度為0～10的標(biāo)尺，以從0～10 的數(shù)字大小表示瘙癢程度（0 為無(wú)瘙癢，10 為難以忍受的瘙癢），病人根據(jù)自身皮膚瘙癢程度，在標(biāo)尺上相應(yīng)刻度進(jìn)行標(biāo)記。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人2 次治療前生化指標(biāo)比較（見(jiàn)表1）

表1 病人2 次治療前生化指標(biāo)比較（±s）

表1 病人2 次治療前生化指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目第1 次HP+HD第2 次HD+HP t 值P例數(shù)30 30全段甲狀旁腺激素(pg/mL）723.63±480.92 768.37±574.36-0.736 0.468尿素氮（mmol/L）26.62±8.01 26.61±6.94 0.017 0.987肌酐（μmol/L)883.10±276.41 860.50±240.34 1.464 0.154血磷(mmol/L)2.13±0.53 2.07±0.54 1.018 0.317 β2?微球蛋白(mg/L）12.53±3.43 14.52±3.51-1.454 0.157

2.2 病人2 次治療生化指標(biāo)下降值比較（見(jiàn)表2）

表2 病人2 次治療生化指標(biāo)下降值比較（±s）

表2 病人2 次治療生化指標(biāo)下降值比較（±s）

項(xiàng)目第1 次HP+HD第2 次HD+HP統(tǒng)計(jì)值P例數(shù)30 30全段甲狀旁腺激素(pg/mL）235.71±193.06 322.68±271.52 t=-2.814 0.009尿素氮（mmol/L）15.76±6.59 16.72±5.48 t=-0.949 0.350肌酐（μmol/L)490.23±201.09 506.23±172.51 t=-0.578 0.567血磷(mmol/L)1.15±0.44 1.11±0.45 t=0.900 0.376 β2?微球蛋白(mg/L）0.27（-1.38,1.24）0.92（-1.78,1.79）Z=-2.314 0.21

2.3 病人2 次治療前后主觀皮膚瘙癢得分比較（見(jiàn)表3）

表3 病人2 次治療前后主觀皮膚瘙癢得分比較（±s） 單位：分

表3 病人2 次治療前后主觀皮膚瘙癢得分比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目第1 次HP+HD第2 次HD+HP t 值P例數(shù)30 30干預(yù)前7.00±0.91 6.97±1.03 0.120 0.905干預(yù)后4.03±0.81 3.27±1.08 3.915 0.001

3 討論

血液透析作為傳統(tǒng)透析治療方式[7]，可以清除小分子物質(zhì)，但血液中的中分子、大分子物質(zhì)的清除效果并不理想[8]，病人毒素沉積、皮膚干燥，易發(fā)生尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢[9]。血液灌流是利用體外循環(huán)，灌流器中吸附劑的吸附作用，清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性中分子、大分子毒素物質(zhì)以及藥物，達(dá)到血液凈化的一種技術(shù)[10]。既往研究表明，血液透析聯(lián)合血液灌流，既可以通過(guò)血液透析清除小分子物質(zhì)，又可以通過(guò)灌流器吸附外源性及內(nèi)源性中分子、大分子毒性物質(zhì)，提高毒素清除效率[11?12]，改善尿毒癥病人微炎癥狀態(tài)[13]以及皮膚瘙癢等遠(yuǎn)期并發(fā)癥癥狀。

血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流中分子、大分子毒性物質(zhì)清除效果優(yōu)于前2 h 血液灌流。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)第2 次灌流治療后清除全段甲狀旁腺激素和β2?微球蛋白的效果明顯優(yōu)于第1 次，提示血液透析串聯(lián)血液灌流后2 h 灌流能夠更有效清除中分子、大分子物質(zhì)?？赡苁且?yàn)槌Ｒ?guī)血液透析治療主要是通過(guò)彌散和超濾原理來(lái)清除小分子水溶性物質(zhì)和過(guò)多的水分，不能完全替代腎臟清除體內(nèi)毒素，而血液灌流對(duì)中分子、大分子物質(zhì)清除效果較好。前2 h 血液透析過(guò)程中先清除一部分小分子物質(zhì)，避免小分子物質(zhì)占據(jù)灌流器的部分吸附面積，為后2 h 血液灌流中分子、大分子物質(zhì)的吸附留下較大空間，從而對(duì)中分子、大分子物質(zhì)清除效果更加明顯。在尿素氮、肌酐、血磷等小分子物質(zhì)上，兩種時(shí)機(jī)下血液透析聯(lián)合血液灌流治療前后差值無(wú)明顯變化，說(shuō)明兩種時(shí)機(jī)血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)清除小分子物質(zhì)作用相當(dāng)，與張文閣等[14]研究結(jié)果相似，這可能是小分子毒素的清除主要與血液透析發(fā)揮作用有關(guān)，不同時(shí)機(jī)下的血液灌流對(duì)小分子物質(zhì)敏感度較低，也可能與樣本量、采血時(shí)間、研究對(duì)象個(gè)體差異有關(guān)，因此后續(xù)還需進(jìn)一步研究探討。

在主觀皮膚瘙癢程度上，血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流優(yōu)于前2 h 血液灌流。本研究結(jié)果顯示，在主觀皮膚瘙癢程度上，第2 次治療后得分明顯低于第1 次治療，提示血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流能夠更有效改善病人主觀皮膚瘙癢狀況。隨著病程進(jìn)展及透析時(shí)間延長(zhǎng)，血液透析病人可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢是病人較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，增加了病人睡眠障礙、抑郁、焦慮的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病人生存質(zhì)量下降[15]。因此，減輕病人皮膚瘙癢狀況成為尿毒癥病人治療的主要目標(biāo)[16]。研究表明，尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢主要與全段甲狀旁腺激素、β2?微球蛋白等中分子、大分子毒素物質(zhì)有關(guān)[17]。血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流較串聯(lián)前2 h 血液灌流增強(qiáng)了對(duì)中分子、大分子毒素的吸附與清除效果，改善病人皮膚瘙癢狀況效果更顯著，病人主觀舒適度也隨之提高。

血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流較前2 h 血液灌流能提高護(hù)理工作效率。病人進(jìn)行血液透析串聯(lián)前2 h 的血液灌流治療時(shí)，護(hù)士在病人上機(jī)前操作準(zhǔn)備耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，無(wú)論采用灌流器靜態(tài)肝素化方法，還是動(dòng)態(tài)肝素化預(yù)沖方法，均需耗時(shí)20～30 min，加之預(yù)沖鹽水量2 000～2 500 mL，準(zhǔn)備上機(jī)時(shí)間超過(guò)40 min，延長(zhǎng)了病人等待時(shí)間，易使其焦慮、緊張，加重病人的心理壓力。后2 h 進(jìn)行血液灌流是在病人上機(jī)透析治療開(kāi)始1 h 后進(jìn)行灌流器的準(zhǔn)備和預(yù)沖，病人此時(shí)已經(jīng)全部上機(jī)，縮短了病人等待時(shí)間，也未影響其他病人的上機(jī)治療時(shí)間，達(dá)到錯(cuò)峰治療效果，節(jié)約了護(hù)理人力資源，提升了護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流療效優(yōu)于血液透析串聯(lián)前2 h 血液灌流，能夠更高效地清除終末期腎臟病尿毒癥病人的中分子、大分子毒素，在提高血液透析充分性、改善尿毒癥病人微炎癥狀態(tài)以及皮膚瘙癢等遠(yuǎn)期并發(fā)癥癥狀的同時(shí)，還可以減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升病人主觀舒適度與臨床護(hù)理工作效率，更好地服務(wù)于病人。但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、易發(fā)生低血壓、高凝的病人，組合式治療不宜選擇血液透析聯(lián)合后2 h 血液灌流治療，以免發(fā)生低血壓、凝血等并發(fā)癥，影響治療效果。