鄧甲秀，王立平

深圳市人民醫(yī)院，廣東 518020

據(jù)Lancet報道，2017 年全球慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）確診病例為6.975 億例 ，總體患病率達(dá)9.1%[1]。中國成年人CKD 總體患病率為10.8%[2]。目前，慢性腎臟衰竭病人可進(jìn)行腎臟移植和血液透析治療，由于移植腎臟供體缺乏，維持性血液透析成為治療慢性腎衰竭最有效的方法，全球80%以上的慢性腎衰竭病人需要通過血液透析維持生命[3]。但能否順利地進(jìn)行血液透析取決于切實(shí)可行的血管通路，其質(zhì)量直接影響病人血液透析效果和生存質(zhì)量。我國的血管通路專家提出，維持性血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)占比>80%，人工血管>10%，長期隧道導(dǎo)管＜10%[4]。因此，AVF 成為透析病人的主要血管通路。國外有研究表明，透析病人住院率高的首要原因是血管通路問題，包括AVF 狹窄、堵塞及感染等，是造成病人醫(yī)療花費(fèi)高的主要因素[5]。因此，維護(hù)透析病人的自體內(nèi)瘺，正確規(guī)范地使用內(nèi)瘺至關(guān)重要。目前，血管通路專家共識與血管通路指南對內(nèi)瘺的穿刺方式及動脈端的穿刺方向給予了C 級推薦，尚缺乏有力的證據(jù)表明不同穿刺方式對血管內(nèi)膜增生的影響?，F(xiàn)對目前已報道的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為今后的研究提供借鑒。

1 血管內(nèi)膜增生危險因素

腕部橈動脈?頭靜脈內(nèi)瘺是首選的血液透析用血管通路[4]，穿刺部位均在動脈化的靜脈血管內(nèi)。病人血液透析治療時長一般為4～5 h，每周3 次[6]，內(nèi)瘺使用頻率高，內(nèi)瘺失功的風(fēng)險增大。國外一篇系統(tǒng)評價[7]報 道，AVF 的 平 均 成 熟 時 間 是3.5 個 月，21% 的AVF 未使用而被廢棄，AVF 的感染總風(fēng)險為4.1%，每使用100 d AVF 的感染率是1.8%，內(nèi)瘺的使用壽命也與病人自身的血管條件、透析時長、穿刺技術(shù)、是否有糖尿病或心血管合并癥等有關(guān)[8?9]。國內(nèi)研究表明，吸煙[10]、高齡[11]、高血壓、高血小板水平、高磷血癥也是內(nèi)瘺失功的危險因素[12]，與國外研究顯示年齡是血管內(nèi)膜增生的危險因素[13]是一致的，但目前對于性別是否是內(nèi)瘺失功的危險因素還存在較大的爭議[11,14]。以上研究結(jié)果均表明，AVF 能否成熟和使用受到各種因素的影響，在臨床中需要減少這些相關(guān)因素的影響或弱化這些因素的影響。

2 血管內(nèi)膜增生機(jī)制

內(nèi)瘺穿刺一方面導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變引起血管內(nèi)膜增生[15]；另一方面血管內(nèi)壁的機(jī)械性損傷引起內(nèi)膜病理性增厚，也是自體內(nèi)瘺狹窄形成的主要原因[16]。內(nèi)瘺狹窄指的是狹窄處血管內(nèi)徑與相鄰正常血管內(nèi)徑比值＜50%[17]。動脈端狹窄可造成透析血流量不足，靜脈端狹窄會引起靜脈壓過高，均會導(dǎo)致正常透析不能順利進(jìn)行。內(nèi)膜增生包括血小板激活、白細(xì)胞聚集、凝血機(jī)制啟動、血管平滑肌細(xì)胞遷移4 個階段[18]。當(dāng)血管受到損傷或炎癥等刺激后血小板被激活，啟動內(nèi)膜增生機(jī)制，血管平滑肌細(xì)胞由成熟表型向未成熟表型轉(zhuǎn)化，成為內(nèi)膜增生的病理基礎(chǔ)。有研究表明，血小板能促進(jìn)中層血管平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移，血小板源生長因子對新生的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生有較強(qiáng)作用[19]，導(dǎo)致遷移到內(nèi)膜的中層血管平滑肌細(xì)胞增多，引起內(nèi)瘺橫截面積減小，內(nèi)瘺管腔狹窄。內(nèi)膜增生分子機(jī)制目前尚不明確，相關(guān)研究大多建立在動物模型上[20?21]。但有研究顯示，內(nèi)皮細(xì)胞損傷、內(nèi)皮功能障礙可能是血管平滑肌細(xì)胞增殖的始發(fā)因素[22]。因此，穿刺針對血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷應(yīng)是內(nèi)膜增生的危險因素。同時，高血壓、糖尿病也可促進(jìn)血管內(nèi)膜的增生，影響內(nèi)瘺使用壽命[23]。

3 不同穿刺方式對內(nèi)膜增生的影響

3.1 穿刺角度對內(nèi)膜增生的影響 國外研究顯示，血液透析針在引血、回血時對管壁產(chǎn)生的低剪切力、高剪切力、高湍流以及靜脈、動脈和小動脈的再循環(huán)等，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙[24]，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致病理性內(nèi)膜增生。除了血流動力學(xué)的改變，血管損傷還與穿刺針的機(jī)械性損傷、透析血流量、穿刺角度以及穿刺方向有關(guān)[17,25]。目前，比較推薦的維護(hù)動靜脈內(nèi)瘺穿刺的最佳角度為20°～30°[26]，動脈端近心方向穿刺，特別是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF 吻合口時[27]（推薦等級為C 級）。國外有研究建議，使用淺針角30°以內(nèi)、血流量300 mL/min 及針尖遠(yuǎn)離血管壁可減輕內(nèi)膜增生[28]。該研究采用血流動力學(xué)計算機(jī)模型觀測并將剪切力和湍流進(jìn)行了動脈端離心和向心方向的對比，模型顯示離心穿刺的巖心流比向心穿刺的小，但未說明動脈端不同穿刺方向?qū)?nèi)膜損傷的程度。

3.2 動脈端不同穿刺方式對內(nèi)瘺的影響 從理論角度分析，動脈端近心穿刺順著血流的方向進(jìn)針，對血流動力學(xué)的影響較小，穿刺傷口更易止血、愈合，但近心穿刺時，動脈壓絕對值會比離心穿刺時偏大，若內(nèi)瘺自然血流量充分，則不影響透析效果；離心穿刺產(chǎn)生的渦流對血管的剪切力可能會更大，穿刺傷口更不易愈合，更易促使內(nèi)膜的增生，但對于內(nèi)瘺吻合口直徑偏小者，離心穿刺會更合適。國內(nèi)有研究認(rèn)為，內(nèi)瘺直徑3～5 mm可選擇離心方向穿刺，直徑大于5 mm 時選擇向心方向穿刺[29]，向心穿刺內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率為17.4%，離心穿刺內(nèi)瘺狹窄率最低為2.0%[30]，但后者的假性動脈瘤發(fā)生率較高。內(nèi)瘺穿刺方式包括扣眼穿刺、繩梯穿刺、局域穿刺，目前較為推薦的是繩梯穿刺[31]。有研究認(rèn)為，扣眼穿刺會增加血管通路狹窄發(fā)生率致AVF 的使用時間縮短、失功率增加，易導(dǎo)致皮下血腫和血栓，以及感染[32?33]，但也有Meta 分析認(rèn)為繩梯穿刺和扣眼穿刺對內(nèi)瘺病人的影響相當(dāng)[34]，而區(qū)域穿刺一般不推薦，相對較易引起假性動脈瘤。以上是穿刺方式對內(nèi)瘺功能影響的研究，對內(nèi)膜增生的對比研究尚少。

4 穿刺工具對內(nèi)瘺的影響

有研究認(rèn)為，可以通過改變穿刺工具減輕血管損傷，如使用透析套管針可以減少金屬穿刺針對血管內(nèi)膜的機(jī)械性刺激，減少血腫的發(fā)生[35]，早期使用可縮短導(dǎo)管的使用時間[36]，減少因金屬針的使用引起內(nèi)瘺并發(fā)癥時治療的成本[37]。目前，國內(nèi)套管針的使用大多局限于連續(xù)性腎臟替代治療的病人，特別是一些煩躁、躁動不安、意識不清的病人，柔軟的套管針針頭為鈍性弧形，使得病人在透析過程中也可以移動手臂，降低刺破血管引起血腫的風(fēng)險，避免使用金屬針在血管內(nèi)隨血流擺動造成血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷。但在費(fèi)用方面，一個套管針比一根金屬穿刺針高出近8 倍，部分地區(qū)的套管針費(fèi)用尚未納入醫(yī)保，而且套管針的使用對護(hù)士的穿刺技術(shù)也有一定的要求，使其使用受到一定程度的限制。

5 小結(jié)與展望

對于維持性血液透析病人而言，血管通路的通暢維系著他們的生命，不論從社會效益、經(jīng)濟(jì)效益出發(fā)，還是從個人的生命安全出發(fā)，維護(hù)內(nèi)瘺就是維護(hù)病人的安全，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低再住院率。內(nèi)瘺的頻繁穿刺增加了血管的機(jī)械性損傷，影響血流動力學(xué)的改變，不同穿刺方式對于內(nèi)膜損傷的程度不同，特別是對內(nèi)膜增生的影響，需要護(hù)理人員進(jìn)一步探索、分析，為臨床提出實(shí)踐建議，規(guī)范臨床護(hù)理操作。