黃丹妮,朱林平,劉 巖

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,天津300250)

于志強(qiáng)教授系碩士研究生導(dǎo)師,全國第四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,國家級名中醫(yī)。于志強(qiáng)教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)工作近五十載,學(xué)驗(yàn)俱豐,擅長治療高血壓[1]、冠心病[2]、心衰[3]、失眠[4]、乳腺增生[5]、偏頭痛[6]等各種內(nèi)科雜病,臨證重視中藥性味歸經(jīng)及升降浮沉特性,運(yùn)用取象比類思維總結(jié)用藥規(guī)律,擅長運(yùn)用子類藥?，F(xiàn)將于教授臨床運(yùn)用子類藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 用藥發(fā)展,溯古追今

子類藥種類繁多,用藥歷史悠久,早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就有記載:“車前子,一名當(dāng)?shù)馈螝怦?止痛,利水道小便,除濕痹”“菟絲子,一名菟蘆……續(xù)絕傷,補(bǔ)不足,益氣力,肥健,去面皯”。至明代,《本草綱目》中記載子類中藥高達(dá)100余味[7]。至今,新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》中收載重點(diǎn)子類中藥90余味[8]。隨著子類藥應(yīng)用的發(fā)展,子類藥的采集、用藥部位的選擇也日漸成熟。如覆盆子要在果實(shí)未成熟時(shí)采收;沙苑子、菟絲子需在果實(shí)成熟后采集;牽牛子、鳳仙子在種子成熟時(shí)易脫落散失,要在剛成熟時(shí)采集。子類藥用藥部位包括植物種子與果實(shí),具有內(nèi)實(shí)質(zhì)重、沉降下行特性,其多生高位,靜而不守,集植物之精華,生發(fā)內(nèi)蘊(yùn)。

2 藥物特性,分類舉證

2.1 內(nèi)實(shí)質(zhì)重,沉降下行 張壽頤言:“凡草木之子,多堅(jiān)實(shí)沉重,性皆下行”,子類藥有內(nèi)實(shí)質(zhì)重的特點(diǎn),成熟后落地入土,在治療上有向內(nèi)、向下的作用趨勢[9],故能走里利尿、泄下逐水、降氣化痰、清肝降壓。子類藥苦、辛、甘味居多[8],其中苦能泄、辛能行能散,具有泄下利水、泄降氣逆、清泄火熱、活血消積等功效。于教授根據(jù)子類藥內(nèi)實(shí)質(zhì)重、沉降下行特性,結(jié)合其性味歸經(jīng)辨證施治、隨證化裁,靈活運(yùn)用于石淋、頑痰哮喘、肝硬化腹水、高血壓等諸多病癥。

2.1.1 清熱利濕,利尿通淋——地膚子、冬葵子、車前子:中醫(yī)藥治療石淋具有獨(dú)特優(yōu)勢,早在隋代巢元方的《諸病源候論》中就有“腎虛膀胱熱”的病機(jī)理論記載[10],“腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客沙石。腎虛為熱所乘,熱則成淋”,腎虛而膀胱濕熱,濕熱久蘊(yùn),煎熬尿液,日久尿液凝結(jié)為砂石,發(fā)為石淋。于師認(rèn)為清熱利濕是石淋的核心治法。地膚子味辛、苦,性寒,歸腎、膀胱經(jīng)?！侗静菝审堋吩?“地膚子專利水道,去膀胱熱?！薄侗静輦湟费?“地膚子益精強(qiáng)陰,入膀胱,除虛熱,利小便而通淋?！倍游陡?性寒,歸膀胱經(jīng)?！堕L沙藥解》言:“冬葵子滑竅而開癃閉,利水而瀉膀胱?！避嚽白游陡?性寒,歸肝、腎、膀胱經(jīng)?！恶T氏錦囊秘錄》載:“車前子清肺肝風(fēng)熱,滲膀胱濕熱,通尿管淋瀝澀痛,不走精氣為奇?！庇趲熣J(rèn)為地膚子清熱利濕且長于清熱,既能通利小便,導(dǎo)熱于下,又能散熱于皮膚;冬葵子、車前子甘寒滑利,通利水道,清膀胱熱。三藥相合,清熱利濕,利尿通淋功效顯著,臨證常用此三味藥與石韋、瞿麥、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、川牛膝、白茅根、白芍、烏藥、炙甘草同用,自擬通淋排石湯,一方面清利濕熱減少結(jié)石生成,另一方面,利尿排石,給邪以出路,共奏清熱利濕、利尿通淋排石之效。

2.1.2 降氣瀉肺,化痰定喘——白芥子、紫蘇子、萊菔子、葶藶子:白芥子、紫蘇子、萊菔子配伍源自《韓氏醫(yī)通》的三子養(yǎng)親湯,用于治療老年人中氣不足,水谷精微運(yùn)化失司,化而為痰,痰壅氣逆,肺失宣降之食少痰多、咳喘氣逆之癥。于教授臨證此三味藥與葶藶子同用,治療頑痰哮喘每獲良效。白芥子味辛,性溫,歸肺經(jīng)?！侗静菪戮帯费?“白芥子善化痰涎,皮里膜外之痰無不消去?！薄侗静菥V目》載:“白芥子辛能入肺,溫能發(fā)散,故有利氣豁痰、溫中開胃、散痛消腫、辟惡之功?！弊咸K子味辛,性溫,歸肺、大腸經(jīng)?！独坠谥扑幮越狻吩?“蘇子能開郁下氣,定喘消痰?！比R菔子味辛、甘,性平,歸脾、胃、肺經(jīng)。《玉楸藥解》云:“萊菔子辛烈疏利,善化痰飲,最止喘嗽,破郁止痛,利氣消谷。生研,吐老痰?！薄独坠谥扑幮越狻吩?“萊菔子下氣猶捷,有推墻倒壁之功;水研可吐風(fēng)痰;醋研可敷惡毒?！陛闼炞游缎?、苦,性寒,歸肺、膀胱經(jīng)?！独坠谥扑幮越狻费?“葶藶子定肺氣之喘促,療積飲之痰厥”。于師認(rèn)為治痰先理氣,氣行痰自消。白芥子能夠利氣化痰,乃滌痰第一要藥,紫蘇子降氣行痰、止咳平喘,萊菔子行氣祛痰、消食導(dǎo)滯,葶藶子沉降引氣機(jī)下行,降氣利水、瀉肺平喘,四藥配伍共奏降氣消痰、止咳平喘、消積化滯之效。研究表明,三子養(yǎng)親湯具有鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰、抗炎的作用,且萊菔子強(qiáng)于鎮(zhèn)咳,紫蘇子強(qiáng)于平喘,白芥子強(qiáng)于祛痰平喘[11-12]。葶藶子有效成分能夠降低肺組織中Cyclin D1表達(dá),抑制氣道平滑肌增殖,從而控制哮喘發(fā)作[13]。于師臨證用此四味藥與枳實(shí)、陳皮、清半夏、茯苓、海浮石、地龍、炙甘草、大棗同用,自擬加味四子養(yǎng)親湯,治痰涎壅盛、阻遏氣機(jī)、肺失肅降之頑痰哮喘。另外,于師強(qiáng)調(diào)喘證當(dāng)分虛實(shí),不可一概用之,蘇子可定實(shí)喘,虛喘用之耗氣反增其喘,須與補(bǔ)氣藥同用。

2.1.3 消瘀破積、健脾利水——水紅花子、牽牛子:肝硬化腹水是多種慢性肝病的最終病理轉(zhuǎn)歸,是肝功能失代償期的主要表現(xiàn),屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”之水臌范疇,由水蠱毒邪侵害肝膽殃及脾胃,遷延日久,氣血凝聚,三焦壅塞而成。于教授認(rèn)為本病病機(jī)在于癥積內(nèi)結(jié)、血瘀絡(luò)阻、水液不能下注膀胱,以肝血瘀阻為本,濁水蓄積為標(biāo),治療上應(yīng)重視祛瘀與利水,做到標(biāo)本兼治。水紅花子味咸,性微寒,歸肝、胃經(jīng)?！缎陆胁菟幨謨浴份d:“水紅花子健脾利濕,清熱明目。治慢性肝炎、肝硬化腹水?！薄度珖胁菟巺R編》言:“水紅花子主治脾腫大,肝硬化腹水”。牽牛子味苦,性寒,有毒,歸肺、腎、大腸經(jīng)?！端幮哉摗费?“牽牛子治痃癖氣塊,利大小便,除水氣,虛腫?！庇趲熣J(rèn)為牽牛子苦寒降泄,峻下逐水,善通利二便以利水,水紅花子消瘀破積、健脾利水,兩藥相合,既能使血脈通利,促進(jìn)肝臟瘀血積塊消散,又能增強(qiáng)利水功效,促進(jìn)肝硬化腹水消退。于師常用此對藥與鱉甲、三棱、赤芍、白術(shù)、茯苓、厚樸、大腹皮、豬苓、澤瀉、焦檳榔同用,自擬腹水煎治療肝硬化腹水。若水腫明顯伴陰黃者,酌加制附片、茵陳;肝硬化腹水患者往往病情日久,纏綿難愈,正氣耗損,可酌加黃芪、太子參益氣扶正。

2.1.4 清肝活血,利水降壓——車前子、茺蔚子:高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇,病性本虛標(biāo)實(shí),病位在肝,與風(fēng)、火、痰、瘀等邪氣密切相關(guān)。于教授受西醫(yī)利水降壓啟發(fā),臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)高血壓與水液代謝異常關(guān)系密切,水不利則為血瘀,濕滯血瘀,血行不暢,痰瘀互結(jié),血壓異常。對于高血壓患者,辨證處方中酌加利水藥,每獲良效。車前子味甘,性寒,歸肝、腎、膀胱經(jīng)?！夺t(yī)林篡要》載:“車前子,功用似澤瀉,但彼專去腎之邪水,此則兼去脾之積濕;彼用根,專下部,此用子,兼潤心腎?！薄端幮哉摗吩?“車前子能去風(fēng)毒,肝中風(fēng)熱。”茺蔚子別名益母子,味辛、苦,性微寒,歸肝、心包經(jīng)?！侗静菥V目》曰:“茺蔚子治風(fēng)解熱,順氣活血,養(yǎng)肝益心,安魂定魄?！避嚽白永疂B濕、清肝泄熱,茺蔚子活血利水、清肝明目,兩藥相合,使水濕利、血脈通、肝熱清、血壓降。研究表明,車前子有效成分能夠通過降低血管緊張素Ⅱ的含量抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性抗高血壓[14]。茺蔚子主要化學(xué)成分生物堿類及環(huán)肽類化合物能夠通過舒張血管、松弛肌肉、擴(kuò)張小動脈達(dá)到降壓作用[15-16]。于師臨證常用此對藥與天麻、鉤藤、生石決明、牛膝、天竺黃、水蛭、夏枯草、菊花、烏梅配伍,自擬降壓護(hù)心煎Ⅰ號治療肝之風(fēng)陽上擾、痰瘀互結(jié)之高血壓。

2.2 隱喻認(rèn)知,精華所在 子類藥苦、辛、甘味居多[8],其中苦能泄、辛能行能散、甘能補(bǔ)能緩能和,具有補(bǔ)益肝腎、清泄火熱、活血消積等功效?！白印痹凇墩f文解字》中解釋為“十一月,陽氣動,萬物滋,人以為稱”,子在十二地支中對應(yīng)十一月,此時(shí)陽氣發(fā)動,萬物初萌,生機(jī)內(nèi)寓,“子”具有滋生之意。種子與果實(shí)作為植物的繁殖器官,具有生發(fā)之氣,靜而不守,有助于孕育之胎長養(yǎng),且集植物精華,類似人類之精具有繁殖意義[17-18]。種子與果實(shí)多生于植物高位,具有通過枝干汲取周身之營養(yǎng)精華能力,因此子類藥之于人體具有明目功效。

2.2.1 補(bǔ)陽益陰,固精止遺——菟絲子、枸杞子、沙苑子:于教授認(rèn)為補(bǔ)腎法有調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)功能的作用,是治療男性不育的重要方法。腎虛或責(zé)之精氣清冷,或?qū)儆陉幪撚袩?治療上當(dāng)分別陰陽,不能概用溫補(bǔ),以免灼傷陰精,或?yàn)E用滋膩遏制陽氣。正如張景岳所言:“善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽”,要做到滋陰顧及陽氣,壯陽不傷陰精。菟絲子味辛、甘,性平,歸肝、腎經(jīng)?！侗静萁?jīng)集注》言:“菟絲子養(yǎng)肌,強(qiáng)陰,堅(jiān)筋骨,主莖中寒,精自出,溺有余瀝,口苦,燥渴,寒血為積?！辫坭阶游陡?性平,歸肝、腎經(jīng)?！侗静萁?jīng)疏》言:“枸杞子,潤而滋補(bǔ),兼能退熱,而專于補(bǔ)腎、潤肺、生津、益氣,為肝腎真陰不足、勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥。”《本草正》載:“枸杞,味重而純,故能補(bǔ)陰,陰中有陽,故能補(bǔ)氣。所以滋陰而不致陰衰,助陽而能使陽旺?！鄙吃纷游陡?性溫,歸肝、腎經(jīng)?！侗静莘暝础吩?“沙苑子為泄精虛勞要藥,最能固精。”于師認(rèn)為菟絲子平補(bǔ)腎陽,枸杞子填補(bǔ)腎陰,沙苑子固精止遺,三者作為植物種子具有生發(fā)之氣,靜而不守,且集精華所在,具有繁殖特性,有助于孕育之胎長養(yǎng)。于師臨證善用此三味藥與五味子、車前子、覆盆子、金櫻子、韭菜子、女貞子和益智仁同用,自擬九子益仁湯,治療男子精冷不育、陽痿早泄、遺精遺尿。

2.2.2 清肝瀉火,明目消突——青葙子、決明子、蒺藜子:突眼癥屬中醫(yī)學(xué)“鶴眼凝睛”“目珠突出”等范疇,是甲亢后遺癥的典型癥狀,《世醫(yī)得效方》中記載:“硬不能轉(zhuǎn)側(cè),此為鶴眼凝睛”,《證治準(zhǔn)繩·雜病》云:“狀如魚浮、氣脹、白睛浮壅”。于教授認(rèn)為甲亢病理機(jī)制復(fù)雜多變,累及多個(gè)臟腑,但本質(zhì)上與肝臟功能失調(diào)有關(guān),肝氣郁結(jié),疏泄失司,氣滯瘀血等有形實(shí)邪壅結(jié)發(fā)為甲亢[19]。目為肝之竅,肝郁化火,攜實(shí)邪上擾精明,實(shí)邪凝聚,目失濡養(yǎng),故目硬不能轉(zhuǎn)。青葙子味苦,性微寒,歸肝經(jīng)?！端幮哉摗费?“青葙子治肝臟熱毒沖眼,赤障、青盲、翳腫?！睕Q明子味甘、苦,性微寒,歸肝、大腸經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載:“決明子主青盲,目淫,膚赤,白膜,眼赤痛,淚出。”蒺藜子又名蒺藜、刺蒺藜、白蒺藜,味辛、苦,性平,歸肝經(jīng)?！侗静荼阕x》云:“蒺藜,善行善破,專入肺、肝,宣肺之滯,疏肝之瘀,故能治風(fēng)痹目疾,乳癰積聚等癥?！鼻噍僮印Q明子苦寒清降,功專清肝瀉火明目,蒺藜子行氣活血,疏肝明目,三藥相合,標(biāo)本兼顧,使實(shí)邪去、肝火清、突眼消?！秱H山堂類辨》中有“子能明目”的記載,于教授從取象比類、空間隱喻角度分析,眼睛位于人體高位,且“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精”,而子類藥也多生長于植物高位,通過枝干汲取周身之營養(yǎng)精華使子實(shí)豐滿,故從功能上認(rèn)為子類藥能將臟腑之精氣輸注于目實(shí)現(xiàn)明目功效[20]。于教授常用此三味藥與生牡蠣、玄參、浙貝母、三棱、莪術(shù)同用,自擬平突煎,治療甲亢后遺癥突眼癥。對于視物不清明顯者,酌加夜明砂、枸杞子、菊花強(qiáng)化散瘀消積、清肝明目之功。

3 逢子必炒,增效減毒

明代《醫(yī)宗粹言》首提“逢子必炒”理論,載:“決明子、蘿卜子、芥子、蘇子……凡藥中用子者,俱要炒過研碎入煎,方得味出”。于教授認(rèn)為對于子類藥炒制可以起到增效或減毒作用,例如決明子、紫蘇子等具有堅(jiān)硬的外皮包被,入藥時(shí)不易將有效成分煎煮出來,炒制可以破壞外皮結(jié)構(gòu),利于有效成分滲出;牽牛子、馬錢子、蒼耳子毒性較大,高溫炒制后可以使有毒成分破壞或轉(zhuǎn)化為其他成分,緩和藥力,降低不良反應(yīng)。于師強(qiáng)調(diào)雖然炒制可以減毒,但對于毒性子類藥仍需謹(jǐn)慎使用,牽牛子峻下逐水,藥性猛烈,要做到中病即止;青葙子、茺蔚子有擴(kuò)瞳作用,瞳孔散大者慎用。

4 典型病案

馬某,男,51歲。2021年10月12日初診。主訴:腰部酸痛1個(gè)月,加重2 d?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛,未予治療,2 d前腰部酸痛癥狀加重并伴小腹拘急、小便澀痛黃赤、陰囊潮濕,納寐可,大便可,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。查體:左腎區(qū)叩擊痛陽性。輔助檢查:①尿常規(guī):紅細(xì)胞(+),白細(xì)胞2～3個(gè)/HP;②泌尿系彩超:左腎輸尿管上段結(jié)石,結(jié)石大小約0.4 cm×0.3 cm。西醫(yī)診斷:泌尿系結(jié)石。中醫(yī)診斷:石淋。辨證:濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治法:清熱利濕,通淋排石。予自擬方通淋排石湯加減,處方如下:車前子、石韋、白茅根各30 g,白芍18 g,冬葵子、地膚子、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、川牛膝各15 g,瞿麥、炙甘草各10 g,烏藥6 g。7劑,水煎服,分早晚溫服。并囑患者每日多飲溫開水,忌辛辣刺激油膩飲食,忌久坐,適當(dāng)跳躍運(yùn)動。

二診:患者仍腰部酸痛,小腹拘急、小便澀痛黃赤、陰囊潮濕等癥狀較前緩解,舌紅,苔黃,脈弦滑。原方加菟絲子、杜仲各15 g以補(bǔ)腎壯腰,繼服7劑。

三診:患者自訴2 d前排出不規(guī)則黃豆大小結(jié)石1枚,腰部酸痛及陰囊潮濕癥狀較前明顯緩解,余癥消失,納寐可,二便調(diào),舌紅,苔薄黃,脈弦滑無力。查體:左腎區(qū)叩擊痛陰性。輔助檢查:①尿常規(guī):陰性;②泌尿系彩超提示左腎輸尿管上段結(jié)石消失。前方去白茅根,車前子、石韋減量至15 g,繼服7劑以鞏固療效。2個(gè)月后隨訪,患者諸癥消失,未復(fù)發(fā)。

按:泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一,其由尿液中的有機(jī)基質(zhì)和晶體物質(zhì)異常積聚而發(fā)[21],常出現(xiàn)在腎盞、輸尿管及尿道等部位,具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[22-23],可歸屬于中醫(yī)“石淋”范疇[24]。于教授認(rèn)為“石淋”基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以腎氣虧虛為本,濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo),本例患者平素嗜食肥甘厚味,濕熱內(nèi)生,年老腎虛膀胱氣化失司,濕熱不得疏利,煎灼津液日久凝聚為石。治療當(dāng)分輕重緩急,急則治標(biāo),初期以清熱利濕、通淋排石為主,正如《醫(yī)宗必讀》所言:“清其積熱,滌去砂石,則水道自利”。方中子類藥車前子、冬葵子、地膚子內(nèi)實(shí)質(zhì)重,在治療上有向內(nèi)、向下的作用趨勢,善清熱利濕、走里利尿;金錢草、海金沙、雞內(nèi)金利尿通淋,排石化石?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明金錢草富含多種酚酸類化學(xué)成分,可抑制尿中結(jié)晶形成與聚集,具有溶石排石功效[25]。海金沙提取物可明顯降低泌尿系統(tǒng)中草酸鈣含量,增強(qiáng)輸尿管壓力,具有促排尿功效[26]。雞內(nèi)金含有稀鹽酸成分,善化積消石[27];石韋、瞿麥滑竅通淋、清熱利濕;牛膝性善下行,利尿通淋,引石下排;白茅根清熱利尿,涼血止血;烏藥行氣通滯,以助藥力;白芍、炙甘草酸甘化陰、緩急止痛;諸藥合用,共奏清熱利濕、通淋排石之效。二診,患者腰部酸痛未見明顯改善,余癥較前緩解。《諸病源候論》曰:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”,認(rèn)為淋證以腎虛為本,此階段強(qiáng)調(diào)緩則治本,故原方加菟絲子、杜仲各15 g補(bǔ)益腎氣,激發(fā)腎氣升騰、推動、氣化之功,以達(dá)補(bǔ)腎壯腰之效。三診,患者結(jié)石排出,諸癥好轉(zhuǎn),尿常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常,前方去涼血止血之白茅根,清熱利濕重劑之車前子、石韋減量,繼服7劑,固護(hù)腎氣,鞏固療效,標(biāo)本同治。

5 小 結(jié)

中醫(yī)藥學(xué)是我國的瑰寶,中藥作為中醫(yī)學(xué)的載體,歷久彌新、獨(dú)具特色,性味歸經(jīng)及升降浮沉等特性是先輩在不斷嘗試與實(shí)踐應(yīng)用中總結(jié)出的規(guī)律,是中藥學(xué)的寶貴財(cái)富,對臨床用藥具有重要指導(dǎo)意義。于志強(qiáng)教授興學(xué)重教、勇于創(chuàng)新,臨證重視中藥性味歸經(jīng)及升降浮沉特性,運(yùn)用取象比類思維總結(jié)用藥規(guī)律,根據(jù)子類藥內(nèi)實(shí)質(zhì)重,沉降下行及多生高位,靜而不守,集植物之精華,生發(fā)內(nèi)蘊(yùn)特性,抓住精髓,廣泛應(yīng)用于內(nèi)科雜病。于師強(qiáng)調(diào)“用藥如用兵”,只有熟練掌握每味中藥的特性,方能在遣方用藥中做到游刃有余,使藥物直達(dá)病所,驅(qū)除痼疾。