伍娟娟 肖婷婷 趙繼堯 劉 銳

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧 530012；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西南寧 530022）

女性月經(jīng)狀況取決于腎氣的盛衰[1]，月經(jīng)的產(chǎn)生在于氣血充盈，而氣血失和、臟腑功能失調(diào)則導(dǎo)致沖任失調(diào)，《景岳全書·卷卅八·經(jīng)不調(diào)》曰：“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，凡其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎”[2]820，經(jīng)血的生、化、統(tǒng)、藏與五臟密切相關(guān)，因此月經(jīng)病的發(fā)生與五臟的失調(diào)有重要關(guān)系?！吨窳炙屡泼貍鳌酚置稘幹翆氫洝?，此書對于中醫(yī)婦科疾病的認(rèn)識與治療有著獨到之處，部分方劑沿用至今。書中認(rèn)為月經(jīng)病的產(chǎn)生主要與五臟正氣不足、陰陽失調(diào)、氣血虛弱、復(fù)感寒熱等相關(guān)，由此導(dǎo)致氣血不和、臟腑損傷、沖任失調(diào)。腎為先天之本，腎氣化生他臟之氣，則五臟失調(diào)所致月經(jīng)病皆與腎有關(guān)。本文將《竹林寺女科秘傳·月經(jīng)四十癥》從腎與他臟關(guān)系探討月經(jīng)病的病因病機、理法方藥之思路介紹如下。

1 肝腎同源，治以補腎調(diào)肝、填精藏血

肝主疏泄、腎主封藏，二者之間互滋互制，肝氣郁滯則氣機不暢，肝郁亦導(dǎo)致腎郁，腎郁而致氣不通，故人體氣機紊亂致經(jīng)亂，則可出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、經(jīng)行脅痛、倒經(jīng)等月經(jīng)病。

《竹林寺女科秘傳》[3]2記載：“經(jīng)來如屋漏水，頭昏目暗……惡心吐逆，先用理經(jīng)四物湯，次用內(nèi)補當(dāng)歸丸?！贝瞬樵陆?jīng)后期，且經(jīng)量多，病機為沖任失衡，經(jīng)血失調(diào)，又見惡心嘔吐，乃肝氣上逆所致。治療則先用理經(jīng)四物湯，方中川芎、白芍、柴胡、香附、當(dāng)歸等疏肝解郁、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，次用內(nèi)補當(dāng)歸丸，方中當(dāng)歸，歸肝經(jīng)，補血活血調(diào)經(jīng)；肉蓯蓉、熟地黃補肝腎、益精血，川續(xù)斷、山萸肉、阿膠歸肝腎經(jīng)，補肝腎調(diào)血脈；且予花類藥材蒲黃止血祛瘀[4]。腎主封藏，使肝之疏泄有度。肝失疏泄則氣機失暢，郁而化火，火邪灼陰耗精，損及肝陰，乙癸同源，久病及腎，以致肝腎陰虧，疏泄與封藏相反相成，則用補腎調(diào)肝法以調(diào)節(jié)女子月經(jīng)使其正常來潮。故《竹林寺女科秘傳》治療月經(jīng)病在疏肝理氣的同時多加補益肝腎之品[5]。

《竹林寺女科秘傳》[3]9載：“經(jīng)來脅氣痛，如痞一塊在脅內(nèi)，其血淡黃色。此癥宜治塊為先，用四物元胡湯，立愈。”此病為經(jīng)行脅痛，病機多為肝腎失養(yǎng)、氣血不通，方選四物元胡湯。方中予味厚滋膩之熟地黃，合當(dāng)歸、白芍共奏補虛養(yǎng)血、柔肝止痛之效，川芎、延胡索活血行氣止痛，沉香溫中暖腎納氣，佐熟地黃填精益髓。書中認(rèn)為腎精虧虛，可加重肝血之虧虛，導(dǎo)致氣血不通，瘀滯肝內(nèi)，故予補腎以治肝病之源，精血同調(diào)，因此治以疏肝理氣、補腎養(yǎng)血，從而使脅痛消失，經(jīng)色復(fù)常[6]。

腎氣不足亦致肝氣上逆，書中所記：“逆經(jīng)上行，此癥經(jīng)從口鼻中出，因過食椒、姜、熱毒之物所致，用犀角地黃湯數(shù)貼。”[3]11此病為經(jīng)行衄血，發(fā)病機理為火熱炎上，沖脈上逆致陽絡(luò)損傷，病機為肝經(jīng)郁火。書中認(rèn)為血病當(dāng)以苦甘之藥，以助陽氣、生陰血，予以滋腎清肝法。犀角地黃湯方中犀角、牡丹皮、黃芩、生地黃清肝熱滋腎陰，枳實、紫蘇梗疏肝理氣，百草霜止血清火。腎精不足，易致肝氣升發(fā)太過，滋水以涵木，滋腎養(yǎng)肝，益沖任之源，源盛即經(jīng)血通暢，以防經(jīng)血上逆。

因此，《竹林寺女科秘傳》認(rèn)為肝藏血、腎藏精，精血同源于水谷精微，且相互轉(zhuǎn)化滋生。肝藏血，下行胞宮為血海，“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏抑，則血脈得暢”[7]。肝氣條達(dá)而氣血充盛，血海方蓄溢有度，而女性常多思多慮，易被情緒左右，常生抑郁、憤怒[8]，現(xiàn)代女性生活節(jié)奏快、工作壓力大，致形成肝火旺盛而腎陰不足，肝氣不暢[9]，因此產(chǎn)生月經(jīng)先期、月經(jīng)先后不定期、崩漏、倒經(jīng)等一系列月經(jīng)病。氣足則血旺，氣結(jié)而血瘀，婦女多氣有余而血不足，因此《竹林寺女科秘傳》認(rèn)為治療月經(jīng)病當(dāng)予調(diào)補肝腎法，從而使氣血調(diào)和，用藥多予白芍、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、柴胡、山萸肉等。

2 先后天互資，治以溫腎健脾、調(diào)理沖任

脾胃為氣血生化之源，脾胃健運，腎方能司天癸開闔，元氣根于腎，元氣盛則脾健旺。經(jīng)水由水谷精微轉(zhuǎn)變而成，脾運化水谷精微，將其不斷輸送至腎臟以充養(yǎng)先天使經(jīng)水通暢[10]。若脾氣結(jié)，無源化生氣血，后天則不能滋養(yǎng)先天，則腎不能滋以致月經(jīng)先期、月經(jīng)先后不定期、經(jīng)期嘔吐等月經(jīng)病。

《竹林寺女科秘傳》[3]1言：“月經(jīng)前期，其癥經(jīng)前血來如膽水，五心作熱，小腹腰痛，面色痿黃，不思飲食……先用黃芩散，后用調(diào)經(jīng)丸?！北静〔C主要為脾腎氣虛與血熱，治療予黃芩、知母、天花粉清熱，茯苓、砂仁、香附健脾理氣，補養(yǎng)后天之本，脾為氣血之源，以養(yǎng)腎中精氣，調(diào)理沖任，安寧血海，方能使月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)水正常。

《竹林寺女科秘傳》[3]2中記載：“經(jīng)來或前或后，此癥因脾土不勝，由此血衰，經(jīng)水或在后。次月飲食多進，經(jīng)水又在前……當(dāng)服紫金丸。”此病為月經(jīng)先后不定期，病機為脾腎虛衰，致氣血失衡、血海蓄溢失常。紫金丸方烏藥溫腎，陳皮、高良姜、枳殼、砂仁等理氣健脾，脾旺則血勻氣順[11]，調(diào)養(yǎng)脾胃，先天健，精得盛。書中認(rèn)為治療月經(jīng)病時常用補益氣血之品，易滋膩礙胃，故健脾溫腎之時可酌加理氣藥物，使補而不膩，同時溫煦腎陽、滋養(yǎng)腎陰，陰陽調(diào)和[12]，使補益氣血之力增強，且不礙脾胃，經(jīng)水方可正常運行。

《竹林寺女科秘傳》[3]12中記載：“經(jīng)來常嘔吐，不思飲食，宜用丁香散?！贝瞬榻?jīng)行嘔吐，多因脾腎陽虛，飲停胃中，清氣下陷，濁氣上逆。丁香散方中丁香溫中止嘔、補腎助陽，干姜溫中逐寒、回陽通脈，加強丁香溫中、滋補腎陽之功效，白術(shù)補益脾氣，助丁香、干姜之效，故調(diào)和脾胃，資生化源兼以補腎陽，引濁氣下行，助脾胃分清化濁[13]。

脾失健運，則水濕內(nèi)生、腎虛水泛，“經(jīng)來遍身浮腫，此因脾土不能克化，故變?yōu)槟[，宜用木香調(diào)胃散”[3]13。此病是經(jīng)行浮腫，病機為脾腎陽虛，水濕不化。木香調(diào)胃散方中木香、陳皮、山楂、砂仁健脾理氣、溫中化濕，木通、車前子、大腹皮溫腎利水消腫。脾腎功能失司，則水液代謝障礙，“土能制水”，因此脾腎兩臟協(xié)調(diào)共作，主司津液代謝的協(xié)調(diào)平衡，腎氣蒸化及腎陽溫煦推動脾臟運化水飲，脾氣及脾陽協(xié)助腎臟主水。故《竹林寺女科秘傳》中將溫腎健脾法用于經(jīng)行浮腫的治療。且《竹林寺女科秘傳》重視健脾和胃、培補后天以滋養(yǎng)先天，故健脾同時佐以補腎，可奏補益沖任之效[14]。

張景岳言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”[2]821，“凡欲念不遂，沉思積郁，心脾氣結(jié)，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉”[2]825。脾氣升清降濁，同胞宮藏泄功能相關(guān)，腎陰不足，脾氣虧虛，陰陽轉(zhuǎn)化失調(diào)，從而可導(dǎo)致月經(jīng)病之發(fā)生[15]。

因此《竹林寺女科秘傳》認(rèn)為脾腎不足可致沖任虧損，故治療月經(jīng)病當(dāng)健脾益腎、調(diào)理沖任，以后天助先天，脾腎互濟，先后天互資，脾運強健以資生血之源，腎氣得盛以安血之室，月經(jīng)方可正常來潮。故治療用黃芪、白術(shù)健脾益氣，又善用阿膠等滋補之品，補腎多選用溫而不燥之品，從而氣血調(diào)和，沖任通暢。

3 心腎相濟，治以通利心氣、補腎寧心調(diào)經(jīng)

心者，生之本，神之變也，其充在血脈。其中胞脈絡(luò)屬于心，卻落于胞宮之上，與腎聯(lián)系緊密，故胞宮為心腎接續(xù)之關(guān)?！吨窳炙屡泼貍鳌穂3]6中記載：“經(jīng)來臭如夏月之腐，此系身衰血弱，更傷熱物所致。舊血少，新血不接……宜用龍骨丸立效?！贝瞬〔C為素體虛弱感受熱邪所傷，故新舊血不接，導(dǎo)致經(jīng)來臭如腐肉。治療予當(dāng)歸、白芍補血調(diào)經(jīng)，龍骨、牡蠣、海螵蛸、茯苓潛陽補陰、安神寧心，心藏神，腎藏精，精化氣生神，為氣、神之基，神能統(tǒng)攝馭氣，為精、氣之主。神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神，心腎相交，全憑升降，心氣之降則賴腎氣之升，因此書中認(rèn)為心氣通于腎，心腎相交、水火既濟，則陰陽平衡?！吨窳炙屡泼貍鳌分卸嘤弥菩年?、滋心陰、溫腎水、資腎陽之品治療月經(jīng)病，使舊血除、新血生，經(jīng)水始作。國醫(yī)大師夏桂成教授曾提出“心-腎-子宮軸”的學(xué)術(shù)觀點[16]，這與《竹林寺女科秘傳》中認(rèn)為心腎不交的本質(zhì)在于心腎之間陰陽、水火的動態(tài)平衡失調(diào)相合，故調(diào)治心腎以平衡臟腑陰陽在月經(jīng)病的診療過程中有至關(guān)重要的作用。

《竹林寺女科秘傳》認(rèn)為心主血，津液奉心化赤，腎藏精，精血相互資生、轉(zhuǎn)化，人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下。心火上行，心氣停結(jié)，心血不得下達(dá)于胞宮，婦人以血為本，經(jīng)水又為血所化，腎水平衡心火，腎水不足則心火不平，月事不下，故心腎不調(diào)可致月經(jīng)不能正常來潮。書中治法采用通利心氣、補腎寧心調(diào)經(jīng)，多選用當(dāng)歸、白芍、龍骨、牡蠣等，使陰陽消長，經(jīng)水充盈，月事以下。

4 金水相生，治以溫補肺腎、調(diào)暢氣機

肺屬金，腎屬水，肺為腎之母，肺腎二臟在生理上互相滋生，病理上互相影響?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“……化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”[17]，肺腎乃金水相生，母病可及子，柴嵩巖教授曾提出“補肺啟腎”的理論[18]，這與《竹林寺女科秘傳》所認(rèn)為的補肺以滋腎水、宣肺以溫腎陽相合。

《竹林寺女科秘傳》[3]3中載：“血虛發(fā)熱，此癥……月水不行，五心發(fā)熱，目暗頭昏，咳嗽生痰……先用逍遙散止其熱，次用紫菀湯止其嗽?！贝瞬檠摪l(fā)熱，致經(jīng)行咳嗽，病機為素體虧虛，而生虛熱，虛火灼肺致經(jīng)行咳嗽。治療以貝母、紫菀、紫蘇子、苦杏仁、桑白皮、桔梗、款冬花宣肺止咳，當(dāng)歸、龍膽草、石蓮肉益腎調(diào)經(jīng)。書中認(rèn)為肺腎共主呼吸，肺司呼吸，肺氣肅降，吸清氣下納腎，腎納清氣，故用清熱補肺益腎之法除熱止咳調(diào)經(jīng)。

“經(jīng)來飲食后即吐，此癥痰在心胸……先用烏梅丸化去痰涎，后用九仙奪命丹?！盵3]13此病病機為痰飲停留于胸膈，上迫于肺，肺失肅降，故予烏梅、淡豆豉、厚樸斂肺，茯苓入腎經(jīng)滲濕利水以消水飲。

“經(jīng)來咳嗽，此癥喉中出血，乃肺燥金枯。即用茯苓湯，去其咳嗽，須用雞蘇丸，除根。”[3]15此病為經(jīng)來咳嗽，病機多為肺腎陰虛，虛火上炎，灼肺傷絡(luò)，以致咳嗽喉中出血，故予前胡、半夏、紫蘇梗、紫蘇子、桑白皮、蘿卜子等潤肺止咳，人參補氣溫腎。《竹林寺女科秘傳》中運用補金以滋腎水法，大有丹溪“提壺揭蓋”之意。

《竹林寺女科秘傳》中所記載的在月經(jīng)前后及經(jīng)期發(fā)生的月經(jīng)性肺系疾病，以肺系癥狀為主要表現(xiàn)，其認(rèn)為肺氣虛致腎氣虧，肺失肅降，氣機失常，腎失攝納，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實肺臟具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，與月經(jīng)關(guān)系密切[19]。書中認(rèn)為肺腎陽虛是其主要病機，治以補腎溫陽，多選用貝母、紫蘇子、苦杏仁、桑白皮等溫補肺腎、化痰止咳、調(diào)暢氣機，從而貫注血脈以助血行。

5 五臟一體，治以五臟同治、氣血共調(diào)

心主血脈，心氣推動血液在經(jīng)脈內(nèi)運行，而心又通過胞脈與胞宮相連，心氣通于腎，心腎相交、水火既濟，經(jīng)水通暢；肝藏血，主疏泄，月經(jīng)以血為用，肝血下達(dá)沖任，調(diào)節(jié)血量，司血海之定期蓄溢；脾氣健運，為氣血生化之源，脾統(tǒng)血，防止血液溢出脈外，固攝子宮；肺主氣，朝百脈主治節(jié)，輸精微下達(dá)胞宮，調(diào)節(jié)氣血之運行；腎為氣血之根，相系胞宮，胞宮司月經(jīng)。故五臟均與月經(jīng)密切相關(guān)[20]。

《竹林寺女科秘傳》[3]14中記載：“經(jīng)來痢疾，或前或后，此癥月水將臨，傷食椒、姜、雞肉熱毒之物，至五臟變作痢疾。諸藥無效，宜用甘連湯三貼，如神?！北静〔C多為飲食之傷，傷及五臟，故治療予甘草、川連、干姜三藥共入心、肝、脾、肺、腎經(jīng)，五臟同調(diào)，則沖脈氣血暢達(dá)，經(jīng)事如期。

“血山崩，若初起者，宜用十灰丸。崩久體虛者，宜用雞子湯。如小腹痛，用加味四物湯，服之愈?！盵3]17此病因五臟失和，則陰陽失衡、沖任損傷，經(jīng)血失常，而致崩漏，治療予十灰丸涼血止血，雞子湯、加味四物湯補血養(yǎng)血。全方有助協(xié)調(diào)五臟，使氣血調(diào)和，血海適滿，月事方能如常。

血屬陰，靜則循經(jīng)榮內(nèi)，動則錯經(jīng)妄行，血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，流行升降，灌注八脈，如環(huán)無端?！吨窳炙屡泼貍鳌氛J(rèn)為若心神不寧、肺失宣發(fā)、肝失條達(dá)、脾失健運、腎失封藏則氣血不調(diào)、沖任失司，月經(jīng)諸病由此而生。

6 結(jié)語

《竹林寺女科秘傳》認(rèn)為腎為先天之本，與他臟共同調(diào)攝女子月經(jīng)，五臟相通，同五行、四時、五味相應(yīng)，五臟之間密切相關(guān)，互為因果，相互影響，五臟經(jīng)脈相連，互根互用，互滋互制，并于遣方用藥時加以強調(diào)。心、肺在書中雖有敘述，但其致病機理多為月經(jīng)病與內(nèi)科疾病的夾雜，在婦科臨床并不多見。書中對月經(jīng)病中腎與肝、脾二臟之關(guān)系及其關(guān)系失調(diào)所致月經(jīng)病的癥狀、治法、方藥等做了著重記錄，以驗方方式將其臟腑理論融于其中，為后世婦科醫(yī)家治療月經(jīng)病之臨床遣方用藥提供了思路。