石 李 姜永紅 李 文 姜之炎

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

單純性肥胖又稱原發(fā)性肥胖，其發(fā)生與遺傳、飲食和身體活動水平等因素相關(guān)，兒童肥胖絕大多數(shù)屬于單純性肥胖[1]。國內(nèi)對兒童肥胖癥的篩查標準是根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）進行判定，凡BMI大于或等于相應(yīng)性別、年齡組肥胖界值點者可判定為肥胖[2]。隨著生活水平的提高和生活方式的改變，兒童肥胖癥的發(fā)生率逐年升高[3]。研究表明，肥胖是代謝性疾病、心腦血管疾病及其他非傳染性疾病的重要發(fā)病基礎(chǔ)和獨立危險因素[4]。肥胖患兒容易出現(xiàn)性早熟[5]，也是罹患黑棘皮病、2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、血脂異常、月經(jīng)失調(diào)等疾病的重要原因[6-9]。

徐氏兒科起源于滬上，經(jīng)徐杏圃、徐小圃、徐仲才等幾代名醫(yī)相傳，歷經(jīng)一個多世紀的醫(yī)術(shù)積淀，在兒科領(lǐng)域形成了極具特色的學(xué)術(shù)思想體系。《靈樞·五癃津液別》[10]記載：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓而下流于陰股?！备嘀瑢俳蛞旱囊徊糠郑伤人?，流行敷布于機體，易沉積在皮下、內(nèi)臟、腹腔、大腦、生殖器中。倘若脾胃升降失和，內(nèi)生痰濁，與食濕壅塞互阻，轉(zhuǎn)化失常，則致膏脂積聚而泛溢于肌膚，發(fā)為肥胖。同時，痰濁致病范圍廣泛、變幻多端，可隨著氣機流動停滯于全身各處，變生如黑棘皮病、性早熟等諸多雜癥。徐氏兒科針對肥胖之本病，提出以運脾化痰散結(jié)為基本治法，擬定運脾化痰通絡(luò)方隨癥加減。方中蒼術(shù)芳香燥烈，既燥里濕又散外濕；姜半夏辛開苦降，溫化痰濕，誠如仲景言：“病痰飲者當以溫藥和之”；茯苓、生薏苡仁健脾淡滲利濕；夏枯草、絲瓜絡(luò)清熱解郁、通絡(luò)散結(jié)；生山楂行氣消脂；生甘草調(diào)和諸藥。臨證可針對并發(fā)癥進行化裁遣方，再配合飲食、運動等綜合調(diào)治，臨床療效顯著，現(xiàn)擇驗案3則介紹如下。

1 單純性肥胖伴黑棘皮病

黃某，男，13歲。2023年1月20日初診。

主訴：體質(zhì)量明顯增加2年，伴皮膚黑斑6月余?；純合彩撤矢屎衲仯?年來體質(zhì)量迅速增加，身高增長緩慢，于上海某醫(yī)院查空腹及餐后2 h胰島素提示高胰島素血癥，腹部B超提示脂肪肝，診斷為單純性肥胖，囑控制飲食、增加運動，然體質(zhì)量控制不佳，于6個多月前出現(xiàn)皮膚黑斑?？淘\：形體肥胖，運動易喘，懶動易疲，頸部和腋窩周圍皮膚有增厚、粗糙、不規(guī)則皮褶和棕色色素沉著，食欲一般，寐可，二便調(diào)，舌紅、苔膩，脈滑。查體：身高152.0 cm，體質(zhì)量72 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）31.2 kg/m2；身形偏胖，無特殊面容，神清，反應(yīng)可。進一步完善口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、胰島素釋放試驗提示糖耐量異常及高胰島素血癥、高膽固醇血癥；甲狀腺激素、性激素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：單純性肥胖，黑棘皮病，代謝綜合征。中醫(yī)診斷：肥胖，黑斑；病機：痰濁內(nèi)阻，侵淫肌膚。治以運脾化痰散結(jié)，消脂降濁。予運脾化痰通絡(luò)方加味。處方：

蒼術(shù)6 g，茯苓6 g，生薏苡仁9 g，姜半夏5 g，夏枯草6 g，絲瓜絡(luò)6 g，生山楂5 g，大腹皮6 g，絞股藍6 g，荷葉6 g，牡丹皮6 g，胡黃連5 g，生甘草2 g。14劑。顆粒劑，每日1劑，早晚沖服。囑患兒每日運動40 min，嚴格控制飲食。

2023年2月4日二診：患兒體質(zhì)量減輕3 kg，運動量增加，疲勞感減輕，皮膚色素沉著好轉(zhuǎn)，大便日行2～3次，質(zhì)稀不成形，舌紅、苔薄白，脈滑。予初診方去胡黃連，加葛根6 g、淮山藥6 g，14劑。

2023年3月2日三診：二診藥服完后因故未能及時復(fù)診，現(xiàn)患兒體質(zhì)量67 kg，身高152.5 cm，BMI 28.8 kg/m2。皮膚色素沉著進一步減退，頸部減退明顯，空腹胰島素檢測提示正常，大便正常。繼服二診方30劑。

復(fù)診時患兒體質(zhì)量59 kg，身高153 cm，BMI 25.2 kg/m2。頸部皮膚色素沉著消失，腋窩處有淺色素沉著，血脂膽固醇檢測正常，繼予運脾化痰通絡(luò)方化裁調(diào)治。后患者定期復(fù)診，BMI控制在25 kg/m2以內(nèi)，皮膚色素沉著逐漸消失，各項理化指標均恢復(fù)正常，遂停藥。

按：黑棘皮病主要病理表現(xiàn)為皮膚色素沉著、天鵝絨般增厚、乳頭狀瘤樣斑，病變部位以皮膚皺褶處為主，如頸部、腋窩、腹股溝、指關(guān)節(jié)、腘窩表面，而肥胖是兒童或青少年發(fā)生黑棘皮病的主要原因[11]。肥胖相關(guān)性黑棘皮病的發(fā)生機制尚不明確，現(xiàn)普遍認為是由于肥胖產(chǎn)生的過量胰島素與胰島素樣生長因子-1受體相結(jié)合，進而刺激表皮角化細胞和成纖維細胞增殖，最終導(dǎo)致黑棘皮病的發(fā)生[12]。本案患兒自幼喜食肥甘厚膩膏粱之品，加上缺乏運動，導(dǎo)致膏脂、痰濁壅滯，泛溢于肌膚，繼發(fā)皮膚增厚、粗糙、色素沉著等皮損表現(xiàn)；肥人多濕多痰，內(nèi)濕素盛，濕盛必困肺脾，加之濕性黏滯重濁，濕熱互結(jié)，故而動則易喘、懶動易疲；舌紅、苔膩、脈滑均為痰濁濕熱內(nèi)阻之象。故治以運脾化痰散結(jié)、消脂降濁，予徐氏兒科運脾化痰通絡(luò)方加味。初診在原方的基礎(chǔ)上加大腹皮、牡丹皮增清熱利濕之力，加胡黃連除食積之熱，加荷葉升陽化濕、涼血消斑，加絞股藍健脾消脂。諸藥合用，使清陽得升，膏濁得降。二診患兒體質(zhì)量減輕、色素沉著好轉(zhuǎn)、疲乏感減輕，表明濕濁漸去、膏脂得化；大便次數(shù)多、稀溏，提示濕熱去而脾虛未固，故去味苦易傷脾陽之胡黃連，加淮山藥健脾止瀉、葛根升陽止瀉，兼增運脾之力。三診患兒諸癥漸消，前方繼進以鞏固。藥證合拍，故膏脂得降，濕濁得化，肥胖得減，黑斑得消。

2 單純性肥胖伴外周性性早熟

錢某，女，7歲。2023年2月10日初診。

主訴：雙側(cè)乳房硬塊半年余?；純合彩秤驼觳褪称?，脾氣急躁易怒，形體肥胖，半年前雙側(cè)乳房觸及硬塊，于上海某專科醫(yī)院診斷為單純性肥胖、外周性性早熟，予知柏地黃丸及大補陰丸等中成藥治療，然體質(zhì)量持續(xù)增加，乳房硬塊未消失?？淘\：形體肥胖，食欲旺盛，易饑，雙側(cè)乳房可觸及硬塊，有觸痛，晨起有口氣，大便2～3日一行，干結(jié)，夜寐尚可，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：身高120 cm，體質(zhì)量38 kg，BMI 26.4 kg/m2；身形偏胖，無特殊面容，神清，反應(yīng)可；雙側(cè)乳房可觸及約2 cm×2 cm大小硬塊，有觸痛；外陰形態(tài)示未發(fā)育，無陰道分泌物及陰毛。查B超提示肝臟脂肪浸潤、乳腺組織發(fā)育、子宮卵巢大小正常；性激素六項檢查提示正常；腕關(guān)節(jié)骨齡檢查提示9 歲+，骨齡提前。西醫(yī)診斷：單純性肥胖，外周性性早熟。中醫(yī)診斷：肥胖，乳核；病機：肝火結(jié)聚，引動天癸。治以運脾化痰散結(jié)，清肝瀉火。予運脾化痰通絡(luò)方加味。處方：

蒼術(shù)5 g，茯苓5 g，生薏苡仁9 g，姜半夏5 g，夏枯草5 g，絲瓜絡(luò)5 g，山慈菇5 g，生山楂5 g，柴胡5 g，郁金5 g，梔子5 g，牡丹皮5 g，胡黃連5 g，生甘草2 g。14劑。顆粒劑，每日1劑，早晚沖服。囑患兒每日運動40 min，嚴格控制飲食。

2023 年2 月24日二診：患兒體質(zhì)量減輕3 kg，雙側(cè)乳核明顯減小，無觸痛，饑餓感減輕，大便1～2日一行，質(zhì)軟，舌紅、苔薄白，脈滑數(shù)。繼服初診方14 劑。

復(fù)診時患兒雙側(cè)乳核進一步減小，余癥皆平。守運脾化痰通絡(luò)方化裁治療2個月后，患兒身高121 cm，體質(zhì)量32 kg，BMI 21.9 kg/m2，雙側(cè)乳核消失，遂停藥。

按：外周性性早熟是由各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高達到青春期水平，導(dǎo)致過早出現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病，但不具有性發(fā)育的完整性、程序性過程，主要表現(xiàn)為女孩乳房結(jié)節(jié)、男孩睪丸容積增大[13]。徐氏兒科認為，脾腎充盈，則天癸萌發(fā)；膏脂互化，則天癸規(guī)律；膏脂結(jié)聚，則天癸早現(xiàn)。膏脂積聚于肝經(jīng)則引動肝火，肝氣不舒故而脾氣暴躁；痰濁阻滯乳房，乳絡(luò)不通，故有乳房硬結(jié)疼痛；痰濁郁而化火犯胃，胃火熾盛，故而多食易饑；食積不化，阻滯中焦，可見大便干結(jié)不通、口臭等。故治以運脾化痰散結(jié)、清肝瀉火，予徐氏兒科運脾化痰通絡(luò)方加味。初診在原方的基礎(chǔ)上加山慈菇消腫散結(jié)、化痰解毒以消核散結(jié)；加柴胡、郁金入肝經(jīng)以清肝火，肝氣得疏則核結(jié)自散；加梔子、牡丹皮、胡黃連增清熱涼血之功。二診患兒體質(zhì)量減輕，乳核減小，觸痛消失，便秘好轉(zhuǎn)，表明脾氣得健、肝氣得疏，效不更方，前方繼進。

3 單純性肥胖伴閉經(jīng)

王某，女，13歲。2021年8月10日初診。

主訴：停經(jīng)半年?；純鹤杂仔误w肥胖，10歲月經(jīng)初潮后身高增長緩慢，體質(zhì)量增加迅速，半年來月經(jīng)未行?？淘\：痰多，精神疲乏，胸悶不舒，青春痘明顯，月經(jīng)未行，白帶多，二便調(diào)，夜寐夢多，舌紅、苔膩，脈滑。查體：BMI 29.8 kg/m2。婦科B超、性激素六項檢查未見異常。西醫(yī)診斷：單純性肥胖，月經(jīng)不調(diào)。中醫(yī)診斷：肥胖，閉經(jīng)；病機：痰火濕熱壅盛，沖任失調(diào)。治以運脾化痰散結(jié)，調(diào)理沖任。予運脾化痰通絡(luò)方加味。處方：

蒼術(shù)6 g，茯苓6 g，生薏苡仁9 g，夏枯草6 g，絲瓜絡(luò)6 g，姜半夏5 g，生山楂6 g，絞股藍9 g，石菖蒲6 g，膽南星9 g，香附6 g，生甘草2 g。14劑。顆粒劑，每日1劑，早晚沖服。囑患兒每日運動40 min，嚴格控制飲食。

2021年8月24日二診：患兒體質(zhì)量減輕3 kg，疲乏感減輕，青春痘減少，胸悶已無，白帶減少，月經(jīng)仍未行，二便調(diào)，夜寐尚可，舌淡、苔薄白，脈滑。予初診方加懷牛膝9 g、益母草9 g、當歸6 g、川芎6 g，14 劑。

2021年9月10日三診：患兒服藥5 d后月經(jīng)至，行經(jīng)4 d，量少、色暗淡，伴腰酸，經(jīng)期大便稀薄，體質(zhì)量再減輕2 kg，舌淡、苔薄白膩，脈滑。予二診方加覆盆子6 g、芡實6 g、山藥6 g，14劑。

復(fù)診時患兒體質(zhì)量再次明顯下降，諸癥悉平。守運脾化痰通絡(luò)方化裁治療3個月后，BMI下降至23.5 kg/m2，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，遂停藥。

按：《女科切要·調(diào)經(jīng)門》[14]言：“肥白之人經(jīng)閉不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！狈嗜硕嗵刀酀瘢禎岱e聚于胞宮，致使子宮內(nèi)膜過度增殖，引起閉經(jīng)；痰濕困于脾胃，故見精神疲乏；濕阻中焦，故現(xiàn)胸悶不舒；膏脂積聚化熱，濕熱互結(jié)上蒸顏面，故現(xiàn)青春痘；濕熱下注，故白帶增多；痰火擾心，故夜寐夢多；舌紅、苔膩、脈滑均為痰火濕熱壅盛之象。故治以運脾化痰散結(jié)、調(diào)理沖任，予徐氏兒科運脾化痰通絡(luò)方加味。初診在原方的基礎(chǔ)上加絞股藍健脾消脂；加石菖蒲、膽南星清熱化痰；香附為疏肝解郁、婦科調(diào)經(jīng)之要藥，專治月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉等癥。二診患兒膏脂漸消，痰濕漸去，提示脾胃漸運；月經(jīng)仍未行，考慮久病留瘀，故加懷牛膝滋補肝腎、活血化瘀，當歸、益母草補血活血調(diào)經(jīng)，川芎辛散溫通、活血化瘀?；純悍\方5 d后月經(jīng)得復(fù)，張介賓[15]指出：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣”，故加覆盆子、芡實、山藥以補脾益腎，滋氣血之源。

4 結(jié)語

上述3則驗案病機皆責(zé)之于膏脂積聚、痰濁內(nèi)阻，脾為生痰之源，故以運脾化痰散結(jié)法為基本治法。案1皮損緣于痰濁泛溢肌膚，故予大腹皮、牡丹皮以清熱利濕，另予胡黃連增清熱燥濕、消脂化濁之功；案2乳核緣于肝郁痰濁結(jié)于乳絡(luò)，故予柴胡、郁金、山慈菇疏肝散結(jié)消核；案3閉經(jīng)緣于痰濁積聚胞宮，故予石菖蒲、膽南星清熱化痰，香附疏肝解郁、理氣調(diào)經(jīng)。以徐氏兒科運脾化痰通絡(luò)方為基本方化裁治療兒童單純性肥胖并發(fā)黑棘皮病、性早熟及閉經(jīng)等疾病，具有顯著療效，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本、異病同治之理念，值得我們不斷地學(xué)習(xí)揣摩。