閆海龍，王春嘵

（1.蘭陵縣人民醫(yī)院肝膽外科；2.蘭陵縣人民醫(yī)院婦科，山東 臨沂 277700）

急性闌尾炎屬于臨床常見急腹癥，具有發(fā)病急、病情變化快、危險性高等特點，如未及時予以救治，可能出現(xiàn)穿孔等情況，危及患者生命。據(jù)統(tǒng)計，急性闌尾炎好發(fā)于20～30 歲人群，男性發(fā)生率略高于女性[1]。患者病發(fā)時典型癥狀包括闌尾壓痛、反跳痛、右下腹疼痛等。目前闌尾炎治療已較為成熟，多采取手術(shù)方式，常用術(shù)式包括開腹闌尾切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)等，其中開腹手術(shù)雖可有效治療，但對患者造成的傷害較大，術(shù)后患者所需恢復(fù)時間較長。而腹腔鏡手術(shù)則縮小了手術(shù)切口，便于術(shù)后患者恢復(fù)，同時并發(fā)癥相比開腹手術(shù)更少，更受患者認(rèn)可[2]。本次研究針對96 例接受手術(shù)治療的急性闌尾炎患者進(jìn)行回顧性分析，對比腹腔鏡與開腹手術(shù)治療的效果與應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年6 月至2022 年6 月在蘭陵縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的96 例急性闌尾炎患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組，各48 例。觀察組患者男性28 例，女性20 例；年齡18～46 歲，平均年齡（31.35±2.55）歲；病發(fā)至手術(shù)時間2～16 h，平均病發(fā)至手術(shù)時間（5.31±1.05）h。對照組患者男性29 例，女性19 例；年齡18～45 歲，平均年齡（31.28±2.53）歲；病發(fā)至手術(shù)時間2～15 h，平均病發(fā)至手術(shù)時間（5.24±1.02）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究取得蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過腹部彩超等影像學(xué)檢查確診為急性闌尾炎，且符合《結(jié)腸鏡結(jié)合中醫(yī)藥治療闌尾炎專家共識（2016 版）》[3]對于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化性潰瘍疾?。虎诖嬖谘系K；③合并惡性腫瘤。

1.2 治療方法對照組采用開腹下闌尾切除術(shù)式，在手術(shù)開始前需指導(dǎo)其盡量排空胃腸道和膀胱，必要時預(yù)先開展禁食禁飲，也可降低對闌尾組織的刺激。手術(shù)開始后，取常規(guī)平臥位，面部向上，雙臂自然放于身體兩側(cè)，下肢保持功能位擺放。采取腰硬聯(lián)合麻醉方案，待麻醉生效后，于右下腹部麥?zhǔn)宵c為基礎(chǔ)，作斜向手術(shù)切口，長度為3～6 cm，逐層分離皮下組織，切開腹膜后固定切口，打開腹腔后尋找闌尾。確認(rèn)闌尾位置后使用鉗夾對系膜進(jìn)行結(jié)扎，需盡量選擇闌尾與盲腸交匯的根部位置。如患者腹腔內(nèi)存在膿液，則需使用一次性紗布蘸取，直至將膿液完全清除，再行將闌尾組織完全切除。切除病灶后使用適溫生理鹽水沖洗腹腔，確認(rèn)是否存在活動性出血點，如見滲血情況需立即處理，未見出血后預(yù)置引流管，并逐層縫合切口。

觀察組采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)式，在手術(shù)開始前同樣需做好消化道、膀胱的排空指導(dǎo)，麻醉方式為全身麻醉?；颊呷∑脚P位，雙臂自然放于身體兩側(cè)，適當(dāng)抬高雙側(cè)下肢，以便促進(jìn)靜脈血回流。手術(shù)使用“三孔法”操作，其中觀察孔選擇在臍部上緣位置，根據(jù)皮膚紋理、腹白線、腹膜的順序逐層切開，縱向切口的長度控制在1 cm 左右即可，打開腹膜后置入規(guī)格為1 cm 的管鞘，沿管鞘建立人工二氧化碳?xì)飧?，要求在手術(shù)進(jìn)行過程中需保持氣腹在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。氣腹維持穩(wěn)定后，沿管鞘置入腹腔鏡，在鏡頭下尋找闌尾的具體位置，對病變情況進(jìn)行觀察。再以右側(cè)麥?zhǔn)宵c為基礎(chǔ)，根據(jù)需要作2 個操作孔，長度分別是1 cm、0.5 cm，以副操作孔將腹腔內(nèi)膿液完全吸出，并使用適溫生理鹽水沖洗腹腔，待確認(rèn)無任何膿液殘留后對闌尾進(jìn)行切除。由主操作孔置入單極電凝器，先對闌尾系膜實施燒灼切割，再對闌尾根部給予結(jié)扎，待闌尾切除后觀察切面是否存在活動性出血的情況，如仍有活動性出血，可直接電凝止血，待無任何出血情況后切除結(jié)扎。預(yù)置腹腔引流管，排空二氧化碳?xì)飧梗饘涌p合切口。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)。分別對兩組急性闌尾炎患者手術(shù)期間相關(guān)圍術(shù)指標(biāo)進(jìn)行記錄，對比組間統(tǒng)計學(xué)差異。指標(biāo)包括手術(shù)總時長、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后患者下床時間、排氣時間、住院總時間。②并發(fā)癥。對患者進(jìn)行為期1 個月的跟蹤隨訪，觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)期間出現(xiàn)并發(fā)癥（切口感染、腸梗阻、腹腔粘連）的具體表現(xiàn)并統(tǒng)計總發(fā)生率。③炎癥指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 對患者進(jìn)行炎癥指標(biāo)檢測，抽取患者5 mL 空腹靜脈血，進(jìn)行離心處理，設(shè)置離心轉(zhuǎn)速為2 000 r/min，離心時間為5 min，以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行指標(biāo)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）的檢測，以免疫比濁法進(jìn)行超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）指標(biāo)檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料用()表示，行t檢驗（組間比較行成組t檢驗，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗）。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比觀察組患者手術(shù)總時長、術(shù)后患者下床、排氣及住院總時間、切口長度均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較對患者進(jìn)行為期1 個月的隨訪，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的總發(fā)生概率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平對比術(shù)后24 h 兩組患者炎癥指標(biāo)水平均呈降低趨勢，且觀察組患者各項指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平對比（）

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平對比（）

注：與治療前比較，*P<0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

3 討論

急性闌尾炎屬于發(fā)病率最高的急腹癥之一，其可在各年齡段、各性別群體中發(fā)生，即便處于妊娠期階段的女性也有可能發(fā)病，其中青年的發(fā)病率最高，男性略高于女性。由于闌尾自身結(jié)構(gòu)的特殊性——其處于盲腸末端位置，且另一端為完全封閉狀態(tài)，即僅有1 個入口，而無任何出口，所以很容易受到消化物的影響，發(fā)生感染、梗阻等問題，演變?yōu)榫植垦装Y。發(fā)生闌尾炎后，會直接導(dǎo)致闌尾入口狹窄，管腔內(nèi)部出現(xiàn)大量的分泌物堆積，內(nèi)壓快速升高，壓迫另一端閉合處闌尾外壁的血液循環(huán)系統(tǒng)，使其逐漸發(fā)生壞死、穿孔等癥狀[3]。由于闌尾自身和消化系統(tǒng)處于連通狀態(tài)，所以很容易受到來自消化系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌感染。同時，當(dāng)患者自身具有原發(fā)性腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)功能障礙癥狀，會直接引發(fā)周圍組織的神經(jīng)功能障礙，使闌尾平滑肌、血管等異常痙攣，也會造成闌尾管腔的狹窄問題，血運受阻后被感染的概率也會升高。急性闌尾炎發(fā)病后患者通常會感覺右側(cè)下腹部劇烈疼痛，病情嚴(yán)重者可在短時間內(nèi)發(fā)生潰瘍、穿孔、膿腫等多種癥狀，如不采取及時的治療將會快速影響周圍腹膜、腸道等組織，導(dǎo)致腸道粘連，形成消化系統(tǒng)梗阻，或腸道穿孔，穿孔后更多消化液流入腹腔可使感染快速擴大，危及患者生命安全[4-5]。

臨床在應(yīng)對急性闌尾炎時均采取外科手術(shù)的方式直接將闌尾完整切除，從而避免病情進(jìn)一步惡化。當(dāng)下國內(nèi)仍以切除手術(shù)為核心治療方案。開腹術(shù)式是以傳統(tǒng)腹腔開放操作為基礎(chǔ)，借此充分暴露腹腔內(nèi)闌尾的狀態(tài)，在肉眼直視情況下清除可能存在的膿液、消化液等物質(zhì)，再行將闌尾完整切除[6]。雖然臨床使用的開腹術(shù)式已經(jīng)將手術(shù)切口的長度控制在最小范圍內(nèi)，但仍會造成明顯的創(chuàng)傷。加之開腹后對腹腔內(nèi)其他臟器也存在明顯的影響，使得術(shù)后的恢復(fù)周期相對較長。且開腹手術(shù)的切口過長，在術(shù)后恢復(fù)時更容易形成瘢痕，對患者腹部的外觀美型度造成直接影響。雖然現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)仍在不斷縮小開腹手術(shù)的負(fù)面影響，但難以從根本上改變現(xiàn)狀，也使得該術(shù)式在臨床應(yīng)用上受到極大的局限[7]。

腹腔鏡下闌尾炎切除手術(shù)具有微創(chuàng)性的優(yōu)勢，也是當(dāng)下臨床的首推治療方案。腹腔鏡下手術(shù)的整體操作時間較短，操作范圍更容易被控制，對皮膚、皮下組織、臟器等的切割范圍也更小，使得術(shù)中出血量更容易被控制。加之現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，手術(shù)視野可以得到充分保障，且其鏡身的靈活程度可滿足多角度觀察，對死角位置的膿液、消化液等物質(zhì)也可及時發(fā)現(xiàn)，使手術(shù)清理更加徹底，降低術(shù)后感染復(fù)發(fā)的隱患，有利于控制腹膜炎的合并概率[8]。同時腹腔鏡術(shù)后患者的疼痛感更輕、恢復(fù)周期更短，借助Trocar 可有效隔離組織，使操作更加流暢，對皮下黏膜等的刺激性也可降到最低，絕大部分患者在腹腔鏡術(shù)后當(dāng)天即可下床活動，甚至當(dāng)天即可出院返家靜養(yǎng)，這也是大多數(shù)患者更容易接受的主要原因之一[9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)用時及患者術(shù)后恢復(fù)下床、排氣、住院時間均短于對照組，說明觀察組術(shù)式有助于患者術(shù)后更快恢復(fù)。同時觀察組患者切口長度相比對照組更短，術(shù)中出血量少于對照組，更利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。另外，腹腔鏡下操作時對腸道的牽拉程度較低，并不會增加腸道粘連類并發(fā)癥的概率。腹腔鏡手術(shù)使操作處于相對閉合的環(huán)境下，腹腔內(nèi)臟器、組織等接觸外界的時間較短，加之刺激較低，因而各類炎癥因子的產(chǎn)生率也相對更低[10]。根據(jù)臨床研究顯示，腹腔鏡手術(shù)后患者血液中IL-6 的水平明顯低于開腹手術(shù)患者，說明腹腔鏡手術(shù)對人體免疫功能的刺激性相對較小[11]。且TNF-α 的含量較開腹術(shù)式患者也相對較低，說明腹腔鏡手術(shù)并不會使患者產(chǎn)生過度的應(yīng)激反應(yīng)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后TNF-α、hs-CRP、IL-6 炎癥指標(biāo)測定結(jié)果均低于對照組，說明觀察組術(shù)式對患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)小，減輕炎癥表現(xiàn)，安全性更佳。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組急性闌尾炎患者通過腹腔鏡手術(shù)治療后，恢復(fù)期間出現(xiàn)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。分析原因在于腹腔鏡手術(shù)切口小，恢復(fù)快，不易出現(xiàn)感染情況，同時術(shù)后患者下床更快，避免腸梗阻問題。

綜上所述，目前臨床治療急性闌尾炎疾病可采用的術(shù)式包括腹腔鏡手術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)，二者相比，腹腔鏡手術(shù)憑借對患者傷害小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點可作為首選治療方案，值得應(yīng)用。