劉 偉

（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東 臨沂 276000）

宮頸癌在臨床的患病率處于極高水平，且呈年輕化趨勢[1]。宮頸癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常認(rèn)為與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染、早婚等因素相關(guān)，對(duì)女性群體健康造成嚴(yán)重威脅[2-3]。臨床針對(duì)宮頸癌多采取以手術(shù)為主的綜合療法，在手術(shù)的作用下對(duì)病變組織進(jìn)行切除，以此控制病情的發(fā)展，而術(shù)前對(duì)患者臨床分期進(jìn)行精準(zhǔn)判斷并指導(dǎo)臨床施行個(gè)體化的治療方案，對(duì)于減少病灶殘留、保證臨床療效、改善患者預(yù)后意義重大。臨床現(xiàn)階段主要采用影像學(xué)檢查進(jìn)行宮頸癌的診斷和分期評(píng)估，如磁共振成像（MRI）、超聲等。MRI 能夠多序列、多方位地成像，該檢查方式的軟組織分辨率處于較高水平，可對(duì)腫瘤大小、浸潤深度等直觀顯現(xiàn)，屬于臨床現(xiàn)階段判定宮頸癌比較準(zhǔn)確的鑒別措施，但對(duì)宮旁浸潤判斷的準(zhǔn)確性較低[4]。臨床有關(guān)研究表明，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像（DCE-MRI）聯(lián)合彌散加權(quán)成像（DWI）或可提高宮頸癌的臨床分期診斷準(zhǔn)確性[5]?；诖?，本研究以2020 年5 月至2022 年5 月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院診治的89 例宮頸癌患者為研究對(duì)象，分析DCE-MRI和DWI 聯(lián)合對(duì)于患者臨床分期的鑒別效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年5 月至2022 年5 月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院診治的89 例宮頸癌患者，所有患者年齡42～75 歲，平均年齡（60.38±6.59）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.4～27.1 kg/m2，平均BMI（23.39±1.75）kg/m2；分化程度：低分化16 例，中分化30 例，高分化43 例；腫瘤分期：Ⅰa 期0 例，Ⅰb 期13 例，Ⅱa 期8 例，Ⅱb 期12 例，Ⅲa 期20 例，Ⅲb 19 例期，Ⅳ期17 例。本研究經(jīng)臨沂市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查證實(shí)病情；②全部患者均具有較為優(yōu)良的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有酒精、藥物依賴史；②存在精神疾病或者認(rèn)知、語言交流障礙，無法進(jìn)行正常交流者；③合并其他惡性腫瘤者；④對(duì)本次方案所用的檢查方法有禁忌證者；⑤合并凝血功能、免疫系統(tǒng)紊亂者；⑥存有全身性感染者；⑥合并血液系統(tǒng)疾病者；⑦存在嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者。

1.2 檢測方法所有患者均行常規(guī)MRI 檢查與DCEMRI 聯(lián)合DWI 檢查；采用磁共振成像系統(tǒng)[美國GE，批準(zhǔn)文號(hào)：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012 第3544702 號(hào)，型號(hào)：Discovery MR750 3.0T]進(jìn)行檢查，具體方法如下：①常規(guī)MRI 掃描與DWI 掃描：采取腹部線圈，線圈為標(biāo)準(zhǔn)體部相控陣18 通道；施行檢查前禁食8 h，膀胱釋放充盈，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，確?；颊咴诤粑椒€(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行；以腹帶固定減少運(yùn)動(dòng)呼吸偽影，檢查范圍從恥骨聯(lián)合下緣抵達(dá)髂前上棘；運(yùn)用常規(guī)的T1W1 與T2W1 軸位、矢狀位與冠狀位掃描；行DWI 橫軸位掃描，DWI 掃描結(jié)束后由計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖。②DCEMRI 檢查：軸位T1 快速梯度回波軸位掃描序列掃描，掃描區(qū)域包括宮頸區(qū)、腫瘤組織以及侵犯組織區(qū)域，注入釓雙胺（GE Healthcare AS，國藥準(zhǔn)字J20140164，規(guī)格：20 mL∶5.74 g），經(jīng)肘靜脈注射，注射劑量0.1 mmol/kg，流率3 mL/s；總掃查時(shí)間為280 s，以此獲取35 期的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，圖像均上傳到后處理站進(jìn)行圖像的處理。由兩名高年資醫(yī)師進(jìn)行圖像的討論，意見不一時(shí)兩者共同討論所得最終結(jié)果，計(jì)算DCE-MRI 的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，主要包含容量轉(zhuǎn)移參數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep）、細(xì)胞外血管外間隙容積指數(shù)（Ve）。參照國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會(huì)（FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行宮頸癌病理學(xué)分期：原位癌為0 期；腫瘤病變僅僅局限在宮頸，間質(zhì)浸潤處在5 mm內(nèi)，水平浸潤深度位于7 mm 內(nèi)為Ⅰa 期；病灶面積加大，然而依然局限在宮頸內(nèi)為Ⅰb 期；無宮旁組織浸潤為Ⅱa 期；病灶超出宮頸且存在顯著的宮旁組織浸潤為Ⅱb期；腫瘤病變抵達(dá)陰道下1/3，但未累及盆壁為Ⅲa 期；腫瘤未超出盆腔為Ⅲb 期；腫瘤入侵至膀胱、直腸黏膜為Ⅳ期。

1.3 觀察指標(biāo)①不同分化程度宮頸癌的DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比：以病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)對(duì)比不同分化程度的宮頸癌患者的Ve、Kep、Ktrans。②不同臨床分期宮頸癌的DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)、ADC 對(duì)比：以病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)對(duì)比不同臨床分期宮頸癌患者的Ve、Kep、Ktrans、ADC。③常規(guī)MRI 與DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)宮頸癌分期診斷準(zhǔn)確性對(duì)比（以病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”）。⑤常規(guī)MRI 與DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)宮頸癌旁組織侵犯診斷對(duì)比。準(zhǔn)確性=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，行t檢驗(yàn)；三組間比較予以方差分析；四組間比較予以Dunnett 分析。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分化程度宮頸癌的DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比宮頸癌高分化患者的Ve、Kep、Ktrans 低于中分化與低分化患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同分化程度宮頸癌的DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比（）

表1 不同分化程度宮頸癌的DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比（）

Ve：細(xì)胞外血管外間隙容積指數(shù)；Kep：速率常數(shù)；Ktrans：容量轉(zhuǎn)移參數(shù)。

2.2 不同臨床分期宮頸癌的DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)、ADC 對(duì)比宮頸癌Ⅳ期患者的Ve、Kep、Ktrans 高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，ADC 低于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同臨床分期宮頸癌的DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)、ADC 對(duì)比（）

表2 不同臨床分期宮頸癌的DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)、ADC 對(duì)比（）

Ve：細(xì)胞外血管外間隙容積指數(shù)；Kep：速率常數(shù)；Ktrans：容量轉(zhuǎn)移參數(shù)；ADC：表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)。

2.3 常規(guī)MRI 與DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)宮頸癌分期診斷準(zhǔn)確率對(duì)比DCE-MRI 聯(lián)合DWI 檢查鑒別診斷宮頸癌分期的總準(zhǔn)確率高于常規(guī)MRI 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 常規(guī)MRI 與DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)宮頸癌分期診斷準(zhǔn)確率對(duì)比[例(%)]

2.4 常規(guī)MRI 與DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)宮頸癌旁組織侵犯診斷對(duì)比DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)宮頸癌旁組織侵犯診斷的敏感度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)MRI 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DCE-MRI 聯(lián)合DWI 與常規(guī)MRI 的特異度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4、表5。

表4 常規(guī)MRI 與DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)宮頸癌旁組織侵犯診斷對(duì)比

表5 常規(guī)MRI 與DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)宮頸癌旁組織侵犯診斷對(duì)比[例(%)]

3 討論

宮頸癌發(fā)病初期無明顯表現(xiàn)，當(dāng)患者因陰道出血等癥狀就診時(shí)，病情多已處于中晚期，此時(shí)已錯(cuò)失最佳手術(shù)根治時(shí)機(jī)，病死風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]。盡早地發(fā)現(xiàn)，并施以及時(shí)的治療是臨床診治該病的首要原則，而明晰疾病的具體分期對(duì)于臨床制備診治策略、保障治療成效至關(guān)重要。臨床對(duì)宮頸癌進(jìn)行分期主要依據(jù)FIGO 制定的分期指南，該指南認(rèn)為分期與病理類型不同的宮頸癌患者在診治手段的選用上亦存在顯著不同，即對(duì)于Ⅰ期與ⅡA 期患者需行宮頸癌根治術(shù)，而ⅡB 期患者則需要于宮旁情況尚優(yōu)良的基礎(chǔ)下，先行放化療，待瘤體縮小之后再行手術(shù)[9-10]。

MRI 為既往臨床診斷宮頸癌的常用手段，其存在無創(chuàng)傷、無痛苦、可重復(fù)操作、安全性高等特點(diǎn)[11]。MRI 具有高水平的軟組織分辨率，且還能夠多方位、多序列地成像，繼而為臨床提供比較全面的盆腔各個(gè)器官的解剖結(jié)構(gòu)信息，有利于臨床對(duì)腫瘤病灶與周圍正常組織進(jìn)行精準(zhǔn)區(qū)分，進(jìn)而為個(gè)體化診治手段的制定提供有效參考。然而宮旁組織侵襲伴有出血、水腫、炎癥等轉(zhuǎn)變，常規(guī)MRI 無法診斷，影響檢查診斷準(zhǔn)確度。DCE-MRI、DWI 是在MRI平掃的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的兩種不同原理的成像方法。DCEMRI 通過靜注對(duì)比劑，顯現(xiàn)腫瘤供血情況，可對(duì)腫瘤的邊界予以更為優(yōu)良的區(qū)分，評(píng)估宮旁組織侵犯程度[12]。DWI檢查則可在大部分MRI 機(jī)器上運(yùn)行，利用包膜的完整性、細(xì)胞外間隙的大小及液體黏性等的改變，對(duì)機(jī)體內(nèi)部的水分子彌散運(yùn)動(dòng)方向和程度進(jìn)行反映，從而為疾病的診斷及分期提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，宮頸癌高分化患者的Ve、Kep、Ktrans 低于中分化與低分化患者；宮頸癌Ⅳ期患者的Ve、Kep、Ktrans 高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，ADC 低于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，表明DCE-MRI 可通過藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)腫瘤與組織微循環(huán)特性行定性評(píng)判，如血管通透性、異質(zhì)性、分布情況等，可彌補(bǔ)常規(guī)MRI 平掃不足，并動(dòng)態(tài)地觀察腫瘤血供情況。Kep、Ktrans 數(shù)值與宮頸癌病理分期具有相關(guān)性，正常宮頸的定量參數(shù)低于宮頸癌病灶，這是由于腫瘤組織中存有較多管壁不成熟的新生血管，促使微血管的通透性增加，從而使得對(duì)比劑會(huì)更快地從血管進(jìn)入到組織間隙內(nèi)，血管外對(duì)比劑劑量增大，從而使得Ve、Kep、Ktrans數(shù)值上升。ADC 值通過對(duì)水分子擴(kuò)散能力進(jìn)行反映，以此間接反映腫瘤細(xì)胞的構(gòu)成，腫瘤的惡性程度與細(xì)胞密集度成正比。相較于正常細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞外容積較小，水分子擴(kuò)散受到阻礙，且有絲分裂加速，此種情況將導(dǎo)致ADC 值下降。本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI 聯(lián)合DWI 檢查鑒別診斷宮頸癌分期的準(zhǔn)確性高于常規(guī)MRI 檢查；DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)宮頸癌旁組織侵犯診斷的敏感度、準(zhǔn)確性全部高于常規(guī)MRI 檢查，DCE-MRI 聯(lián)合DWI 與常規(guī)MRI 的特異度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示DCE-MRI 聯(lián)合DWI檢查可提高宮頸癌臨床分期診斷準(zhǔn)確性。其原因?yàn)镈CEMRI、DWI 聯(lián)用后可更為全面地顯現(xiàn)宮頸癌病變組織早期的強(qiáng)化圖像，更有助于評(píng)估病灶的范圍、侵犯程度，以此提升宮頸癌臨床分期診斷準(zhǔn)確性，為之后個(gè)體化治療措施的制訂提供較為全面的信息，從而促使患者獲得更為良好的預(yù)后。但還需注意的是，本試驗(yàn)有納入樣本量較少的局限，可能干擾本試驗(yàn)結(jié)果精準(zhǔn)性。因此，臨床仍需完善研究設(shè)計(jì)，增加樣本量，以開展更深層次的分析，進(jìn)一步探討DCE-MRI 聯(lián)合DWI 診斷宮頸癌臨床分期的有效性。

綜上所述，DCE-MRI 聯(lián)合DWI 檢查能夠提高宮頸癌分期鑒別的精準(zhǔn)度，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。