邵 蕾

（萊陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院外一科，山東 萊陽(yáng) 265200）

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（LADG）是在腹腔鏡輔助下，對(duì)胃部癌變組織及周?chē)赡苁芾鄣慕?rùn)組織進(jìn)行完全性切除的手術(shù)方法。既往LADG 的臨床應(yīng)用局限于早期胃癌，但隨著腹腔鏡設(shè)備性能的提升，以及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，LADG 開(kāi)始在進(jìn)展期胃癌領(lǐng)域獲得重要應(yīng)用，并取得了良好的療效。不過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于胃周血供豐富，解剖層次復(fù)雜，以及患者自身因素的干擾，患者的手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)超預(yù)期，如陳建新等[1]指出，肥胖可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；謝有志等[2]研究發(fā)現(xiàn)，LADG 治療進(jìn)展期胃癌的時(shí)間稍長(zhǎng)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)?？紤]手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，以及現(xiàn)階段關(guān)于LADG 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)影響因素的報(bào)道偏少，本研究采取回顧性分析的方法，對(duì)手術(shù)延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2022 年6 月萊陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的114 例胃癌患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按手術(shù)時(shí)間是否超過(guò)240 min 進(jìn)行分組，將其分為延時(shí)組（51 例）與非延時(shí)組（63 例）。延時(shí)組患者男性32 例，女性19 例；年齡43～72 歲，平均年齡（61.96±7.55）歲。非延時(shí)組患者男性45 例，女性18 例；年齡42～74 歲，平均年齡（58.70±8.28）歲。本研究經(jīng)萊陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)電子胃鏡及活檢，符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)；③手術(shù)為R0切除；④腫瘤未侵犯周?chē)K器；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①T4期腫瘤，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；②LADG 轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者；③合并自身免疫系統(tǒng)疾?。虎芗韧懈共渴中g(shù)史；⑤伴其他重要器官功能障礙；⑥合并其他惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)及分組方法手術(shù)方法：①術(shù)前告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)；②全身麻醉，氣管插管；③按五孔法戳孔，臍下約2 cm 處作觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下、鎖骨中線臍上作主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下、右鎖骨中線平臍上作輔助操作孔；④入腹后探明病灶情況，重點(diǎn)觀察是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或周?chē)M織浸潤(rùn)；⑤分離大網(wǎng)膜，離斷胃網(wǎng)膜左血管，清掃胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)（LNs），裸化胃大彎，清掃胃網(wǎng)膜右血管LNs；⑥剝離橫結(jié)腸系膜前葉與胰腺被膜，清掃幽門(mén)下LNs；⑦依次清掃胃左動(dòng)脈LNs、肝總動(dòng)脈前LNs、腹腔干LNs、脾動(dòng)脈近端LNs、肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈LNs、幽門(mén)上LNs；⑧裸化胃小彎，清掃賁門(mén)右LNs、胃小彎LNs；⑨消化道重建。

分組方法：參考既往文獻(xiàn)[4]報(bào)道的LADG 手術(shù)時(shí)間，與本組病例的手術(shù)時(shí)間（83～452 min，中位時(shí)間216 min），選定240 min 為分界線，手術(shù)時(shí)間≥240 min 為延時(shí)組，手術(shù)時(shí)間<240 min 為與非延時(shí)組。收集兩組患者的基線資料[性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、文化程度、合并癥、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]等]與臨床資料（腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、分化程度等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用表示()，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用Logistic 分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、BMI、ASA 分級(jí)、腫瘤浸潤(rùn)深度、消化道重建方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的單因素分析[例(%)]/（）

表1 兩組患者臨床資料的單因素分析[例(%)]/（）

BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；ASA 分級(jí)：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)。

2.2 Logistic 回歸分析結(jié)果將手術(shù)是否延時(shí)作為因變量（1=延時(shí)，0=未延時(shí)），上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，采用Logistic 回歸模型進(jìn)行計(jì)算。其中，腫瘤浸潤(rùn)深度、消化道重建方式等采用如下賦值標(biāo)準(zhǔn)：①浸潤(rùn)深度≥T2，賦值1，否則賦值0；②消化道重建方式選擇“畢Ⅰ”，賦值1，選擇“畢Ⅱ”，賦值2；③ASA 分級(jí)>2 級(jí)，賦值1，否則賦值0；④BMI>24 kg/m2，賦值1，否則賦值0；⑤年齡≥60 歲，賦值1，否則賦值0。分析結(jié)果顯示，BMI>24 kg/m2、ASA 分級(jí)>2 級(jí)為手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)延時(shí)的影響因素分析

3 討論

LADG 是遠(yuǎn)端胃癌治療的重要方法。有研究指出，與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比，LADG 可減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)[6-7]。在胃體下部腫瘤切除治療中，LADG 具有以下優(yōu)勢(shì)：①可利用腔鏡技巧暴露術(shù)野，彌補(bǔ)手術(shù)缺乏觸感、操作受限等不足；②以微創(chuàng)器械完成組織抓取、提拉等操作，刺激作用較小，術(shù)后胃腸道恢復(fù)速度快；③腹腔鏡可放大脈管、筋膜等解剖結(jié)構(gòu)，為淋巴結(jié)的精準(zhǔn)清掃提供清晰圖像。因此，與開(kāi)腹手術(shù)相比，在明確手術(shù)指征的情況下，對(duì)幽門(mén)癌、胃竇癌等胃體下部腫瘤行LADG 治療，患者面臨的手術(shù)副損傷程度更低。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分病例的術(shù)野顯露效果欠佳，腹腔內(nèi)組織致密，手術(shù)難度偏高，容易出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題。權(quán)峰濤等[8]指出，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)速度。為保證LADG 治療胃體下部腫瘤的效果與安全性，有必要重新審視手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，探討導(dǎo)致手術(shù)延時(shí)的危險(xiǎn)因素。

本研究側(cè)重分析LADG 手術(shù)延時(shí)問(wèn)題，需特殊說(shuō)明的是，本研究通過(guò)設(shè)置手術(shù)時(shí)間分界線，按手術(shù)是否延時(shí)進(jìn)行分組并比較臨床資料的方式，探討LADG 的影響因素，其中分界線的設(shè)置是一項(xiàng)重點(diǎn)。本研究入組患者手術(shù)時(shí)間的中位時(shí)間為216 min，但納入的樣本量偏少，而王紅巖等[4]分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間普遍長(zhǎng)于216 min，考慮將其設(shè)置為分界線可能導(dǎo)致手術(shù)延時(shí)的比例高于實(shí)際值，故本研究設(shè)置“手術(shù)時(shí)間=240 min”為分界線。

BMI 是測(cè)量超重與肥胖的重要指標(biāo)，一項(xiàng)關(guān)于東亞、東南亞人群胃癌的調(diào)查[9]顯示，BMI 與胃癌風(fēng)險(xiǎn)呈U 型關(guān)聯(lián)。從解剖結(jié)構(gòu)、組織學(xué)角度分析BMI 與胃癌發(fā)病、治療之間的關(guān)聯(lián)，明確患者發(fā)病、診治期間不良事件的危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)今后胃癌的LADG 治療。本研究結(jié)果提示，BMI 較高的患者，LADG 手術(shù)面臨的延時(shí)風(fēng)險(xiǎn)也越高。BMI≥24 kg/m2是衡量亞洲人群超重的標(biāo)準(zhǔn)，與BMI 正常指數(shù)人群相比，超重患者更容易被脂肪堆積問(wèn)題所困擾。由于其皮下脂肪層偏厚，LADG 手術(shù)涉及的脂肪組織分離對(duì)應(yīng)工作量就會(huì)更大，以及手術(shù)期間脂肪組織對(duì)術(shù)野造成的干擾，均可導(dǎo)致手術(shù)延時(shí)問(wèn)題。胡林等[10]對(duì)12 項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高BMI 可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，與本文結(jié)論基本一致；高BMI 患者術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，而術(shù)后并發(fā)癥是否與手術(shù)時(shí)間有關(guān)，仍有待進(jìn)一步研究。有鑒于此，在對(duì)BMI 數(shù)值偏大的病例，擬定LADG 手術(shù)方案后，應(yīng)考慮安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀，充分利用手術(shù)技巧與既往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，消除超重、肥胖對(duì)手術(shù)造成的干擾，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

ASA 分級(jí)以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者耐受程度為主要目的。目前關(guān)于ASA 分級(jí)與LADG 手術(shù)時(shí)間內(nèi)在聯(lián)系的報(bào)道偏少，而ASA 對(duì)胃癌手術(shù)患者預(yù)后評(píng)估的參考價(jià)值，是學(xué)術(shù)研究的重點(diǎn)。陳思曾等[11]發(fā)現(xiàn)，ASA 高值患者的術(shù)后生存時(shí)間相對(duì)較短；陳杰等[12]指出，ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)是胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，延時(shí)組患者ASA 分級(jí)>2 級(jí)的占比明顯高于非延時(shí)組，經(jīng)Logistic回歸分析，ASA 分級(jí)是發(fā)生LADG 手術(shù)延時(shí)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果提示，ASA 分級(jí)不僅可指導(dǎo)預(yù)后預(yù)測(cè)，還能夠?yàn)榛颊呤中g(shù)延時(shí)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估提供參考。ASA 分級(jí)影響手術(shù)進(jìn)程的因素較復(fù)雜，如患者體質(zhì)狀況、精神狀態(tài)差異等都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度不同，可影響手術(shù)完成所需時(shí)間。針對(duì)LADG 手術(shù)患者，有必要重新審視ASA 分級(jí)的價(jià)值，明確ASA 標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估規(guī)范，并將其作為延時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的依據(jù)。首先，ASA 分級(jí)不應(yīng)局限于患者的體質(zhì)狀況、疾病嚴(yán)重程度等信息，不同手術(shù)方式對(duì)身體機(jī)能的影響，病史資料與患者的主觀感受，都有必要納入考慮范疇。其次，ASA 分級(jí)的主觀性相對(duì)較強(qiáng)，要確保ASA 分級(jí)能客觀反映手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)手術(shù)延時(shí)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，評(píng)估過(guò)程應(yīng)避免過(guò)于依賴(lài)粗略的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。最后，ASA 分級(jí)與手術(shù)延時(shí)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系如何，以及內(nèi)在的影響機(jī)制，仍需在ASA 分級(jí)過(guò)程中進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，在胃癌患者LADG 治療期間，需重視ASA分級(jí)的指導(dǎo)價(jià)值及肥胖患者面臨的延時(shí)風(fēng)險(xiǎn)，警惕手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高延時(shí)風(fēng)險(xiǎn)患者，為規(guī)避手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)因素，有必要安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)主刀醫(yī)師的豐富經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)護(hù)人員的積極配合，盡可能降低其他風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)手術(shù)造成的干擾，繼而縮短手術(shù)時(shí)間。本研究仍存在局限性，如樣本量不足，納入分析的指標(biāo)尚不全面，未對(duì)BMI 指數(shù)、ASA 分級(jí)評(píng)估手術(shù)延時(shí)的最佳閾值進(jìn)行分析等，后續(xù)有必要通過(guò)大樣本分析，深入探討各指標(biāo)與LADG 延時(shí)的關(guān)系。