李大橋，張小明，章 軍

（玉門市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 玉門 735200）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的患病率較高，尤其在老年群體較為常見，可造成老年患者殘障，成為失能老人，降低其生活質(zhì)量[1]。目前，針對(duì)LDH 治療仍采取保守治療措施，但仍有較多病例需要進(jìn)行后路腰椎融合術(shù)治療。這種治療方式雖能重建腰椎生理曲度，促進(jìn)腰椎融合，但醫(yī)療性創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于提升術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[2]。銀質(zhì)針溫?zé)岑煼▽儆谥嗅t(yī)傳統(tǒng)治療技術(shù)，能有效發(fā)揮活絡(luò)止痛、溫通經(jīng)脈及祛濕散寒之效，逐漸應(yīng)用于骨科領(lǐng)域治療并取得了不錯(cuò)療效[3]。但銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄓ糜诶夏闘DH 患者術(shù)后的療效及對(duì)其腰椎功能和生活質(zhì)量的影響鮮見報(bào)道，基于此，本文納入120 例老年LDH 病例進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年3 月至2021 年6 月玉門市第一人民醫(yī)院收治的老年LDH 患者120 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)康復(fù)組和銀質(zhì)針組，各60 例。兩組受試對(duì)象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)玉門市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查、跟蹤并批準(zhǔn)通過，所有病例均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥（第3 版）》[4]LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛由腰部向臀部、下肢放射，腰部生理弧線不清晰或基本消失，存在腰部活動(dòng)受限等癥狀，并由腰椎CT 或MRI 確診者；②經(jīng)中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證[5]者；③選擇保守治療6 個(gè)月后效果不佳而轉(zhuǎn)為后路腰椎融合術(shù)者；④認(rèn)知功能健全，能正常溝通交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)治療后并未緩解下肢放射痛甚至加重，神經(jīng)支配區(qū)域未見皮膚感覺減退、肌力減弱及麻木等癥狀者；②既往接受脊柱手術(shù)治療或存在脊柱疾病史者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；④腰椎多個(gè)節(jié)段存在突出者；⑤凝血功能異常者；⑥伴有肝腎異常者；⑦術(shù)后伴有傷口感染者；⑧受試皮膚區(qū)域潰爛或嚴(yán)重?fù)p傷者；⑨對(duì)本研究治療存在禁忌證者。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比[例(%)]/（）

表1 兩組患者基線資料對(duì)比[例(%)]/（）

1.2 治療方法常規(guī)康復(fù)組于術(shù)后選擇常規(guī)腰背肌功能訓(xùn)練。具體內(nèi)容：①術(shù)后第1 天，告知受試者體位調(diào)整為仰臥位，指導(dǎo)下肢訓(xùn)練，包括雙下肢屈伸訓(xùn)練、等長(zhǎng)收縮舒張訓(xùn)練、被動(dòng)直腿抬高，再進(jìn)行腰背肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行10 次為1 組，每天訓(xùn)練3 組，共進(jìn)行2 d；②術(shù)后第3 天，訓(xùn)練內(nèi)容調(diào)整為雙下肢交替練習(xí)和主動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行20 次為1 組，每天訓(xùn)練3 組，共進(jìn)行5 d；③術(shù)后第7 d，指導(dǎo)訓(xùn)練調(diào)整為腰部后伸訓(xùn)練，訓(xùn)練模式由助力到主動(dòng)訓(xùn)練，依次為“5 點(diǎn)支撐”法、“3 點(diǎn)支撐”法、“小燕飛”練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行10～15 次為1 組，每天訓(xùn)練3 組，共進(jìn)行3 d；④術(shù)后第10 天，告知受試者開始佩戴腰圍下床活動(dòng)。以上訓(xùn)練內(nèi)容需保證充足的肌肉放松休息時(shí)間。

銀質(zhì)針組于術(shù)后在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加予銀質(zhì)針溫?zé)岑煼?。告知受試者體位調(diào)整為俯臥位，明確腰椎周圍軟組織的病變部位，以深層病變軟組織為中心，針對(duì)壓痛明顯處進(jìn)行精準(zhǔn)標(biāo)記，注意將臟器、血管及神經(jīng)避開，作多個(gè)標(biāo)記點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)；對(duì)腰椎周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒與局部鋪巾，將以上標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉劑選擇0.5%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：10 mg）；銀質(zhì)針選擇合金長(zhǎng)針（含銀量95%，規(guī)格：直徑1.1 mm×長(zhǎng)170 mm，上海曙新科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：136021）。以直刺或斜刺法對(duì)準(zhǔn)深層病變軟組織進(jìn)針點(diǎn)刺入，針刺深度經(jīng)病變部位直達(dá)肌肉或筋膜等的骨骼上壓痛點(diǎn)處，每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)1 根銀質(zhì)針，行提插松解；以無菌布條覆蓋針排列的皮膚間隙，腰椎周圍選擇治療巾覆蓋，再以巾鉗固定；將銀質(zhì)針固定好后，針尾處套上竹筒式加熱探頭，連接銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀（上海曙新科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：YRX-1A 型）進(jìn)行銀針加熱處理，控制針柄溫度在80～110 ℃，針尖溫度在39～41 ℃，期間應(yīng)注意受試者溫針灸時(shí)的舒適感，一旦受試者自感局部溫度較高或無法耐受，則作降溫處理；拔出銀質(zhì)針，消毒針眼，將術(shù)口進(jìn)行無菌敷料覆蓋，并叮囑受試者休息10 min，每天治療1 次，治療時(shí)間15 min，共治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效[5]：依據(jù)腰痛及下肢放射痛等癥狀、神經(jīng)功能反射情況、X 線顯示錐間間隙恢復(fù)情況分為治愈、顯效、有效及無效，治愈：坐骨神經(jīng)痛、腰痛及下肢放射痛等癥狀基本消失，神經(jīng)功能反射處于正常水平，X 線可見腰椎間隙恢復(fù)，對(duì)生活工作并不產(chǎn)生任何影響；顯效：上述癥狀及神經(jīng)功能反射情況明顯改善，X 線顯示腰椎間隙大部分恢復(fù)，劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)產(chǎn)生疼痛感；有效：上述癥狀及神經(jīng)功能反射情況有一定緩解，X 線顯示腰椎間隙部分恢復(fù)，輕微活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生較大疼痛；無效：上述癥狀及神經(jīng)功能反射情況未改善，X 線顯示腰椎間隙未恢復(fù)，活動(dòng)完全受限。記錄兩組治療10 d 后的臨床總有效率?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②腰椎疼痛程度：選用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）[6]評(píng)估兩組患者治療前及治療10 d 后的腰椎主觀疼痛程度，分值與疼痛程度呈正比。③腰椎功能：在治療前及治療10 d 后，選擇Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[7]評(píng)估受試病人的腰椎功能，內(nèi)容包括坐、睡眠、提物、站立、自理能力等8 項(xiàng)內(nèi)容，得分越高，提示受測(cè)者的腰椎功能越差；選用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[8]評(píng)估受測(cè)者的下腰功能，內(nèi)容分為日?；顒?dòng)受限度、主觀癥狀、臨床癥狀以及膀胱癥狀，得分越高，提示受測(cè)者的下腰椎功能恢復(fù)越良好。④生化指標(biāo)：采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采樣時(shí)間在治療前及治療10 d 后，經(jīng)轉(zhuǎn)速3 900 r/min、半徑10 cm離心機(jī)進(jìn)行離心分離12 min，取上層清液，冷藏備檢。以酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)血漿血栓烷素B2（TXB2）、血清前列腺素E2（PGE2）和血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑤生活質(zhì)量：對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3 個(gè)月的隨訪觀察，選用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[9]進(jìn)行生活質(zhì)量情況調(diào)查，包括總體健康（GH）、軀體角色（RP）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感角色（RE）、軀體功能（PF）、軀體疼痛（BP）及心理健康（MH），記錄兩組患者治療前及隨訪3 個(gè)月后的SF-36 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，組間構(gòu)成比比較以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)法。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比將兩組患者的臨床總有效率進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針組相比常規(guī)康復(fù)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患者腰椎疼痛程度和腰椎功能對(duì)比治療10 d后，兩組患者的腰椎VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分比治療前均降低，且銀質(zhì)針組相比常規(guī)康復(fù)組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者JOA 評(píng)分比治療前提升，且銀質(zhì)針組比常規(guī)康復(fù)組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者血清生化指標(biāo)水平對(duì)比治療10 d 后，兩組患者的血漿TXB2和血清PGF2、TNF-α 水平均比治療前降低，且銀質(zhì)針組比常規(guī)康復(fù)組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比隨訪3 個(gè)月后，兩組患者的SF-36 量表中GH、RP、VT、SF、RE、PF、BP 及MH 共8個(gè)維度評(píng)分均比治療前提升，且銀質(zhì)針組比常規(guī)康復(fù)組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

老年LDH 病人由于自身身體機(jī)能減退，伴有高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，且其免疫功能隨著年齡逐漸低下，加上手術(shù)治療創(chuàng)傷及術(shù)后殘余不同程度的神經(jīng)癥狀，均會(huì)影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，造成部分患者出現(xiàn)腰腿疼痛、下肢功能降低及皮膚感知能力減退等癥狀[10]。因此，提高老年LDH 患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量在臨床中顯得十分重要。

表3 兩組患者腰椎VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分及JOA 評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組患者腰椎VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分及JOA 評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與本組治療前相比，*P<0.05。VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)。

表4 兩組患者血清生化指標(biāo)水平對(duì)比（）

表4 兩組患者血清生化指標(biāo)水平對(duì)比（）

注：與本組治療前相比，*P<0.05。TXB2：血栓烷素B2；PGE2：前列腺素E2；TNF-α：血清腫瘤壞死因子-α。

表5 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比（分，）

表5 兩組患者SF-36 評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與本組治療前相比，*P<0.05。SF-36：健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表；GH：總體健康；RP：軀體角色；VT：活力；SF：社會(huì)功能；RE：情感角色；PF：軀體功能；BP：軀體疼痛；MH：心理健康。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH 可歸于“痹癥”“腰腿痛”等范疇，本病病機(jī)在于素體受到風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，加上手術(shù)外傷所致瘀血阻滯，或久病勞傷所致氣血運(yùn)行不暢，氣血虧虛，輸布無力，終致脈絡(luò)阻滯，淤血滯留脈道，不通則痛[11]。治療方法當(dāng)在散寒祛濕、溫通經(jīng)脈、通絡(luò)止痛。銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄩ_創(chuàng)于宣蟄人，通過結(jié)合艾灸或銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀，刺激壓痛點(diǎn)，并將熱量傳遞于深層病變部位，能起到通絡(luò)舒筋、濡養(yǎng)筋骨脈絡(luò)、鎮(zhèn)痛驅(qū)寒之功效[12]。本研究結(jié)果顯示，將銀質(zhì)針溫?zé)岑煼?lián)合腰背肌功能訓(xùn)練應(yīng)用于老年LDH 患者術(shù)后中，能明顯提高術(shù)后臨床總有效率，與李新巧等[13]的研究論點(diǎn)基本一致。分析其原因，銀質(zhì)針熱療法可有效刺激神經(jīng)末梢釋放少量P 物質(zhì)，以促進(jìn)腰椎局部微循環(huán)管徑擴(kuò)張，促使血流速度加快；艾灸的溫?zé)嶙饔每山?jīng)銀質(zhì)針傳遞于腰部深層組織，將熱量傳導(dǎo)于周圍并擴(kuò)散，能有效提升病變肌肉、筋膜附著區(qū)域的溫度，解除肌肉痙攣，促進(jìn)肌力恢復(fù)，改善受損筋膜，從而提高腰背肌功能，提升療效。

腰椎間盤突出癥（LDH）患者因局部神經(jīng)根受到壓迫和腰椎損傷，會(huì)刺激機(jī)體釋放大量炎癥因子，并促使其他細(xì)胞因子合成和異常分泌，以介導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重機(jī)體局部炎癥損傷。TNF-α 常見于早期炎癥反應(yīng)過程中，屬于典型炎癥標(biāo)志物，參與炎癥反應(yīng)和細(xì)胞免疫應(yīng)答，在LDH 患者機(jī)體血循環(huán)中呈高水平表達(dá)[14]。當(dāng)LDH 患者機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，以及TNF-α 異常分泌時(shí)，血漿TXB2、血清PGE2水平會(huì)升高，血漿TXB2高水平表達(dá)可加重微循環(huán)障礙，進(jìn)一步造成微血管損傷，而PGE2表達(dá)含量增加可具有極強(qiáng)的致炎、致痛效應(yīng)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，加予銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄔ诶夏闘DH 患者術(shù)后康復(fù)治療中，能有效減輕患者術(shù)后腰椎疼痛感，提高腰椎功能，并能降低血漿TXB2和血清PGF2、TNF-α 水平，提示加予銀質(zhì)針溫?zé)岑煼芨纳评夏闘DH 患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)和疼痛介質(zhì)水平。究其原因可能在于，加予銀質(zhì)針刺激相應(yīng)壓痛點(diǎn)，并將熱量傳遞其中，可對(duì)深層病變部分起到微循環(huán)作用，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體血液中炎癥細(xì)胞因子和疼痛介質(zhì)水平的表達(dá)，改善機(jī)體免疫應(yīng)答，進(jìn)而有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疼痛介質(zhì)水平的消除，以降低血清TNF-α、PGE2及血漿TXB2水平，并促進(jìn)痛閥提高和分泌更多內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而達(dá)到改善腰椎疼痛，提升腰椎功能，抗炎消腫等功效[16]。最后，本研究對(duì)比了兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分發(fā)現(xiàn)，加予銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ǖ幕颊吣苌钯|(zhì)量得到更大的提升，究其原因可能在于，銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄔ谔嵘死夏闘DH 患者的治療效果后，使其腰椎功能得到提升，炎癥和局部疼痛癥狀得以改善，利于患者更好地進(jìn)行日常生活和工作，從而提升了其生活質(zhì)量。

綜上所述，銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄖ委熇夏闘DH 患者的療效明顯，能有效減輕患者的腰椎疼痛，提高其腰椎功能，并可減輕其機(jī)體炎癥反應(yīng)和疼痛介質(zhì)水平，促進(jìn)患者的生活質(zhì)量提升。