王 林，韓 劍

（淄博市周村區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 淄博 255300）

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于長期高血壓的刺激，腦底小動脈發(fā)生病理性變化使得管壁的彈性下降、脆性增大，當(dāng)患者在活動或情緒激動時引起血壓發(fā)生劇烈波動，導(dǎo)致血管破裂從而致病，該病發(fā)生急驟且發(fā)展迅速，若處理不及時，患者顱內(nèi)壓升高可引發(fā)腦疝[1]。發(fā)生腦疝時病情往往十分嚴(yán)重，甚至威脅患者的生命安全，因此及時手術(shù)治療降低顱內(nèi)壓尤為重要。常規(guī)開顱血腫清除術(shù)雖能達(dá)到一定的治療目的，但其帶來的較大創(chuàng)傷也不容忽視[2]。超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)（SWC）在HICH 伴腦疝患者發(fā)病的最短時間內(nèi)進(jìn)行治療，其微創(chuàng)方式對于腦組織的損傷小，而降低顱內(nèi)壓的速度快，患者預(yù)后比較理想。本研究主要圍繞超早期SWC 對HICH 伴腦疝患者血管內(nèi)皮功能和氧化應(yīng)激的影響進(jìn)行探討，以為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2020 年4 月至2022 年3 月于淄博市周村區(qū)人民醫(yī)院接受治療的80 例HICH 伴腦疝患者，按手術(shù)方式分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組患者男性24 例，女性16 例；年齡46～77 歲，平均年齡（60.13±6.42）歲；出血部位：基底節(jié)21 例，小腦13 例，腦葉6 例；出血量36～58 mL，平均出血量（46.15±4.85）mL。觀察組患者男性22 例，女性18 例；年齡47～75 歲，平均年齡（59.67±6.24）歲；出血部位：基底節(jié)20 例，小腦15 例，腦葉5 例；出血量35～57 mL，平均出血量（45.31±4.57）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)淄博市周村區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查均符合美國卒中協(xié)會卒中理事會關(guān)于HICH 伴腦疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診為HICH 伴腦疝；②入院時單側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大；③既往高血壓病史>5 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②伴神經(jīng)性疾病者；③嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙者；④不符合其他相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 手術(shù)方法兩組患者入院后均實施降顱內(nèi)壓、抗感染等常規(guī)治療，并完成頭顱CT、血常規(guī)等術(shù)前檢查。

對照組患者全身麻醉，完成常規(guī)準(zhǔn)備后，根據(jù)CT 確定離血腫最近部位；切開頭皮顯露顱骨后進(jìn)行開窗，分離骨瓣時避免損傷腦組織和重要血管，找到血腫位置并判斷出血程度，仔細(xì)清除血腫，注意止血；隨后放置引流管，縫合關(guān)顱。

觀察組全身麻醉后常規(guī)鋪巾消毒，根據(jù)CT確定血腫中心位置；在頭皮離其最近部位作1 個短于4 cm 的切口，用顱骨鉆形成直徑小于3 cm 的小骨窗，以十字形在硬腦膜上作切口，暴露皮質(zhì)；以顯微鏡觀察血腫狀態(tài)，用適當(dāng)?shù)奈ψ屑?xì)吸取血腫，避免損傷周圍組織；采用電凝法對活動性出血點(diǎn)止血，血腫清理干凈后用生理鹽水清洗術(shù)區(qū)，放引流管，分層縫合關(guān)顱。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)降壓，抗生素和全身支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)。觀察記錄并對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、神智恢復(fù)時間、離床活動時間、住院時間。②血清細(xì)胞因子。術(shù)前和術(shù)后1 周，在兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血3 mL，采用離心法分離血清（3 000 r/min，10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定兩組患者血管生成素（Ang-1）、血管升壓素（AVP）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。③氧化應(yīng)激指標(biāo)。術(shù)前和術(shù)后1 周以②同樣的方法收集患者血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清髓過氧化物酶（MPO）水平、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）。④神經(jīng)功能因子。術(shù)前和術(shù)后1 周以②同樣的方法收集患者血清，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清腦源性神營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)肽（NPY）的含量。⑤術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率：術(shù)后記錄兩組患者皮下血腫、再出血、顱內(nèi)感染的發(fā)生情況。⑥預(yù)后。兩組患者均在術(shù)后1 個月以格拉斯哥預(yù)后評分系統(tǒng)（GOS）評分來評估預(yù)后狀況[4]，得分越高即表示術(shù)后恢復(fù)情況越好；5 分表示恢復(fù)良好，4 分表示輕中度殘障，3 分表示重度殘障，2 分表示植物生存，1 分表示死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用()表示，采用t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、神智恢復(fù)時間、離床活動時間、住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比（）

2.2 兩組患者血清細(xì)胞因子對比與術(shù)前比較，術(shù)后1 周兩組患者血清Ang-1、AVP 及VEGF 水平均下降，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清細(xì)胞因子對比（）

表2 兩組患者血清細(xì)胞因子對比（）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。Ang-1：血管生成素；AVP：血管升壓素；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子。

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)對比與術(shù)前比較，術(shù)后1 周兩組患者M(jìn)PO 水平均降低，SOD、GSH-Px 水平均升高，且觀察組患者M(jìn)PO 水平低于對照組，SOD、GSH-Px 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)對比（）

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)對比（）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。MPO：髓過氧化物酶；SOD：超氧化物歧化酶；GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶。

2.4 兩組患者神經(jīng)功能因子對比與術(shù)前比較，術(shù)后1 周兩組患者NSE、NPY 含量均降低，BDNF 含量均升高，且觀察組NSE、NPY 含量均低于對照組，BDNF 含量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能因子對比（）

表4 兩組患者神經(jīng)功能因子對比（）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；NPY：神經(jīng)肽；BDNF：腦源性神營養(yǎng)因子。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比[例(%)]

2.6 兩組患者GOS 評分對比觀察組患者相比于對照組，術(shù)后1 個月恢復(fù)良好患者較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組患者GOS 評分對比[例(%)]

3 討論

HICH 多發(fā)于患有高血壓病的中老年人群，通常在患者情緒激動或突然用力過猛等誘因下發(fā)作，起病急驟且嚴(yán)重，若得不到及時處理，可嚴(yán)重威脅患者生命安全[5]。HICH伴腦疝的患者往往情況危急，必須盡早進(jìn)行手術(shù)治療，防止腦組織過度缺氧而影響預(yù)后。目前臨床上治療HICH 伴腦疝患者多采用常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)，這種手術(shù)方式擁有良好的視野，可以在直視下清理病灶，操作比較方便，但其手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也較高[6]。SWC 和常規(guī)開顱手術(shù)相比，創(chuàng)傷小并且利用顯微鏡可以非常精確地進(jìn)行手術(shù)操作，在滿足手術(shù)需求的條件下，還能很好地避免損傷到顱內(nèi)腦組織，且手術(shù)時間短，預(yù)后較好。超早期SWC 是在患者發(fā)病6 h 內(nèi)便進(jìn)行手術(shù)，由于HICH具有短暫性，通常在3 h 以內(nèi)出血量較大，出血速度快，病灶區(qū)血腫的范圍快速擴(kuò)展，從而壓迫腦組織造成損傷，甚至由于壓力過大而導(dǎo)致腦組織發(fā)生移位形成腦疝，進(jìn)而缺血缺氧發(fā)生壞死[7]。超早期SWC 對于已形成腦疝的患者，可盡早地解除腦組織受壓狀態(tài)，在其發(fā)生實質(zhì)性破壞之前，徹底地清除血腫，恢復(fù)腦組織血流量，改善缺氧狀態(tài)，有效地避免腦組織的進(jìn)一步損傷。

本研究中觀察組采用超早期SWC，與對照組的術(shù)式相比較，其各項手術(shù)指標(biāo)均較好，說明超早期SWC 不僅更加快捷，失血少，并且有利于患者康復(fù)。該術(shù)式開顱骨瓣小，操作較快，且利用顯微鏡可清晰地觀察病灶，縮減手術(shù)時間，降低創(chuàng)傷以加快恢復(fù)。HICH 的病情進(jìn)展與多種血清細(xì)胞因子相關(guān)，Ang-1 主要維持內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定、AVP與腦血管的正常收縮有關(guān)、VEGF 則促進(jìn)血管形成，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，當(dāng)受到血腫壓迫導(dǎo)致腦缺血時，這3 種血清細(xì)胞因子會大量分泌來解除缺血狀態(tài)[8]。與術(shù)前比較，術(shù)后1 周兩組患者血清Ang-1、AVP 及VEGF 水平均下降，且觀察組均低于對照組，說明超早期SWC 可及時改善腦組織缺血的狀態(tài)，避免病情惡化。主要因為該術(shù)式在患者發(fā)病后極短的時間內(nèi)即可清除顱內(nèi)血腫，解除腦組織受壓迫狀態(tài)并恢復(fù)血流灌注，可防止腦組織進(jìn)一步受損。

MPO 屬于氧化代謝的產(chǎn)物，SOD 和GSH-Px 屬于強(qiáng)效抗氧化物，在發(fā)生腦出血的狀態(tài)下，神經(jīng)元會因缺血缺氧而產(chǎn)生大量的氧自由基，從而刺激MPO 釋放，并大量消耗SOD 和GSH-Px，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成腦損傷[9]。同時，患者血清中NSE、NPY 含量大幅度升高標(biāo)志著腦組織的損傷，而BDNF 可營養(yǎng)神經(jīng)，當(dāng)神經(jīng)受損時會影響B(tài)DNF 的產(chǎn)生和釋放，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[10]。與術(shù)前比較，術(shù)后1 周兩組患者M(jìn)PO、NSE、NPY水平均降低，SOD、GSH-Px、BDNF 水平均升高，且觀察組MPO、NSE、NPY 水平均低于對照組，SOD、GSH-Px、BDNF 水平均高于對照組，進(jìn)一步說明超早期SWC 可以盡早改善患者腦組織缺血狀態(tài)，降低術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，使神經(jīng)功能得到保護(hù)。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組相比于對照組，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，且術(shù)后1 個月恢復(fù)良好的患者例數(shù)較多，表明超早期SWC 不僅可以降低顱內(nèi)感染、再出血等并發(fā)癥風(fēng)險，還可以改善患者預(yù)后。

綜上所述，超早期SWC 治療HICH 并腦疝患者，相比于常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)，創(chuàng)傷小且療效更好，可以盡早清除血腫以改善腦組織缺血狀態(tài)，減輕患者術(shù)后氧化應(yīng)激，更大程度地保護(hù)了腦組織神經(jīng)功能，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險較低，預(yù)后得到改善，有一定的臨床應(yīng)用價值。