陳禮江，昌 玲

（1.六盤水市鐘山區(qū)雷氏中醫(yī)正骨醫(yī)院麻醉科，貴州 六盤水 553000；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院麻醉科，重慶 408399）

外傷、慢性勞動(dòng)損傷、骨密度下降及肥胖等危險(xiǎn)因素均會(huì)損傷患者的膝關(guān)節(jié)，并使患者出現(xiàn)不同程度的疼痛反應(yīng)，從而使患者的活動(dòng)受到限制。隨著患者病情的不斷發(fā)展，還可能引發(fā)膝關(guān)節(jié)畸形[1]。臨床中，一般會(huì)采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，將患者的手術(shù)整體效果進(jìn)一步提升，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，進(jìn)而可以有效降低神經(jīng)損傷率[2]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有起效速度快、對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小的特點(diǎn)，可以滿足膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求，且適合老年人群；腰硬聯(lián)合麻醉的起效速度快，麻醉效果確切，作用時(shí)間較短。本次研究對(duì)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年1 月六盤水市鐘山區(qū)雷氏中醫(yī)正骨醫(yī)院收治的100 例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者為例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。觀察組患者男性29 例，女性21 例；年齡65～83歲，平均年齡（78.41±2.03）歲；痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎19 例、重度骨性關(guān)節(jié)炎13 例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎18 例。對(duì)照組患者男性28 例，女性22 例；年齡65～86 歲，平均年齡（78.56±2.16）歲；痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎21 例、重度骨性關(guān)節(jié)炎12 例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎17 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)六盤水市鐘山區(qū)雷氏中醫(yī)正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎、重度骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，均符合《中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②對(duì)本次麻醉藥物無(wú)過(guò)敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并精神性疾病者。

1.2 治療方法對(duì)照組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中需要密切監(jiān)測(cè)患者血壓及心電圖等，患者麻醉時(shí)，需采取頭高腳低位，選擇兩點(diǎn)穿刺法進(jìn)行麻醉。首先對(duì)患者做硬膜外穿刺置管，再做蛛網(wǎng)膜下腔穿刺操作，連續(xù)硬膜外阻滯選擇L1～L2 穿刺點(diǎn)，需要給予患者2 mL 的0.5%羅哌卡因[河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173027，規(guī)格：20 mL∶150 mg（按鹽酸羅哌卡因計(jì)）]，然后選擇麻醉穿刺部位為L(zhǎng)3～L4 間隙，給予1 mL 的10%葡萄糖溶液和2mL 的0.5%布比卡因混合液，成功穿刺后，持續(xù)注入10～15 mL，然后改為平臥位，調(diào)整麻醉平面，選擇T8 上界為麻醉平面。

觀察組患者通過(guò)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，患者在術(shù)后保持仰臥位，將患者的患肢抬高，指導(dǎo)患者保持屈膝、收腹。手術(shù)者確認(rèn)麻醉穿刺點(diǎn)后，需要在患肢的側(cè)端4 cm處進(jìn)行穿刺。進(jìn)行常規(guī)鋪巾消毒后，將正極和大腿的皮膚進(jìn)行連接，將負(fù)極和刺激針相連。超聲探頭從兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線和后正中線交點(diǎn)向體側(cè)掃描，探及L3～L4、L2～L3 橫突，將腰大肌、腰方肌、豎脊肌顯示出來(lái)，探及腰叢神經(jīng)后，使用穿刺針在超聲探頭的引導(dǎo)下穿刺。針尖超出橫突時(shí)，確認(rèn)回抽無(wú)血后，推注0.5%的5 mL 布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL ∶12.5 mg），觀察3 min，穿刺針旁無(wú)動(dòng)、靜脈血流且患者無(wú)不良反應(yīng)后，注入15～20 mL 的剩余藥液。坐骨神經(jīng)阻滯：探頭放置在股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)橫切處，股二頭肌和半腱肌呈低回聲，坐骨神經(jīng)在外側(cè)，表現(xiàn)為三角形高回聲，通過(guò)平面法穿刺注入15 mL 的0.5%布比卡因。

兩組患者成功麻醉后，在患者的膝關(guān)節(jié)前方正中作1 個(gè)長(zhǎng)度大約為15.0 cm 的切口，將皮膚及皮下組織切開，在髕旁內(nèi)側(cè)進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。對(duì)于外翻畸形患者：松解軟組織，將交叉韌帶切除，通過(guò)截骨治療。然后，通過(guò)外側(cè)軟組織拉網(wǎng)式松解，使用撐開器將患者的關(guān)節(jié)間隙撐開，在外側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨截骨水平和外側(cè)關(guān)節(jié)間隙水平作1 個(gè)切口，與關(guān)節(jié)面相平行，形成網(wǎng)狀松解；同時(shí)，需要對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的變化情況進(jìn)行觀察，如果內(nèi)外側(cè)平衡，則停止外側(cè)松解。最后進(jìn)行試模復(fù)位，對(duì)患者的下肢力線進(jìn)行測(cè)試，將試模取出，安裝假體，對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行測(cè)試，放置引流，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的不同時(shí)間點(diǎn)的[手術(shù)開始時(shí)（T1）、牽拉皮膚時(shí)（T2）、牽拉關(guān)節(jié)時(shí)（T3）；手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）]心率、平均動(dòng)脈壓。②比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（T1、T2、T3、T4）的數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分：分值區(qū)間為0～10 分，分值越高，則表示疼痛越強(qiáng)[3]。③比較兩組患者的不良反應(yīng)（呼吸抑制、低心率、低血壓）總發(fā)生率。④比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（T1、T2、T3、T4）的血壓水平。被測(cè)量者應(yīng)安靜休息5 min 以上，測(cè)量前30 min 內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡、飲茶，最好排空膀胱。被測(cè)量者可以取坐位，或是臥位裸露右上臂，肘部與心臟同一水平，將袖帶緊貼被測(cè)量者上臂，袖帶下緣離肘窩上2.5 cm[4]。將聽診器探頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，用水銀柱式血壓計(jì)（江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，蘇械注冊(cè)20152200947，型號(hào)：A 型）進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以() 表示，組間多時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較使用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓在組間、時(shí)間、交互效應(yīng)上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；觀察組T1～T4的心率均低于對(duì)照組患者，平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）

注：與T1 相比，*P<0.05；與T2 相比，#P<0.05；與T3 相比，▲P<0.05。T1：手術(shù)開始時(shí)；T2：牽拉皮膚時(shí)；T3：牽拉關(guān)節(jié)時(shí)；T4：手術(shù)結(jié)束時(shí)。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組患者NRS 評(píng)分比較重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：兩組患者NRS 評(píng)分在組間、時(shí)間、交互效應(yīng)上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者NRS 評(píng)分逐漸降低，且觀察組T1～T4的NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者NRS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者NRS 評(píng)分比較（分，）

注：與T1 相比，*P<0.05；與T2 相比，#P<0.05；與T3 相比，▲P<0.05。T1：手術(shù)開始時(shí)；T2：牽拉皮膚時(shí)；T3：牽拉關(guān)節(jié)時(shí)；T4：手術(shù)結(jié)束時(shí)；NRS：數(shù)字疼痛評(píng)分法。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者血壓水平比較重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：兩組患者SBP 和DBP 在組間、時(shí)間、交互效應(yīng)上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；觀察組患者在T1時(shí)SBP 和DBP 高于對(duì)照組患者，T2、T3、T4時(shí)SBP 和DBP 水平均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者血壓水平比較（mmHg，）

表4 兩組患者血壓水平比較（mmHg，）

注：與T1 相比，*P<0.05；與T2 相比，#P<0.05；與T3 相比，▲P<0.05。T1：手術(shù)開始時(shí)；T2：牽拉皮膚時(shí)；T3：牽拉關(guān)節(jié)時(shí)；T4：手術(shù)結(jié)束時(shí)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疾病主要發(fā)病人群為老年人群，再加上老年人群常年受到慢性病的干擾，體質(zhì)相對(duì)較差，麻醉難度較高。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可以借助神經(jīng)刺激器麻醉，不會(huì)明顯影響患者的消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)后可以自行恢復(fù)進(jìn)食，特別適用于慢性病較多的老年人群。另外，該麻醉方法在手術(shù)后無(wú)需留置導(dǎo)尿管，既可緩解患者身心不適，又可降低并發(fā)癥發(fā)生率，但患者術(shù)后恢復(fù)意識(shí)后，會(huì)感受到比較明顯的疼痛，因此，需要在手術(shù)中給予患者鎮(zhèn)痛藥物[5]。而腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有較強(qiáng)的麻醉效果，可以使術(shù)后不適感及尿路感染率大大降低，因此，需要以患者的體質(zhì)狀況、耐受程度及病情特點(diǎn)為根據(jù)，合理選擇麻醉方式[6]。

本次研究結(jié)果表明：觀察組患者的不同時(shí)間點(diǎn)的心率水平、平均動(dòng)脈壓水平及血壓水平均優(yōu)于對(duì)照組患者，表明通過(guò)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，能夠有效降低患者的心率、平均動(dòng)脈壓，提升鎮(zhèn)靜效果，改善血壓從而對(duì)術(shù)后的康復(fù)具有促進(jìn)作用；觀察組患者的不同時(shí)間點(diǎn)的NRS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者，表明通過(guò)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，可以有效降低患者的疼痛程度，從而保證患者的術(shù)后生活質(zhì)量；兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明通過(guò)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)生的不良反應(yīng)結(jié)果相當(dāng)。黃萱[7]的研究結(jié)果和本次研究結(jié)果大致相符。其原因在于：腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能夠?qū)ι窠?jīng)外周區(qū)域進(jìn)行阻滯，不會(huì)對(duì)交感神經(jīng)的功能造成影響，并且阻滯只會(huì)局限在單側(cè)，使患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性增強(qiáng)，可以使患者的并發(fā)癥發(fā)生率降低，保證手術(shù)可以順利進(jìn)行[8]。而腰硬聯(lián)合麻醉的阻滯麻醉的起效速度快，臨床效果確切，麻醉時(shí)間并不會(huì)受到限制，還會(huì)降低麻醉藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。除此之外，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能夠?qū)⒙樽硇Ч畲蟪潭鹊匕l(fā)揮出來(lái)，可以在超聲圖像上，對(duì)患者的腰叢及坐骨神經(jīng)進(jìn)行有效識(shí)別，對(duì)神經(jīng)位置及解剖關(guān)系進(jìn)行明確，具有較高的識(shí)別度、神經(jīng)阻滯效率及準(zhǔn)確性[10]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，可以有效改善患者的血壓、平均動(dòng)脈壓、心率等指標(biāo)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升阻滯效果，其臨床麻醉效果優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉，值得臨床誚。