劉守珠，王 健，李 娜

（東營市東營區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 東營 257000）

肝硬化是受代謝、酒精、病毒等因素侵害致使肝臟功能紊亂后引起的肝臟病理改變，主要表現(xiàn)為彌漫性瘢痕組織替代正常組織，且假小葉及再生結(jié)節(jié)形成增多[1]。研究顯示，肝硬化發(fā)病是多種因素綜合造成，多數(shù)肝硬化患者屬于病毒性肝炎，而少部分屬于代謝性、酒精性、血吸蟲性肝硬化或藥物誘導(dǎo)[2]?；颊咴缙谝蚋闻K自身代謝能力較強，常不顯現(xiàn)臨床癥狀，但隨著時間推移，病情逐步進(jìn)展導(dǎo)致肝功能損害越發(fā)嚴(yán)重，最終伴隨上消化道出血、肝性腦病及惡性病變等并發(fā)癥。其中上消化道出血最常見，且存在較高病死率，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。維生素C 作為一種高效氧化劑，可改善肝竇內(nèi)皮細(xì)胞功能，釋放一氧化氮[3]。普萘洛爾作為可降低心臟輸血量及出血量的非選擇性β1及β2腎上腺素受體阻滯劑，同時促進(jìn)內(nèi)臟動脈收縮，從而減少內(nèi)臟血流量[2]。為分析維生素C 聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化伴消化道出血的效果及對肝功能和氧化應(yīng)激的影響，選取2019 年3 月至2022 年3 月東營市東營區(qū)人民醫(yī)院接收的80 例肝硬化伴消化道出血患者納入本研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年3 月至2022 年3 月東營市東營區(qū)人民醫(yī)院收治的80 例肝硬化伴消化道出血患者作為此次研究對象。以隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和聯(lián)合組，各40 例。對照組患者男性26 例，女性14 例；年齡32～56 歲，平均年齡（44.52±6.18）歲；出血病程13～48 h，平均出血病程（30.48±8.62）h；出血量627～1 465 mL，平均出血量（922.96±116.48）mL；Child-Pugh 分級[4]：A 級6 例，B 級19 例，C 級15 例。聯(lián)合組患者男性22 例，女性18 例；年齡33～57 歲，平均年齡（45.73±5.94）歲；出血病程15～49 h，平均出血病程（32.51±8.55）h；出血量635～1 267 mL，平均出血量（894.58±108.62）mL；Child-Pugh 分級：A 級8 例，B 級15例，C 級17 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)東營市東營區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且經(jīng)胃鏡確診為門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血；②無其他重要器官的器質(zhì)性病變；③近期未使用心血管疾病相關(guān)藥物干預(yù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本次研究藥物所含成分過敏者；②存在消化道出血病史；③合并其他可致消化道出血疾病者；④處于哺乳期或妊娠期的女性。

1.2 治療方法所有患者入院后均予以包括吸氧、止血、輸血、呼吸支持、抗感染、禁食及維持水、電解質(zhì)平衡。

對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服鹽酸普萘洛爾片（廣州白云山光華制藥，國藥準(zhǔn)字H44020393，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，3 次/d，口服3 d。

聯(lián)合組患者在對照組基礎(chǔ)之上以50 滴/min 速率靜脈滴注維生素C注射液（西安漢豐藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H61023715，規(guī)格：20 mL ∶2.5 g）20 mL 與10%葡萄糖溶液（四川科倫藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H51020633，規(guī)格：100 mL ∶5 g）250 mL的混合溶液，1 次/d，治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。根據(jù)患者止血情況判斷臨床療效，顯效為干預(yù)后體征完全恢復(fù)正常，大便潛血試驗為陰性，出血消失；有效為干預(yù)后體征基本恢復(fù)正常，大便潛血試驗為陰性，但出血癥狀好轉(zhuǎn)；無效為干預(yù)結(jié)束未止血，需斷流術(shù)止血、急診胃鏡或三腔二囊管壓迫止血?？傆行?shù)為前兩者之和。②止血時間及輸血量。記錄所有患者開始使用藥物直至完全止血的時間及輸血量。③肝功能。于干預(yù)前后抽取患者晨間空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心15 min 后取血清樣本，應(yīng)用全自動生化分析儀（上?？迫A生物工程股份有限公司，型號：Polaris c2000）檢測血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。④氧化應(yīng)激。采取與③同樣的取血清方法，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及膽堿酯酶（CHE）。⑤不良反應(yīng)。記錄頭暈、惡心、皮疹、嗜睡、低血壓、失眠等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用()描述，行t檢驗；計數(shù)資料采用[例(%)]描述，行χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比聯(lián)合組患者總有效率為95.00%，顯著高于對照組77.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

2.2 兩組患者止血時間及輸血量對比聯(lián)合組患者止血時間及輸血量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者止血時間及輸血量對比（）

表2 兩組患者止血時間及輸血量對比（）

2.3 兩組患者血清肝功能指標(biāo)水平對比干預(yù)前，兩組患者血清BUN、Scr、ALT 及AST 對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者血清BUN、Scr、ALT 均較干預(yù)前下降，血清AST 較干預(yù)前上升，但組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者血清肝功能指標(biāo)對比（）

表3 兩組患者血清肝功能指標(biāo)對比（）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05。BUN：尿素氮；Scr：肌酐；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

2.4 兩組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平對比干預(yù)前，兩組患者血清MDA、SOD 及CHE 對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者血清MDA 較干預(yù)前下降，血清SOD 及CHE 較干預(yù)前上升，且聯(lián)合組較對照組血清MDA 下降更為顯著，血清SOD 及CHE 上升更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平對比（）

表4 兩組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平對比（）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05。MDA：丙二醛；SOD：血清超氧化物歧化酶；CHE：血清膽堿酯酶。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比對照組出現(xiàn)1 例惡心、1 例嗜睡、2 例失眠，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%（4/40）；聯(lián)合組出現(xiàn)1 例惡心、2 例失眠、2 例頭暈、1 例嗜睡，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%（6/40）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.457、P=0.499）。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血為肝硬化伴消化道出血患者最常見的出血原因，占據(jù)肝硬化伴消化道出血患者的75%，其余25%則因門靜脈高壓性胃病、消化性潰瘍、急性糜爛性出血性胃潰瘍等引起[7]。肝硬化-肝臟纖維化導(dǎo)致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)毛細(xì)血管化，最終形成門靜脈高壓，食管、胃底靜脈形成曲張，經(jīng)過胃冠狀靜脈的內(nèi)臟血流流經(jīng)胃短靜脈與奇靜脈間側(cè)支，最終匯入體靜脈，形成破裂出血[8]。目前藥物止血是首選方案，具止血效果顯著且無創(chuàng)等優(yōu)點。

維生素C 通過參與膠原及抗體形成過程來促進(jìn)合成蛋白質(zhì)，維持血管完整度，同時改善肝竇內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加釋放一氧化氮，平衡信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路蛋白活性與含量[9]。但使用維生素C 需嚴(yán)格控制用量，每天劑量超過3 g 使用可能導(dǎo)致草酸鹽、尿酸鹽或半胱氨酸鹽結(jié)石的形成，且長期使用可能導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。而普萘洛爾通過降低內(nèi)臟血流來降低奇靜脈與門靜脈血流，最終致使門靜脈高壓降低，減少破裂出血情況發(fā)生風(fēng)險[10]。另有研究顯示，肝硬化伴消化道出血患者的止血藥物需在減少出血量的同時降低門靜脈高壓，才可從根本上達(dá)到治療目的。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率為95.00%，高于對照組的77.50%，且聯(lián)合組止血時間及輸血量均顯著低于對照組，說明在單純使用普萘洛爾基礎(chǔ)上加用維生素C 對肝硬化伴消化道出血患者而言可增加臨床療效，幫助患者在快速止血的同時減少輸血量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者血清BUN、Scr 及ALT 均較干預(yù)前顯著下降，血清AST 較干預(yù)前顯著上升，然而兩組干預(yù)后血清BUN、Scr、ALT 及AST 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示普萘洛爾對患者肝功能存在一定改善效果，但維生素C 無明顯改善肝功能作用。孫曉等[11]對肝硬化上消化道出血患者予以卡維地洛與普萘洛爾兩種藥物干預(yù)發(fā)現(xiàn)，兩組患者肺功能存在一定改善情況，但干預(yù)結(jié)束后并差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果相似。

氧化應(yīng)激反應(yīng)在肝硬化疾病發(fā)生及進(jìn)展中有著舉足輕重的影響。血清SOD、MDA、CHE 均是反映機體氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者血清MDA 較干預(yù)前顯著下降，且聯(lián)合組較對照組下降更為顯著，而血清SOD 及CHE 較干預(yù)前顯著上升，且聯(lián)合組較對照組上升更為顯著，提示肝硬化伴消化道出血患者予以維生素C 聯(lián)合普萘洛爾可改善機體氧化應(yīng)激反應(yīng)。上述研究結(jié)果與王明蕾等[12]的研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果還顯示，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%與聯(lián)合組的15.00%無顯著差異，提示本研究中維生素C并未增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。究其原因可能與本次研究嚴(yán)格控制維生素C 使用劑量存在一定關(guān)系，且多數(shù)患者1 d 內(nèi)就已成功止血，即刻停止維生素C 的使用，應(yīng)用時間較短。故此，維生素C 在嚴(yán)格控制用藥時間及劑量的前提下，可作為肝硬化伴消化道出血患者的止血輔助治療。

綜上所述，肝硬化伴消化道出血患者予以維生素C 聯(lián)合普萘洛爾可幫助提高患者臨床療效，幫助患者快速止血的同時減少輸血量，改善肝功能和氧化應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較好，但在使用過程中，需嚴(yán)格控制用藥時間及劑量。