梁瑞鋒

（桂平市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 貴港 537200）

因高齡患者自身生理學特點較為特殊，加之身體出現(xiàn)病理性改變，因而降低了患者的麻醉耐受性，在給予非心臟手術治療時，存在較大麻醉風險[1]。對于高齡心臟病患者，因原有疾病會造成其生理病理變化未得到徹底糾正，實施手術治療所帶來的應激反應、手術創(chuàng)傷、麻醉誘導等又對心臟生理、病理變化有加重作用，很難保持術中血流動力學指標穩(wěn)定。若在氣管插管、全麻誘導等環(huán)節(jié)稍微處理不當，則會誘發(fā)嚴重并發(fā)癥和意外事件，如心律失常、循環(huán)系統(tǒng)功能異常等[2]。所以加強高齡心臟病非心臟手術患者麻醉管理、降低其麻醉風險性非常重要。穩(wěn)定的麻醉誘導對高齡心臟病非心臟手術患者機體循環(huán)系統(tǒng)有良好的穩(wěn)定效果，并將避免心肌出現(xiàn)缺血、缺氧。依托咪酯對心血管系統(tǒng)的影響小，具有較強鎮(zhèn)靜效果，見效平穩(wěn)且快速；舒芬太尼具有較強鎮(zhèn)痛效果，對機體血流動力學影響較小[3]。上述兩種藥物已用于各類手術麻醉誘導中，但在高齡心臟病非心臟手術患者的麻醉誘導中，其有效性和安全性仍不太理想。因此，本研究嘗試將右美托咪定聯(lián)合依托咪酯和舒芬太尼用于高齡心臟病非心臟病手術患者麻醉誘導中，以確保其血流動力學指標穩(wěn)定?，F(xiàn)本研究共納入2020 年3 月至2021 年12 月收治的80 例高齡心臟病非心臟手術患者，分組干預后進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年3 月至2021 年12 月桂平市人民醫(yī)院收治的80 例高齡心臟病非心臟手術患者作為研究對象，用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各40 例。對照組患者中男性21 例，女性19 例；體質量45～69 kg，平均體質量（52.35±1.65）kg；年齡60～78 歲，平均年齡（66.36±2.05）歲；心臟病類型：肺心病10 例，冠心病12 例，高血壓心臟病18 例。觀察組患者男性22 例，女性18 例；體質量46～68 kg，平均體質量（52.67±1.58）kg；年齡60～79 歲，平均年齡（66.57±2.21）歲；心臟病類型：肺心病11 例，冠心病13 例，高血壓心臟病16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)桂平市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①所有患者均滿足《心臟疾病診斷與治療》[4]中標準，并經(jīng)癥狀、體征、影像學檢查等綜合確診為心臟病患者；②病歷記錄完整且詳細。排除標準：①手術禁忌者；②藥物禁忌或過敏者；③精神、認知障礙者；④插管困難者；⑤肝、腎功能異常。

1.2 麻醉方法局部麻醉下進行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測患者血壓。對照組麻醉誘導：靜注0.5 μg/kg 舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：5 mL∶375 μg（相當于舒芬太尼250 μg）]+0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）+0.15 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：5 mg/瓶）。觀察組麻醉誘導：靜注舒芬太尼+依托咪酯+右美托咪定[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（以右美托咪定計）]，緩慢靜泵0.2～0.4 μg/（kg·h）右美托咪定，泵注時間>10 min。舒芬太尼、依托咪酯用藥方式同對照組，密切監(jiān)測體征指標。

1.3 觀察指標①血流動力學指標。記錄圍術期血流動力學監(jiān)測結果，即誘導前（T1）、給藥后3 min（T2）、插管時（T3）、插管后3 min（T4）的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）。②蘇醒狀況。記錄恢復自主呼吸時間、拔管時間、蘇醒時間。③圍術期心臟指數(shù)和心排血量。心臟指數(shù)用彩色多普勒超聲儀（邁瑞，型號：DC-35Pro）測定。④不良反應。記錄惡心、嘔吐、其他不良反應的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用()表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較兩組患者T1、T4時血流動力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；觀察組T2、T3時DBP、SBP、HR 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較（）

表1 兩組患者血流動力學指標比較（）

T1：誘導前；T2：給藥后3 min；T3：插管時；T4：插管后3 min；DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組患者術后蘇醒狀況比較觀察組患者恢復自主呼吸時間、拔管時間、蘇醒時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后蘇醒狀況比較（h，）

表2 兩組患者術后蘇醒狀況比較（h，）

2.3 兩組患者圍術期心臟指數(shù)和心排血量比較兩組患者T1、T2時心臟指數(shù)和心排血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；T3、T4時，觀察組患者心臟指數(shù)、心排血量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術期心臟指數(shù)和心排血量比較（）

表3 兩組患者圍術期心臟指數(shù)和心排血量比較（）

T1：誘導前；T2：給藥后3 min；T3：插管時；T4：插管后3 min。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較觀察組不良反應總發(fā)生率為5.00%，低于對照組的7.50%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

高齡心臟病患者因自身病理變化和生理特征，實施麻醉手術治療時，極易誘發(fā)心力衰竭、心律失常等不良事件，加大手術危險[5]，甚至危及生命。臨床在干預高齡心臟病非心臟手術患者時，多采用CT 影像或超聲檢查將病情確診后，再給予針對性治療[6]。針對高齡心臟病患者不僅需秉承新理念、應用新技術、優(yōu)化非心臟手術麻醉標準，還需確保所使用的麻醉藥物合理，以降低不良反應。

依托咪酯屬于靜脈麻醉常用藥物，大量臨床實踐顯示[7]，此藥物對人體血流動力學影響非常小，可確保用藥可靠性和安全性，已用于多種麻醉方案中。舒芬太尼會使患者機體血流動力學出現(xiàn)紊亂，原因為心臟病患者心臟代償功能不理想，且舒芬太尼影響機體循環(huán)功能，進而影響心肌供血，擴張血容量，降低肺毛細血管楔壓、左室舒張末期壓力、左室前負荷等，誘發(fā)血流動力學波動。本研究也顯示，在T3、T4時間點，觀察組的血壓、心率指標水平顯著低于對照組，血流動力學指標更為穩(wěn)定，而對照組T2、T3時間點血流動力學波動幅度明顯更大，表明對照組使用方法會加大手術危險性，甚至誘發(fā)心搏驟停等狀況。分析其原因為，右美托咪定為α2 腎上腺素受體激動劑[8]，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感的效果。此藥物通過對突觸前膜α2受體的激動，使去甲腎上腺素生成受到抑制，疼痛傳導信號被終止，激動突觸后膜受體和抑制交感神經(jīng)活性，進而降低心率和血壓。同時，本研究還顯示，觀察組恢復自主呼吸時間、拔管時間、蘇醒時間更短，表明右美托咪定聯(lián)合依托咪酯和舒芬太尼能夠顯著縮短患者恢復時間，促進患者康復。分析其原因為，加用右美托咪定后，還可降低麻醉藥物用量，給藥后不會影響交感神經(jīng)功能，所以術后患者清醒速度快。

本研究還顯示，T3、T4時，觀察組患者心臟指數(shù)、心排血量均低于對照組，表明右美托咪定聯(lián)合依托咪酯和舒芬太尼能夠顯著優(yōu)化患者的心臟指標。一般來說，麻醉、手術操作等因素均會加大機體應激反應，尤其是合并高齡、心臟病、高血壓等基礎性特征和疾病的患者，其應激反應更為嚴重。為降低應激反應，往往采用多種方式，如使用α、β 受體阻滯劑避免血壓增高等，但均存在局限性。右美托咪定屬于新型腎上腺素能受體激動藥，對機體α2 受體有激動作用，抑制過度興奮交感神經(jīng)，降低去甲腎上腺素等，保持心率、血壓等平衡，增高非缺血和缺血部位血流比例，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好。此外，本研究也顯示觀察組不良反應總發(fā)生率為5.00%，低于對照組的7.50%，差異無統(tǒng)計學意義，表明加用右美托咪定不會增加不良反應發(fā)生率。其原因為右美托咪定在給藥后對患者自主呼吸功能無抑制作用，但此藥物主要經(jīng)人體腎臟排泄，因此針對合并腎臟病損傷患者，在使用右美托咪定時發(fā)生不良反應的概率更高，因此，需進一步加大監(jiān)測力度和謹慎用藥。

綜上所述，高齡心臟病非心臟手術患者在進行麻醉誘導時，采用右美托咪定與依托咪酯、舒芬太尼聯(lián)用的方式，對機體血流動力學、圍術期心臟指數(shù)的影響較小，術后蘇醒快、不良反應少，臨床可考慮首選此麻醉誘導方案。