戴紀(jì)明

（阜寧縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224400）

危重癥患者的治療過(guò)程中需要開放靜脈通道進(jìn)行長(zhǎng)期、大量的輸血、補(bǔ)液，中心靜脈置管術(shù)（CVC）能夠滿足危重癥患者的治療需求，具有創(chuàng)傷小、快速、便捷等特點(diǎn)[1-2]。當(dāng)下臨床CVC 的置留途徑以經(jīng)股靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈為主。目前臨床對(duì)不同途徑CVC 的各自優(yōu)勢(shì)進(jìn)行研究，有研究認(rèn)為，經(jīng)股靜脈置留具有較高的感染發(fā)生率，而經(jīng)頸內(nèi)靜脈置留并發(fā)癥發(fā)生率更低，是臨床的首選方法，但部分研究認(rèn)為經(jīng)頸內(nèi)靜脈置留操作過(guò)程復(fù)雜，對(duì)于操作者的要求較高，因此，對(duì)于最適途徑尚無(wú)統(tǒng)一定論[3-4]?；诖耍狙芯繉?duì)83 例重癥患者按CVC 的途徑進(jìn)行分組，并對(duì)其穿刺及并發(fā)癥情況進(jìn)行分期，旨在為重癥患者選擇最佳的CVC 途徑提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年5 月至2022 年5 月在阜寧縣人民醫(yī)院進(jìn)行穿刺置管的危重癥患者83 例進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)穿刺位置的不同分為觀察組（51 例）和對(duì)照組（32 例）。觀察組患者男性31 例，女性20 例；年齡35～75 歲，平均年齡（54.70±5.49）歲。對(duì)照組患者男性18 例，女性14 例；年齡35～75 歲，平均年齡（53.46±5.79）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。本研究已通過(guò)阜寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《麻醉急癥與意外救治指南：中心靜脈置管技術(shù)》[5]，需CVC 的成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在股骨骨折；②患有凝血功能障礙者；③穿刺部位皮膚存在感染者；④創(chuàng)面及肢體深靜脈血栓者；⑤嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合征患者；⑥患有惡性腫瘤者。

1.2 穿刺方法對(duì)照組進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：患者取仰臥位，將頭偏向左側(cè)，確定鎖骨三角區(qū)（由鎖骨、鎖骨頭及胸骨頭組成）。以三角區(qū)域頂部作為穿刺點(diǎn)，消毒周圍皮膚后緩慢進(jìn)針（進(jìn)針深度<5 cm），成功刺入血管后回抽檢查是否有回血，有回血通常表明穿刺成功。穿刺成功后置入靜脈導(dǎo)管，并用無(wú)菌敷料進(jìn)行固定，生理鹽水沖洗導(dǎo)管后連接輸液裝置。

觀察組進(jìn)行右側(cè)股靜脈穿刺置管：患者取仰臥位，右側(cè)下肢外展后進(jìn)行外旋，于腹股溝韌帶下緣找到動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)約0.5 cm 處確定股靜脈位置，向肚臍方向緩慢進(jìn)針，后續(xù)步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)①一次性置管成功率：在同一部位進(jìn)行穿刺，1 次成功并有回血，或退針未超過(guò)2 次，有回血后成功置管即一次性置管成功。②置管情況：統(tǒng)計(jì)患者穿刺置管時(shí)間及導(dǎo)管放置時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)患者近期并發(fā)癥發(fā)生情況，如CVC 過(guò)程中及置留當(dāng)天發(fā)生誤穿動(dòng)脈、局部滲血、局部腫脹及導(dǎo)管脫落等情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，如住院期間導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成及靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用() 表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性置管成功率比較觀察組患者一次性置管成功率為92.16%（47/51），高于對(duì)照組的75.00%（24/32），χ2=4.680，P=0.031。

2.2 兩組患者置管情況比較觀察組患者穿刺置管時(shí)間和導(dǎo)管放置時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者置管情況比較（）

表1 兩組患者置管情況比較（）

2.3 兩組患者近期并發(fā)癥情況比較兩組患者各項(xiàng)近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組近期并發(fā)癥總發(fā)生率7.84%，低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者近期并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較觀察組、對(duì)照組遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率分別為23.53%、9.38%，二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但需要指出的是，其中觀察組導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率為19.61%，高于對(duì)照組的3.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

危重癥患者一般需要開放多條靜脈通道，臨床一般采用經(jīng)股靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行中心靜脈置管，由于不同的靜脈具有不同的解剖學(xué)特點(diǎn)，所以不同的置管方式具有各自的優(yōu)勢(shì)。但是，不同的置管方式會(huì)產(chǎn)生不同的并發(fā)癥，為患者選擇最佳的穿刺置管方式，對(duì)于危重癥患者具有重要意義[5]。本研究對(duì)經(jīng)股靜脈與經(jīng)頸內(nèi)靜脈兩種穿刺置管方式進(jìn)行比較，探究各自在危重癥患者中的應(yīng)用效果。

本研究通過(guò)比較兩組患者穿刺置管情況發(fā)現(xiàn)，觀察組的一次性置管成功率為92.16%，高于對(duì)照組的75.00%，且觀察組穿刺置管時(shí)間和導(dǎo)管放置時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05）?？紤]到股靜脈管腔粗大、明顯，位置明確，穿刺及置管更容易，因此穿刺置管所使用的時(shí)間較短，一次性置管成功率高[6]。另外，股靜脈血流量大，能夠保證輸血、輸液的快速進(jìn)行，還能夠減少刺激性藥物對(duì)血管的影響，并且股靜脈離腹腔內(nèi)重要臟器較遠(yuǎn)，因此具有良好的安全性[7]。但股靜脈靠近會(huì)陰部位，容易受到污染，且股靜脈置管后最容易形成下肢深靜脈血栓，因此導(dǎo)管留置時(shí)間相對(duì)較短。為進(jìn)一步了解兩種穿刺置管途徑的安全性，本研究對(duì)其近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行觀察。其中，兩組患者各項(xiàng)近期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不明顯（P>0.05），但觀察組近期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組、對(duì)照組遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率分別為23.53%、9.38%，二者比較差異不明顯（P>0.05），但觀察組導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率為19.61%，高于對(duì)照組的3.13%（P<0.05），提示經(jīng)股靜脈穿刺置管發(fā)生誤穿動(dòng)脈、局部滲血、腫脹、導(dǎo)管脫落等近期并發(fā)癥的發(fā)生率較低。分析原因，較少發(fā)生誤穿動(dòng)脈與股靜脈管徑大、管壁粗等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)；由于重癥患者一般臥床休養(yǎng)，所以患者下半身的動(dòng)作減少，對(duì)導(dǎo)管的影響較小，因此局部滲血、腫脹、導(dǎo)管脫落發(fā)生率降低[8-9]。而頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管置于鎖骨下，不利于醫(yī)護(hù)人員觀察穿刺部位的感染情況，同時(shí)頭頸部的扭動(dòng)、衣物的摩擦都會(huì)導(dǎo)致局部滲血、腫脹，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管脫落[10-11]。另外，觀察組導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率較高，考慮是由于股靜脈離會(huì)陰處較近，更容易發(fā)生感染，因此臨床需要定期更換無(wú)菌敷貼，定期對(duì)股靜脈周圍皮膚進(jìn)行消毒，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。有研究表明股靜脈穿刺置管價(jià)格相對(duì)較低，能夠減少患者的住院費(fèi)用，但該方法的感染率較高，護(hù)理人員需要進(jìn)行細(xì)致全面的護(hù)理，以降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，與經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管比較，經(jīng)股靜脈穿刺置管能夠提高危重癥患者的一次性置管成功率，縮短穿刺置管時(shí)間和導(dǎo)管滯留時(shí)間，同時(shí)有利于降低近期并發(fā)癥的發(fā)生，但該方法導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率較高，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取相應(yīng)處置措施予以防治。