戴紀明

（阜寧縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 鹽城 224400）

危重癥患者的治療過程中需要開放靜脈通道進行長期、大量的輸血、補液，中心靜脈置管術(shù)（CVC）能夠滿足危重癥患者的治療需求，具有創(chuàng)傷小、快速、便捷等特點[1-2]。當下臨床CVC 的置留途徑以經(jīng)股靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈為主。目前臨床對不同途徑CVC 的各自優(yōu)勢進行研究，有研究認為，經(jīng)股靜脈置留具有較高的感染發(fā)生率，而經(jīng)頸內(nèi)靜脈置留并發(fā)癥發(fā)生率更低，是臨床的首選方法，但部分研究認為經(jīng)頸內(nèi)靜脈置留操作過程復雜，對于操作者的要求較高，因此，對于最適途徑尚無統(tǒng)一定論[3-4]。基于此，本研究對83 例重癥患者按CVC 的途徑進行分組，并對其穿刺及并發(fā)癥情況進行分期，旨在為重癥患者選擇最佳的CVC 途徑提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年5 月至2022 年5 月在阜寧縣人民醫(yī)院進行穿刺置管的危重癥患者83 例進行回顧性研究，根據(jù)穿刺位置的不同分為觀察組（51 例）和對照組（32 例）。觀察組患者男性31 例，女性20 例；年齡35～75 歲，平均年齡（54.70±5.49）歲。對照組患者男性18 例，女性14 例；年齡35～75 歲，平均年齡（53.46±5.79）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比。本研究已通過阜寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：參考《麻醉急癥與意外救治指南：中心靜脈置管技術(shù)》[5]，需CVC 的成年患者。排除標準：①存在股骨骨折；②患有凝血功能障礙者；③穿刺部位皮膚存在感染者；④創(chuàng)面及肢體深靜脈血栓者；⑤嚴重的上腔靜脈壓迫綜合征患者；⑥患有惡性腫瘤者。

1.2 穿刺方法對照組進行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：患者取仰臥位，將頭偏向左側(cè)，確定鎖骨三角區(qū)（由鎖骨、鎖骨頭及胸骨頭組成）。以三角區(qū)域頂部作為穿刺點，消毒周圍皮膚后緩慢進針（進針深度<5 cm），成功刺入血管后回抽檢查是否有回血，有回血通常表明穿刺成功。穿刺成功后置入靜脈導管，并用無菌敷料進行固定，生理鹽水沖洗導管后連接輸液裝置。

觀察組進行右側(cè)股靜脈穿刺置管：患者取仰臥位，右側(cè)下肢外展后進行外旋，于腹股溝韌帶下緣找到動脈搏動點，在動脈搏動點內(nèi)側(cè)約0.5 cm 處確定股靜脈位置，向肚臍方向緩慢進針，后續(xù)步驟同對照組。

1.3 觀察指標①一次性置管成功率：在同一部位進行穿刺，1 次成功并有回血，或退針未超過2 次，有回血后成功置管即一次性置管成功。②置管情況：統(tǒng)計患者穿刺置管時間及導管放置時間。③統(tǒng)計患者近期并發(fā)癥發(fā)生情況，如CVC 過程中及置留當天發(fā)生誤穿動脈、局部滲血、局部腫脹及導管脫落等情況，同時統(tǒng)計患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率，如住院期間導管相關感染、血栓形成及靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用() 表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性置管成功率比較觀察組患者一次性置管成功率為92.16%（47/51），高于對照組的75.00%（24/32），χ2=4.680，P=0.031。

2.2 兩組患者置管情況比較觀察組患者穿刺置管時間和導管放置時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者置管情況比較（）

表1 兩組患者置管情況比較（）

2.3 兩組患者近期并發(fā)癥情況比較兩組患者各項近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組近期并發(fā)癥總發(fā)生率7.84%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者近期并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者遠期并發(fā)癥情況比較觀察組、對照組遠期并發(fā)癥總發(fā)生率分別為23.53%、9.38%，二者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但需要指出的是，其中觀察組導管相關感染的發(fā)生率為19.61%，高于對照組的3.13%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者遠期并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

危重癥患者一般需要開放多條靜脈通道，臨床一般采用經(jīng)股靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈進行中心靜脈置管，由于不同的靜脈具有不同的解剖學特點，所以不同的置管方式具有各自的優(yōu)勢。但是，不同的置管方式會產(chǎn)生不同的并發(fā)癥，為患者選擇最佳的穿刺置管方式，對于危重癥患者具有重要意義[5]。本研究對經(jīng)股靜脈與經(jīng)頸內(nèi)靜脈兩種穿刺置管方式進行比較，探究各自在危重癥患者中的應用效果。

本研究通過比較兩組患者穿刺置管情況發(fā)現(xiàn)，觀察組的一次性置管成功率為92.16%，高于對照組的75.00%，且觀察組穿刺置管時間和導管放置時間均較對照組短（P<0.05）?？紤]到股靜脈管腔粗大、明顯，位置明確，穿刺及置管更容易，因此穿刺置管所使用的時間較短，一次性置管成功率高[6]。另外，股靜脈血流量大，能夠保證輸血、輸液的快速進行，還能夠減少刺激性藥物對血管的影響，并且股靜脈離腹腔內(nèi)重要臟器較遠，因此具有良好的安全性[7]。但股靜脈靠近會陰部位，容易受到污染，且股靜脈置管后最容易形成下肢深靜脈血栓，因此導管留置時間相對較短。為進一步了解兩種穿刺置管途徑的安全性，本研究對其近期及遠期并發(fā)癥進行觀察。其中，兩組患者各項近期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不明顯（P>0.05），但觀察組近期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），觀察組、對照組遠期并發(fā)癥總發(fā)生率分別為23.53%、9.38%，二者比較差異不明顯（P>0.05），但觀察組導管相關感染的發(fā)生率為19.61%，高于對照組的3.13%（P<0.05），提示經(jīng)股靜脈穿刺置管發(fā)生誤穿動脈、局部滲血、腫脹、導管脫落等近期并發(fā)癥的發(fā)生率較低。分析原因，較少發(fā)生誤穿動脈與股靜脈管徑大、管壁粗等解剖學結(jié)構(gòu)有關；由于重癥患者一般臥床休養(yǎng)，所以患者下半身的動作減少，對導管的影響較小，因此局部滲血、腫脹、導管脫落發(fā)生率降低[8-9]。而頸內(nèi)靜脈的導管置于鎖骨下，不利于醫(yī)護人員觀察穿刺部位的感染情況，同時頭頸部的扭動、衣物的摩擦都會導致局部滲血、腫脹，甚至導致導管脫落[10-11]。另外，觀察組導管相關感染的發(fā)生率較高，考慮是由于股靜脈離會陰處較近，更容易發(fā)生感染，因此臨床需要定期更換無菌敷貼，定期對股靜脈周圍皮膚進行消毒，減少感染的風險[12-13]。有研究表明股靜脈穿刺置管價格相對較低，能夠減少患者的住院費用，但該方法的感染率較高，護理人員需要進行細致全面的護理，以降低導管相關感染的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，與經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管比較，經(jīng)股靜脈穿刺置管能夠提高危重癥患者的一次性置管成功率，縮短穿刺置管時間和導管滯留時間，同時有利于降低近期并發(fā)癥的發(fā)生，但該方法導管相關感染的發(fā)生率較高，臨床應根據(jù)實際情況采取相應處置措施予以防治。