潘克躍 葉淵文 陳玲瓏

心搏驟停（cardiac arrest，CA）具有突發(fā)、存活率 低、預(yù)后差的特征，是院前和院內(nèi)急救最緊急的任務(wù)[1]。在我國，CA發(fā)生率約40.7/10萬，其中心肺復(fù)蘇術(shù)后自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）只有4.0%[2]。ROSC患者中出院生存率僅有10.6%～23.8%[2-3]。2008年由國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會和美國心臟病協(xié)會等多個相關(guān)學(xué)會聯(lián)合提出：CA患者在恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生再灌注損傷，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多器官功能紊亂或障礙，稱為心搏驟停后綜合征（post-cardi-ac arrest syndrome，PCAS）[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，PCAS 是影響復(fù)蘇患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致最終復(fù)蘇失敗和殘疾的主要原因[5]。然而，關(guān)于CA后腦外器官功能障礙預(yù)后價(jià)值的相關(guān)報(bào)道較少。有研究報(bào)道，院外心搏驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者中有11%發(fā)生缺氧性肝炎（hypoxic hepatitis，HH），并且與ICU病死率顯著相關(guān)，但調(diào)整相關(guān)基礎(chǔ)人口學(xué)及復(fù)蘇基本變量、基礎(chǔ)疾病混雜因素后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。本研究旨在探討CA患者HH與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2007年1月至2015年12月DRYAD（datadryad.org）數(shù)據(jù)庫中CA后急性肝功能紊亂的374例附帶數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)來自比利時Erasme醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)科。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CA，出院主診斷為國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）的心肺復(fù)蘇后。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在入住ICU后24 h內(nèi)死亡及在院期間自動出院患者；（2）缺少肝功能或死亡數(shù)據(jù)的患者。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 進(jìn)入DRYAD主頁（datadryad.org），搜索文章標(biāo)題 Acute liver dysfunction after cardiac arrest，下載附帶公開數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)包括：患者性別、年齡、是否目擊者心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）、腎上腺素劑量、ROSC時間、合并基礎(chǔ)疾病、連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane pulmonary oxygenation，ECMO）、機(jī)械通氣、入院24 h內(nèi)凝血功能、生化指標(biāo)、序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment，SOFA）評分及急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、院內(nèi)死亡及ICU死亡。根據(jù)患者是否并發(fā)HH分為HH組及非HH組，比較兩組患者基線資料。HH定義為AST和（或）ALT升高至正常上限（50 U/L）的20倍以上，即在CA后發(fā)生急性心血管衰竭且無其他情況下＞1 000 U/L[7]；急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）的定義為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5、在沒有慢性肝病的情況下TBil升高和新發(fā)腦病（定義為患者不服從指令）。在存在急性缺氧后腦病的情況下，只考慮前兩個標(biāo)準(zhǔn)來定義ALF[8]。CA后3個月采用腦表現(xiàn)神經(jīng)損傷[9]進(jìn)行腦表現(xiàn)分類（cerebral performance categories，CPC）評估，1為無或輕度神經(jīng)功能障礙，2為中度神經(jīng)功能障礙，3為嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，4為植物狀態(tài)，5為死亡，CPC 1～2為神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好，CPC 3～5為神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸模型分析HH與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，結(jié)果以O(shè)R及95%CI表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)資料及基本情況的比較 374例患者中非HH組347例，HH組27例。與非HH組比較，HH組患者ROSC時間、腎上腺素總劑量、ICU死亡占比、院內(nèi)死亡占比、3個月神經(jīng)預(yù)后不良占比、ECMO占比、急性肝衰竭占比、腎損傷占比、休克占比、使用升壓藥物治療占比、使用多巴胺占比、CRRT占比均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；入院檢查中，HH組的乳酸、肌酐乳酸脫氫酶、APTT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、ALT、AST均高于非HH組，但PT、PLT、pH、PCO2、平均動脈壓（MAP）低于非HH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余各項(xiàng)指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)資料及基本情況的比較

2.2 CA患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的分析 對CA患者院內(nèi)死亡預(yù)測因素的回歸分析，發(fā)現(xiàn)ICU住院時間延長、CA目擊者、旁觀者CPR是CA患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素，而ROSC時間延長、腎上腺素用量增加、非心臟疾病原因、不可電擊心律、乳酸升高、HH是CA患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

表2 CA患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析

2.3 CA患者并發(fā)HH院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的分析 logistic回歸模型分析HH組院內(nèi)死亡OR=6.69，95%CI：1.98～22.62，P＜0.01；調(diào)整模型，HH1模型調(diào)整年齡、性別，HH組院內(nèi)死亡OR=7.91，95%CI：2.29～27.28，P＜0.01，HH2調(diào)整心肺復(fù)期間相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)代入多因素回歸分析，HH死亡OR=5.61，95%CI：1.60～19.73，P＜0.01，HH3代入相關(guān)基礎(chǔ)疾病，最終HH死亡OR=6.01，95%CI：1.68～21.48，P＜0.01。見表3。

表3 CA患者并發(fā)HH院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的logistic多因素回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CA患者ROSC后HH的患病率為7.2%（27/374），其中院外心肺復(fù)蘇HH患病率7.7%（16/208），院內(nèi)心肺復(fù)蘇HH患病率6.6%（11/166），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以前相關(guān)報(bào)道重癥患者HH患病率變化較大，范圍0.9%～12%[11-12]，本研究結(jié)果在此范圍內(nèi)。其中HH患者肝衰竭發(fā)病率高，神經(jīng)功能預(yù)后更差，這與Iesu等[13]發(fā)現(xiàn)一致，但是否存在因果關(guān)系尚不能明確?；A(chǔ)分析中HH患者病死率更高，院內(nèi)死亡患者基本為在ICU治療期間死亡患者，這與心肺復(fù)蘇為危重癥疾病，需要重癥監(jiān)護(hù)有關(guān)[2]。而其中HH患者在ICU治療期間，發(fā)生休克、需行ECOM及CRRT者占比高，與非HH組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這可能是CPR后患者仍難以維持血流動力學(xué)指標(biāo)正常，臟器細(xì)胞缺氧情況難以改善，并發(fā)急性腎損傷及全身多臟器損傷，從而更容易并發(fā)HH[5，14]。

續(xù)表1

探討CA患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，ICU住院時間延長、CA目擊者、旁觀者CPR是院內(nèi)死亡保護(hù)因素，這與患者早期目擊呼叫、行旁觀者CPR能提高CPR成功率，早期ROSC可降低患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]，而住院時間延長有助于患者重癥監(jiān)護(hù)，早期未出現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)難以維持等情況。其中ROSC時間延長、腎上腺素用量增加、非心臟疾病原因、不可電擊心律是CA患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，其原因可能是患者CPR時間延長、腎上腺素劑量增加加重患者缺血、缺氧，乳酸增高[16]，恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生再灌注損傷，機(jī)體出現(xiàn)多器官功能紊亂或障礙，導(dǎo)致患者臨床預(yù)后差[17]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)不可電擊心律患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，這與可電擊心律早期除顫恢復(fù)心律，早期ROSC有關(guān)，而不可電擊心律死亡風(fēng)險(xiǎn)增加OR=1.72，95%CI：2.37～5.65，這與張瑩等[18]（OR=8.33，95%CI：2.77～22.87）及宋健婷等[19]（OR=2.10，95%CI：1.68～2.63）研究結(jié)果一致。

logistic單因素回歸分析中，CA并發(fā)HH患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高，這與相關(guān)HH研究結(jié)論相似，其中Raurich等[20]發(fā)現(xiàn)HH并不罕見，常伴有多器官損傷，病死率高，但未對其死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行具體分析及描述。Oh等[21]發(fā)現(xiàn)OHCA幸存者常發(fā)生HH，與死亡和不良神經(jīng)功能預(yù)后顯著相關(guān)，其研究未納入院內(nèi)心肺復(fù)蘇患者，未分析死亡風(fēng)險(xiǎn)與HH之間相對關(guān)系。本研究在發(fā)現(xiàn)HH與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性后，擬合變量共線性，根據(jù)Champigneulle等[22]研究調(diào)整人口學(xué)（年齡、性別）、基礎(chǔ)疾?。孕呐K疾病、呼吸疾病、腎功能不全、肝硬化）及CPR相關(guān)變量，納入logistic多因素回歸模型，CPR患者并發(fā)HH后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，最終死亡OR=6.01，95%CI：1.68～21.48，P＜0.01。

綜上所述，HH是CA后常見并發(fā)癥，與CA死亡存在相關(guān)性，CA患者并發(fā)HH死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。