廖一峰，周呈強，李華，朱自強，王斌，唐雪彬，張亞中，王云清*

(1.徐州醫(yī)科大學研究生院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006)

隨著我國老齡化社會的加重，因骨質(zhì)疏松導致椎體壓縮骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，每年發(fā)病率約為3.07/‰[1]。經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是目前國內(nèi)外公認治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF)的經(jīng)典手術方式，但該手術最常見的并發(fā)癥為骨水泥滲漏[2]，可影響手術療效，甚至出現(xiàn)脊髓損傷、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。因此，如何預防術中骨水泥滲漏是目前研究的難點與熱點。2020年1月至2021年6月徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科采用明膠海綿復合骨水泥椎內(nèi)預填充技術聯(lián)合PVP治療OVCF取得滿意療效，且可有效降低骨水泥滲漏率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)骨質(zhì)疏松癥患者，雙能X線吸收法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA)測定骨密度T值≤-2.5 SD；(3)脊柱單一節(jié)段新鮮椎體骨折，且骨折壓縮率≤50%；(4)X線、CT檢查可見椎體壓縮或骨皮質(zhì)不連續(xù)，MRI檢查脂肪抑制序列成像有椎體水腫征；(5)無脊髓神經(jīng)受壓損害、無相關手術禁忌證。排除標準：(1)懷疑脊柱感染或惡性腫瘤患者；(2)合并有嚴重內(nèi)科疾病或凝血功能異?；颊撸?3)隨訪資料不全或不配合手術患者。納入80例患者，根據(jù)是否采用骨水泥明膠海綿復合體椎內(nèi)預填充技術，將其分為對照組40例(常規(guī)PVP手術)和實驗組40例(骨水泥明膠海綿復合體椎內(nèi)預填充聯(lián)合PVP)。兩組患者性別、年齡、病程、骨折椎體數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。兩組手術均由經(jīng)驗豐富的同一手術組高年資副主任醫(yī)師完成。

1.2 手術方法 實驗組：患者俯臥于手術臺“U”型墊，適當抬高手術床頭和床尾，使手術床腰橋反向呈“V”型，傷椎呈過伸體位進行復位。G型臂透視下進行傷椎定位并觀察復位情況，復位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，局麻下開始手術。采用雙側(cè)椎弓根入路，通過靶向穿刺技術，以骨折缺損或椎內(nèi)裂隙處為穿刺靶點，下胸椎和腰椎選用直徑3.0 mm穿刺針，穿刺至椎體前中1/3，透視見位置滿意后，按照操作要求更換直徑4.2 mm的工作套筒，插入骨鉆鉆至椎體前緣，術中嚴格透視觀察，避免損傷椎體前緣骨皮質(zhì)。取一塊完整的吸收性明膠海綿(6.0 cm×2.0 cm×0.5 cm)，將其剪成細條狀備用，配制骨水泥，當骨水泥處于稀薄期時，用骨水泥浸潤明膠海綿，配制成骨水泥明膠海綿復合體。將配制好的骨水泥明膠海綿復合體放入工作套筒中，使用推注器將復合體推送至骨折缺損或椎內(nèi)裂隙處，透視見填充位置滿意后，放入裝有骨水泥的推注器，緩慢推注骨水泥，術中密切注意骨水泥彌散及滲漏情況。骨水泥變硬后，旋轉(zhuǎn)并折斷骨水泥柱，拔出工作套筒，無菌紗布壓迫止血，敷料包扎切口。

對照組：未填充骨水泥明膠海綿復合體，采用常規(guī)PVP手術。

1.3 術后處理 手術后常規(guī)臥床休息1～3 d，佩戴腰圍適當下地活動，并進行系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 評價指標 記錄并比較兩組手術時間、骨水泥用量；比較術前和術后不同時間段的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index，ODI)及傷椎Cobb角，其中ODI指數(shù)以疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠7項得分總值/35×100%為準；比較殘余疼痛、骨水泥滲漏率、鄰近椎體骨折率等并發(fā)癥發(fā)生情況，殘余疼痛評定以術后末次隨訪時VAS評分≥3分為標準。

2 結(jié) 果

80例患者均順利完成手術，無脊髓損傷、肺栓塞及切口感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。術后隨訪12～18個月，平均(13.98±1.93)個月。兩組手術時間、骨水泥用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。與術前1 d相比，兩組術后3 d、術后1年VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎Cobb角顯著降低(P<0.05)；兩組術后3 d與術后1年VAS評分、ODI指數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后3 d與術后1年傷椎Cobb角相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3～5)。

表2 兩組手術時間和骨水泥用量相比

表3 兩組VAS評分比較分)

表4 兩組ODI指數(shù)比較

表5 兩組傷椎Cobb角比較

實驗組術后殘余疼痛、骨水泥滲漏率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后鄰近椎體骨折相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表6)。

表6 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

典型病例為一80歲女性患者，因“腰背部疼痛伴活動受限1 d”入院。入院后結(jié)合患者病史及影像學檢查診斷為T12壓縮性骨折，排除手術禁忌后，在局部麻醉下行骨水泥明膠海綿復合體椎內(nèi)預填充聯(lián)合PVP術，術后未出現(xiàn)骨水泥滲漏。手術前后影像學資料見圖1～7。

圖1 術前側(cè)位X線片示T12椎體前緣楔形變 圖2 術前MRI示T12椎體新鮮壓縮骨折 圖3 術前矢狀位、橫斷位CT示T12椎體骨皮質(zhì)不連續(xù)

圖4 術中將骨水泥明膠海綿復合體填塞至骨折端 圖5 術中正側(cè)位片示椎體骨水泥填充良好，無滲漏

圖6 術后正側(cè)位X線片示骨水泥分布良好，無滲漏 圖7 術后橫斷位CT示椎體前緣骨水泥填充良好，無滲漏

3 討 論

PVP因具有創(chuàng)傷小、手術時間短、安全性高、療效確切等優(yōu)勢，已逐漸成為OVCF的首選治療方式[3]。但在實際操作過程中，易發(fā)生骨水泥滲漏等相關并發(fā)癥，據(jù)有關文獻報道稱PVP術中骨水泥滲漏的發(fā)生率可達到5%～80%[4]。影響骨水泥滲漏的因素主要包括：術者的經(jīng)驗、手術方式的選擇；骨水泥的黏度、注入時機及注入量；椎體裂隙、周壁的完整性以及骨折壓縮程度等[5-8]。骨水泥主要通過骨折端缺損及椎基底靜脈血管兩種途徑發(fā)生滲漏[9]。骨折端缺損導致的滲漏常以椎前、椎旁及椎間隙為主，椎旁的骨水泥滲漏易出現(xiàn)術后殘留疼痛，而椎間隙骨水泥滲漏遠期可增加鄰近椎體再骨折[10]。如何有效的降低骨水泥滲漏成為臨床治療中急需解決的難題之一。

目前可彎曲椎體成形裝置、側(cè)開口推注套管、骨填充網(wǎng)袋等[11-13]新技術、新材料的應用，在一定程度上可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生，但大多數(shù)仍處于實驗階段，臨床應用有限且價格高昂，難以在臨床大規(guī)模實現(xiàn)。Bhatia等[14]首次在PVP臨床操作中預注射明膠海綿，減少術中骨水泥滲漏，安全有效。國內(nèi)學者徐林飛等[15]報道稱，體外實驗預先填塞明膠海綿，可有效減少骨水泥滲漏發(fā)生率。目前普遍認為[16-17]，明膠海綿通過機械屏障、骨水泥黏度變化、骨水泥流動性降低、固化時間縮短等機制可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生。明膠海綿是一種由明膠制成的條塊狀物，其質(zhì)軟多孔，具有良好的滲透性、生物相容性和可降解性，在臨床手術中廣泛用于止血、介入栓塞等治療，但存在術中透視無法顯影、填充位置無法追蹤等問題。本研究將明膠海綿和骨水泥相結(jié)合，既可以利用骨水泥透視能顯影的特點，從而有效追蹤明膠海綿的位置，又可以發(fā)揮明膠海綿止血、填塞等優(yōu)勢。通過導引靶區(qū)穿刺技術[18]將骨水泥明膠海綿復合體精準推送至椎體裂隙或皮質(zhì)缺損處，從而最大程度的降低骨水泥滲漏的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，在實驗組中只有2例發(fā)生骨水泥滲漏，3例有術后殘余疼痛，其骨水泥滲漏率、術后殘余疼痛明顯低于對照組(P<0.05)，證實該技術能有效降低骨水泥滲漏率和減輕術后殘余疼痛發(fā)生率，同時也不會增加手術時間和骨水泥用量，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎Cobb角方面，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明該技術并不影響疾病的轉(zhuǎn)歸。

分析骨水泥明膠海綿復合體預填充技術降低骨水泥滲漏的作用機制，筆者認為可能有以下幾個方面：(1)骨水泥明膠海綿復合體位置可被追蹤，便于術中將復合體填充至椎體裂隙或皮質(zhì)缺損處；(2)機械屏障作用：復合體經(jīng)工作套筒進入椎體后，變成黏糊狀，封堵在椎體裂隙或皮質(zhì)缺損處，形成一定的機械屏障；(3)明膠海綿可以有效提高骨水泥的黏度，減少骨水泥的流動性；(4)明膠海綿與骨水泥結(jié)合后能夠縮短骨水泥凝固時間；(5)復合體中的少量骨水泥可通過彌散作用將椎體裂隙或皮質(zhì)缺損進行封堵，起到小劑量間歇推注的作用。在手術操作過程中，筆者認為應注意以下幾個要點：(1)明膠海綿裁剪大小要合適，不宜過大，太大對通過工作套筒的復合體有影響；(2)根據(jù)患者術前影像學資料，評估椎體骨折或骨缺損的位置，術中采用導向靶區(qū)穿刺技術將復合材料“精準填充”在椎體骨折或骨缺損內(nèi)，切勿用力過大，造成二次損傷；(3)骨水泥注射時機應盡量在拉絲期內(nèi)完成，稀薄期時骨水泥黏度低、彌散性好，易造成滲漏；面團期時骨水泥黏度高、流動性差，影響彌散。

綜上所述，骨水泥明膠海綿復合體椎內(nèi)預填充技術可有效降低骨水泥滲漏率和減輕術后殘余疼痛發(fā)生率，為臨床治療提供了一個良好的技術選擇。