顧松，張宇軒，謝仁國，林浩東*

(1.上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷臨床醫(yī)學中心，上海 201620；2.無錫市第九人民醫(yī)院足踝外科，江蘇 無錫 214000)

由于足背部皮膚質地菲薄、皮下軟組織少且缺乏彈性，一旦遭受嚴重外傷，極易造成皮膚撕脫，進而導致足背皮膚壞死、缺損，最終形成骨、肌腱外露創(chuàng)面。何種皮瓣最適合用于修復足背創(chuàng)面一直是創(chuàng)面修復領域的研究熱點和難點。選擇手術方案時，醫(yī)生需綜合考慮皮瓣的存活率、皮膚質地、臃腫程度等多種因素。目前常用的修復方法主要包括腓腸神經營養(yǎng)皮瓣[1]及各種類型的游離皮瓣[2-3]等，但均存在一定不足。腓腸神經營養(yǎng)皮瓣修復足背部遠端創(chuàng)面較為困難，游離皮瓣對顯微技術要求較高。外踝上穿支皮瓣因其切取方便、血運可靠和覆蓋范圍較大等優(yōu)勢，已被廣泛報道用于足背骨、肌腱外露創(chuàng)面的修復[4-5]，但目前仍存在一定爭議，如是否應該攜帶腓淺神經、外踝上動脈下行支皮瓣如何切取等[6]。本文回顧性分析2018年12月至2020年11月上海市第一人民醫(yī)院采用外踝上穿支皮瓣修復足背部骨、肌腱外露創(chuàng)面15例，并隨訪、總結其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例足背骨、肌腱外露創(chuàng)面患者，其中男12例，女3例；年齡31～63歲，平均(48.3±10.0)歲；創(chuàng)面面積為5 cm×5 cm至8 cm×18 cm；撕脫傷8例，擠壓傷6例，腫瘤切除術后1例。納入標準：(1)足背側骨、肌腱外露創(chuàng)面；(2)創(chuàng)面創(chuàng)緣邊界清晰，無明顯感染表現(xiàn)；(3)患者無嚴重基礎疾病，可耐受麻醉及手術；(4)患肢主要血管通暢度良好。排除標準：(1)有嚴重基礎疾病，全身狀況差，無法耐受手術；(2)患肢有嚴重皮膚免疫性疾??；(3)患肢嚴重血管損傷或血管病變；(4)不愿接受手術治療的患者。

1.2 手術方法 所有創(chuàng)面徹底清創(chuàng)至創(chuàng)緣邊界清晰、無明顯感染表現(xiàn)。清創(chuàng)前取創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)檢查，根據(jù)藥敏結果使用敏感抗生素。若創(chuàng)面同時合并肌腱損傷或骨折，則先行肌腱縫合術或骨折內固定術。所有患者術前常規(guī)行CT血管成像檢查明確患肢血管情況。

使用手持式多普勒探測儀于外踝上5 cm附近范圍探測血管穿支穿出點，選取信號最明顯處標記。以腓骨小頭與外踝前緣的連線為軸線，根據(jù)足背創(chuàng)面的面積及位置設計皮瓣。皮瓣內緣不超過脛骨嵴，外緣不超過腓骨后緣，近端不超過小腿中段。于外踝上5 cm處切開皮膚至深筋膜，仔細分離，顯露趾長伸肌與腓骨長、短肌的肌間隔，可于肌間隔中探尋到腓動脈或脛前動脈發(fā)出的外踝上穿支血管，仔細探查并確定外踝上血管上行支和下行支完好。根據(jù)血管穿支的位置，可適當調整皮瓣的旋轉點。如創(chuàng)面靠近足背近端，則選擇上行支為蒂。切取皮瓣時，若創(chuàng)面面積較大，可將腓淺神經一并含于皮瓣內并與受區(qū)的足背神經或趾背神經殘端相吻合。如創(chuàng)面位于足背較遠端，可沿下行支血管繼續(xù)向遠端探查至跗骨竇區(qū)域，以下行支為蒂設計皮瓣。皮瓣逆行轉移覆蓋足背創(chuàng)面后需常規(guī)放置引流。皮瓣供區(qū)如直接縫合張力較大則采用游離皮片覆蓋。

1.3 術后處理 術后予以抗炎、支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥等，嚴密觀察皮瓣血運，及時處理。

1.4 觀察指標及療效評價 記錄所有患者的皮瓣血管蒂選擇情況(上行支、下行支)、術后隨訪時間、皮瓣存活情況(完全存活、部分壞死和全部壞死)、皮瓣感覺恢復情況等。采用英國醫(yī)學研究會(British medical research council，BMRC)感覺功能評定標準評定皮瓣感覺恢復情況。采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定疼痛程度，0～10分表示疼痛程度遞增，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。參照美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足踝功能評分標準(優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差50分以下)評定足踝部功能。采用患者滿意度評分(0～10分，分值越高表示滿意度越高)評定患者滿意程度。

2 結 果

15例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均(14.5±5.1)個月。15例患者皮瓣中14例外踝上動脈上行支為蒂，1例下行支為蒂。15例患者皮瓣中2例發(fā)生遠端小部分壞死，換藥后創(chuàng)面愈合，其余13例皮瓣完全存活。AOFAS足踝功能評分：優(yōu)9例，良6例，優(yōu)良率100%。皮瓣感覺恢復情況：S0級4例，S1級8例，S2級3例?；颊咝g后VAS評分0～2分，平均(0.8±0.7)分；患者滿意度評分為8～10分，平均(8.7±0.6)分。所有供區(qū)植皮完全存活，無攣縮及潰瘍發(fā)生。皮瓣外觀滿意，無明顯臃腫。

典型病例為一46歲男性患者，因“左足背擠壓傷后創(chuàng)面愈合不良1個月余”入院。既往體健，查體：左足背稍紅腫，可見創(chuàng)面形成，內有少量膿性滲出物；X線片提示未見明顯骨折；CT血管成像提示下肢主要血管未見明顯閉塞；診斷：左足背創(chuàng)面。入院后徹底清創(chuàng)，設計上行支為蒂的8 cm×5 cm外踝上動脈皮瓣逆行轉移覆蓋足背創(chuàng)面，皮瓣內不含腓淺神經，供區(qū)植皮覆蓋。術后4個月隨訪見皮瓣及供區(qū)皮片完全存活，外觀無臃腫。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 左足背肌腱外露創(chuàng)面大體照 圖2 以外踝上動脈上行支為蒂設計8 cm×5 cm皮瓣 圖3 術后即刻外觀大體照 圖4 術后4個月隨訪皮瓣及供區(qū)皮片完全存活

3 討 論

3.1 外踝上穿支皮瓣的解剖學基礎 外踝上動脈是腓動脈和脛前動脈的終末穿支，一般于外踝尖上5 cm左右范圍處穿出并分為上行支與下行支。上行支走行于趾長伸肌與腓骨短肌的肌間隔中，下行支則向肢體遠端行進至足部形成終末支，該終末支與外踝前動脈、跗外側動脈、跟外側動脈等分支互相交通于跗骨竇處構成網(wǎng)狀血管系統(tǒng)，這些特點構成了外踝上穿支皮瓣的解剖學基礎。外踝上動脈的上行支和下行支可作為外踝上穿支皮瓣的供血血管[7]。一般來說，踝關節(jié)及中足以近的創(chuàng)面可選擇外踝上動脈上行支皮瓣，前足創(chuàng)面需選用外踝上動脈下行支皮瓣，下行支及周圍動脈組成的跗骨竇血管網(wǎng)可將皮瓣的旋轉點下移，使外踝上穿支皮瓣修復前足足背創(chuàng)面成為可能，這也是外踝上穿支皮瓣與其他類型下肢穿支皮瓣相比的一個顯著優(yōu)勢。本研究中14例(93.3%)創(chuàng)面選擇了外踝上動脈上行支皮瓣，術中探查顯示所有患者均存在外踝上動脈上行支，血供可靠。1例(6.7%)創(chuàng)面位于前足，選擇了外踝上動脈下行支皮瓣，術中見外踝上動脈下行支完好并向遠端延伸形成血管網(wǎng)，但有文獻報道存在下行支缺如、解剖變異的可能，術中需根據(jù)具體情況改變手術方案[8]。

3.2 攜帶腓淺神經對皮瓣存活率的影響 腓淺動、靜脈與腓淺神經在小腿中段伴行并進一步分為深、淺兩支，其中淺支營養(yǎng)小腿前外側的中段皮膚，深支作為腓淺神經的營養(yǎng)血管與腓淺神經伴行至外踝前參與形成踝前動脈網(wǎng)。目前，多數(shù)學者認為切取皮瓣時若攜帶腓淺神經可增加一套血供，從而增加皮瓣的切取面積，提高皮瓣存活率[9]。攜帶腓淺神經的外踝上穿支皮瓣最大切取面積可達30 cm×11 cm[10]。但也有學者認為對于外踝上動脈下行支皮瓣是一種特殊類型的軸型皮瓣，攜帶腓淺神經并不能增加皮瓣血供[11]。本研究中6例攜帶腓淺神經的外踝上穿支皮瓣均完全存活，而9例不攜帶腓淺神經的外踝上穿支皮瓣中2例皮瓣遠端小部分壞死。從本研究的初步結果來看，切取外踝上穿支皮瓣時攜帶腓淺神經確實可以增加皮瓣血供的可靠性，提升皮瓣存活率，這也與大多數(shù)學者的觀點相似[12]。

3.3 攜帶腓淺神經對患肢感覺功能的影響 攜帶腓淺神經有利于皮瓣的感覺恢復，但也必然對腓淺神經支配區(qū)域的感覺功能造成損傷。腓淺神經皮支主要分布于小腿外側和足背皮膚，由于腓淺神經支配區(qū)域的皮膚已經廣泛受損，采用外踝上穿支皮瓣修復足背大面積創(chuàng)面時攜帶腓淺神經，既增加了皮瓣的血供，擴大了皮瓣的切取面積，也有利于皮瓣感覺的恢復。而當足背創(chuàng)面面積較小時，不攜帶腓淺神經的外踝上皮瓣也可以滿足創(chuàng)面修復需求，而且切取腓淺神經后會導致神經支配區(qū)域的感覺障礙以及神經斷端的神經瘤等問題。本研究中6例攜帶腓淺神經的外踝上皮瓣感覺恢復為S1級3例、S2級3例，而9例不攜帶腓淺神經的外踝上皮瓣感覺恢復為S0級4例、S1級5例，可見攜帶腓淺神經確實有利于皮瓣感覺的恢復，因此外踝上穿支皮瓣修復足背創(chuàng)面時是否應該攜帶腓淺神經需要權衡。由于足背為非負重區(qū)域，采用外踝上穿支皮瓣修復足背小面積創(chuàng)面時可不攜帶腓淺神經，修復創(chuàng)面的同時也保留了神經支配區(qū)域的感覺功能；而修復足背大面積創(chuàng)面時，由于腓淺神經支配區(qū)域本已遭受嚴重損傷，攜帶腓淺神經既可以有利于皮瓣感覺的恢復，也可以增加皮瓣的切取面積和存活率。

3.4 外踝上穿支皮瓣修復足背創(chuàng)面的優(yōu)缺點 外踝上穿支皮瓣修復足背創(chuàng)面的優(yōu)勢主要包括：(1)外踝上動脈解剖位置較為恒定，外踝上穿支皮瓣血供可靠；(2)必要時可攜帶腓淺神經于皮瓣內，既可以進一步增加血供的可靠性和皮瓣的切取面積，也有利于皮瓣感覺功能的恢復；(3)皮瓣較薄，皮下組織少，尤其適合修復足背部創(chuàng)面，術后皮瓣外觀不臃腫，較為美觀；(4)旋轉點下移的外踝上動脈下行支皮瓣可用于修復前足足背創(chuàng)面；(5)外踝上穿支皮瓣操作簡單，對手術器械和設備無特殊要求，適合基層醫(yī)院的推廣和應用。該皮瓣的不足主要有：(1)皮瓣切取后小腿肌腱外露不利于供區(qū)植皮的成活；(2)若將腓淺神經含于皮瓣內，會對神經支配區(qū)域的感覺功能造成損傷。

3.5 外踝上穿支皮瓣的手術注意事項 外踝上穿支皮瓣是修復足背創(chuàng)面的理想選擇，但需要根據(jù)創(chuàng)面的面積和位置選擇具體的手術方式。手術時需注意以下事項：(1)使用手持式多普勒探測儀有助于皮瓣設計，但也不可完全依賴，術中探查所見的血管穿支更為可靠；(2)可將皮瓣設計成水滴狀，至少保留2 cm寬度的筋膜蒂，確保蒂部寬松，防止蒂部受壓；(3)若攜帶腓淺神經于皮瓣內，需銳性切斷神經，減少神經瘤的發(fā)生率；(4)切取外踝上動脈下行支皮瓣時需警惕解剖變異的可能，手術操作時無需過度探查跗骨竇區(qū)域血管網(wǎng)，皮瓣的旋轉點下移至實現(xiàn)無張力覆蓋創(chuàng)面即可；(5)皮瓣供區(qū)若直接縫合后張力稍大，可用三角刀片在兩側開孔減張。若直接縫合張力過大，則應植皮覆蓋供區(qū)創(chuàng)面；(6)術后可短期固定踝關節(jié)于中立位，避免踝關節(jié)過度跖屈導致皮瓣蒂部受壓。

3.6 本研究的不足 本研究樣本量較小，外踝上皮瓣是否攜帶腓淺神經的療效對比仍需要進一步的大宗病例研究。此外，本研究中以下行支為蒂的外踝上動脈皮瓣例數(shù)較少，上行支與下行支皮瓣的存活率對比也需要進一步研究。微信、電話等隨訪方式可能影響數(shù)據(jù)采集的準確性。