李君 徐天臻 張寧

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?；窘逃蠼邮艿尼槍δ骋粚W(xué)科的規(guī)范化專業(yè)培養(yǎng)，也是我國培養(yǎng)和造就高素質(zhì)臨床醫(yī)師的必經(jīng)階段。臨床實踐技能是醫(yī)護人員最基本的職業(yè)能力。如何提高住培教學(xué)質(zhì)量，讓住院醫(yī)師具備扎實的臨床實踐技能和崗位勝任能力，是各個住培基地的核心任務(wù)[1-3]。椎弓根螺釘置入技術(shù)是脊柱手術(shù)的基礎(chǔ)技能。由于椎弓根螺釘置釘失敗可能會損傷椎旁血管、脊髓和神經(jīng)根，導(dǎo)致患者癱瘓，甚至危及生命。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，上級醫(yī)師常常因為擔(dān)心住院醫(yī)師誤置螺釘，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，所以極少讓住院醫(yī)師操作該技能。最終導(dǎo)致住院醫(yī)師臨床技能提升較慢，對教學(xué)滿意度不高。為了提升骨科住院醫(yī)師臨床技能教學(xué)質(zhì)量，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科從2021 年起采用O-arm 導(dǎo)航培訓(xùn)聯(lián)合案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）的教學(xué)模式進行椎弓根螺釘置釘教學(xué)。本研究將通過與傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果比較，評估和探討該教學(xué)法在骨科住院醫(yī)師椎弓根螺釘置釘技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2020 年1 月—2021 年12 月期間，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科接受培訓(xùn)的骨科住院醫(yī)師的椎弓根螺釘置釘情況。分析由住院醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)一助的胸腰椎（胸3—腰5）骨折手術(shù)病例。所有手術(shù)由主刀醫(yī)生完成左側(cè)（主刀側(cè)）的椎弓根螺釘置入，住院醫(yī)師在主刀醫(yī)師指導(dǎo)下完成右側(cè)的螺釘置入。將2020 年1—12月的12 名住院醫(yī)師作為對照組，該組學(xué)員接受傳統(tǒng)教學(xué)模式；2021 年1—12 月的10 名住院醫(yī)師作為研究組，該組學(xué)員接受了O-arm 導(dǎo)航置釘培訓(xùn)聯(lián)合CBL 教學(xué)法的教學(xué)模式。所有學(xué)員均為男性，對照組年齡（25.08±1.56）歲，研究組年齡（24.70±1.57）歲，兩組學(xué)員年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.572，P=0.574），可對比。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。2020 年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科對骨科住院醫(yī)師的臨床教學(xué)模式主要為導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。為每位住院醫(yī)師配備1 名醫(yī)德高尚、經(jīng)驗豐富的臨床導(dǎo)師，構(gòu)建“一對一”師生關(guān)系。導(dǎo)師需重視住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)，給予住院醫(yī)師足夠的臨床操作機會，讓其在導(dǎo)師或上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，熟悉骨科常用臨床操作技能和手術(shù)技巧。導(dǎo)師會不定期在術(shù)中向住院醫(yī)師指導(dǎo)螺釘?shù)闹萌爰记?，并在術(shù)后予以評估。住院醫(yī)師需要自行閱讀教科書，并在手術(shù)中觀摩和實踐。

1.2.2 研究組

2021 年度浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科對住院醫(yī)師的椎弓根螺釘教學(xué)模式主要在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，增加了O-arm 導(dǎo)航置釘培訓(xùn)和CBL 教學(xué)法。

1.2.2.1 O-arm 導(dǎo)航置釘培訓(xùn)

使用美國美敦力公司的O-arm 術(shù)中影像系統(tǒng)和Stealth Station 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。首先通過O-arm 掃描獲取手術(shù)節(jié)段三維數(shù)據(jù)，并傳入Stealth Station 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。參考架固定于置釘椎體頭端相鄰椎體棘突上。注冊導(dǎo)航工具，并利用棘突等明顯骨性解剖標(biāo)志進行校準(zhǔn)。隨后，住院醫(yī)生根據(jù)導(dǎo)航探針提供的術(shù)中實時模擬影像，確定每個椎體最佳的進針位點、角度及深度等相關(guān)信息。然后，住院醫(yī)師在導(dǎo)航引導(dǎo)下使用開路器進入椎弓根，并通過模擬影像，實時觀察開路器的進入情況。再次用導(dǎo)航探針對釘?shù)肋M行確認(rèn)，探查釘?shù)浪谋?。確認(rèn)無誤后，用絲攻器準(zhǔn)備釘?shù)?。再次用探針探查釘?shù)浪谋?，保證四壁光滑完整。最后，置入椎弓根螺釘。

1.2.2.2 CBL 教學(xué)法

針對椎弓根螺釘置釘技術(shù)進行CBL 理論課教學(xué)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)師選擇典型病例進行案例引導(dǎo)教學(xué)，如胸腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、脊柱側(cè)彎等。根據(jù)患者的術(shù)前X線片、CT 平掃和磁共振等影像學(xué)資料，介紹該病例的手術(shù)方案制定，包括疾病的特點與分型，如何制定手術(shù)內(nèi)固定節(jié)段，并分析該病例的椎弓根螺釘置釘技巧；邊教學(xué)邊提問，解答住院醫(yī)師對疾病特點和置釘技巧的疑惑。理論知識教學(xué)結(jié)束后，學(xué)員根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進行手術(shù)操作實踐，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，進行椎弓根螺釘置釘操作。實踐操作結(jié)束后，上級醫(yī)師向住院醫(yī)師分析螺釘誤置的原因，鞏固教學(xué)成果。

1.2.3 胸腰椎椎弓根螺釘置入技巧

兩組采用相同的椎弓根螺釘置釘方法?；颊呷「┡P位，經(jīng)腰背部正中切口，暴露雙側(cè)脊柱椎板及小關(guān)節(jié)突。胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘點統(tǒng)一采用：上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突交點偏尾側(cè)3 mm（胸12 選擇馬鞍凹陷中點）。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘點統(tǒng)一采用：上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點劃垂直線，橫突的副突上劃水平線，兩線的交點為進針點。首先，采用開口器在進釘點去除骨皮質(zhì)，再用開路器沿椎弓根進入，通過椎弓根后，取出開路器，用探針探查釘?shù)浪谋?，確定釘?shù)朗欠裎挥谧倒鶅?nèi)。然后，用絲攻器準(zhǔn)備釘?shù)?。再次用探針探查釘?shù)浪谋?，保證四壁光滑完整。最后，置入椎弓根螺釘。胸椎椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)傾角約5°～10°，腰椎椎弓根螺釘內(nèi)傾角約15°～20°。矢狀位進釘方向為垂直于棘上韌帶。

1.3 觀察指標(biāo)

通過分析術(shù)后手術(shù)部位CT 影像，評估椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確度。位置正確的螺釘應(yīng)完全位于椎弓根內(nèi)。螺釘突破椎弓根皮質(zhì)骨被認(rèn)為是“誤置”。根據(jù)螺釘突破椎弓根的具體距離分為：輕度（突破椎弓根＜2 mm），中度（突破在2～4 mm 之間），嚴(yán)重（突破椎弓根大于4 mm）[4]。對兩組的椎弓根螺釘準(zhǔn)確率和螺釘突破椎弓根的情況進行比較，并通過調(diào)查問卷比較兩組醫(yī)師對教學(xué)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料均采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，等級資料對比采用Mann-Whitney 秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組總共納入以住院醫(yī)師為一助的胸腰椎骨折手術(shù)患者103 例。住院醫(yī)師總共置入椎弓根螺釘363枚。其中，291 枚完全位于椎弓根內(nèi)，螺釘準(zhǔn)確率為80.17%。72 枚螺釘存在椎弓根皮質(zhì)突破。其中，輕度突破30 枚，中度突破42 枚，未發(fā)生嚴(yán)重突破。平均突破椎弓根距離為（2.27 ±0.80）mm。所有患者均未發(fā)生重要血管和神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。研究組學(xué)員滿意度為100%。

對照組總共納入以住院醫(yī)師為一助的胸腰椎骨折手術(shù)患者98 例。住院醫(yī)師總共置入椎弓根螺釘357 枚。其中，260 枚螺釘完全位于椎弓根內(nèi)，螺釘準(zhǔn)確率為72.83%，顯著低于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020），見表1。97 枚螺釘存在椎弓根皮質(zhì)突破。其中，輕度突破33 枚，中度突破57 枚，嚴(yán)重突破7 枚。螺釘突破椎弓根程度較研究組嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）；平均突破距離為（2.88 ±1.29）mm，顯著大于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001），見表2。1 例患者因術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，進行翻修手術(shù)。對照組學(xué)員滿意度僅為58.33%，顯著低于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.040），見表3。

表1 住院醫(yī)師椎弓根螺釘置釘準(zhǔn)確率對比[枚（%）]

表2 住院醫(yī)師椎弓根螺釘誤置情況對比

表3 住院醫(yī)師教學(xué)滿意度對比[名（%）]

3 討論

臨床操作機會少和手術(shù)技能不熟練是骨科住培中的常見問題[1]。不少住院醫(yī)師在住培結(jié)束以后，仍然不具備在臨床一線獨立工作的能力。根據(jù)骨科住培細(xì)則，住培學(xué)員結(jié)業(yè)時應(yīng)該能夠在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，股骨近端閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，腰椎椎弓根釘置入術(shù)，腰椎髓核摘除術(shù)等常用手術(shù)操作。事實上，許多骨科住院醫(yī)師出于多種主觀及客觀原因，在住培結(jié)束后，仍然無法完成上述手術(shù)操作。

椎弓根螺釘固定技術(shù)是脊柱手術(shù)的入門技能。堅強的螺釘固定是脊柱術(shù)后節(jié)段穩(wěn)定的基礎(chǔ)，也是維持手術(shù)療效長期穩(wěn)定的根本。盡管目前少數(shù)三甲醫(yī)院已經(jīng)開展導(dǎo)航輔助下的置釘技術(shù)，但多數(shù)醫(yī)院并不配備導(dǎo)航設(shè)備，徒手打釘仍然主要的置釘方式。根據(jù)報道，徒手打釘后，螺釘突破椎弓根皮質(zhì)的概率為3.88%～32.00%[4-6]。近年來，一方面，由于椎管壁與脊髓之間存在一段安全距離，適度的皮質(zhì)突破并不會引起神經(jīng)損傷，另一方面，隨著這項技術(shù)的不斷普及，骨科醫(yī)生的置釘熟練度不斷提高，因此，椎弓根螺釘誤置導(dǎo)致神經(jīng)損傷的發(fā)生率已顯著降低。Ahmadzadeh 等[5]回顧了760 枚徒手置入的椎弓根螺釘，盡管有99 枚螺釘突破和椎弓根或椎體，但無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥。因此，筆者認(rèn)為，徒手椎弓根螺釘置入技術(shù)是相對安全的手術(shù)技術(shù)，應(yīng)該讓住院醫(yī)師學(xué)習(xí)并掌握它。學(xué)習(xí)椎弓根螺釘置入技術(shù)有兩個關(guān)鍵點：熟悉局部解剖和螺釘置入過程中的觸感。只有通過規(guī)范的教學(xué)培訓(xùn)和一定量的臨床實踐才能讓住院醫(yī)師快速掌握這兩個要點。為了提升骨科住院醫(yī)師的臨床技能，在導(dǎo)師制的基礎(chǔ)上，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科從2021 年起采用O-arm 導(dǎo)航置釘培訓(xùn)聯(lián)合CBL 教學(xué)法的臨床技能培訓(xùn)模式。豐富的教學(xué)模式有助于醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立、專業(yè)知識水平的提升和臨床實踐能力的提高[2-3]。

脊柱椎弓根解剖結(jié)構(gòu)的個體差異較大，CBL 教學(xué)法旨在指導(dǎo)學(xué)員掌握不同解剖結(jié)構(gòu)的螺釘置入技巧。CBL教學(xué)法主要通過選取臨床典型病例，對案例進行分析、思考和討論，培養(yǎng)學(xué)生自主解決臨床問題，從而獲取臨床知識和技能的教學(xué)模式[7-9]。由于不同患者的解剖結(jié)構(gòu)不同，手術(shù)節(jié)段不同以及疾病診斷不同，椎弓根螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)存在很大的差異。因此，筆者采用CBL 教學(xué)法，選擇典型病例分別向住院醫(yī)師介紹置釘技巧。例如，如何在伴有峽部裂的腰椎滑脫患者中找到進釘點，如何在脊柱側(cè)彎患者中選擇螺釘進釘方向，如何在骨質(zhì)疏松患者置入牢固的椎弓根螺釘。通過CBL 椎弓根螺釘理論學(xué)習(xí)后，讓住院醫(yī)師自行閱讀影像學(xué)資料并設(shè)計進釘方案；術(shù)中在導(dǎo)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)置釘；然后，行術(shù)中X 線透視檢查，確認(rèn)螺釘?shù)奈恢?。對每一枚“誤置”的椎弓根螺釘進行評估，讓住院醫(yī)師自己分析置釘錯誤的原因，并由上級醫(yī)師針對每個病例的特點提出指導(dǎo)意見，從而提高住院醫(yī)師的置釘技巧。對于一些置釘難度大的病例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科還配備了術(shù)中CT，能夠更加精準(zhǔn)的、全面的顯示置入螺釘?shù)奈恢茫瑥亩屪≡横t(yī)師能夠更直觀的學(xué)習(xí)局部解剖以及置釘技巧。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院自2020 年開始配備O-arm 術(shù)中影像系統(tǒng)和Stealth Station 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，開展導(dǎo)航下椎弓根螺釘置入技術(shù)。O-arm 計算機導(dǎo)航常用于指導(dǎo)醫(yī)師在脊柱畸形患者中的準(zhǔn)確置入椎弓根螺釘，提高手術(shù)安全性[10]。近年來，計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)也常用于住院醫(yī)師的臨床教學(xué)[11]。該技術(shù)能夠?qū)崟r模擬螺釘置入的過程，術(shù)者可以因此對釘?shù)肋M行及時調(diào)整，從而讓螺釘安全通過椎弓根。多數(shù)研究表明，計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)能夠有效地彌補年輕醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗上的不足，提高年輕醫(yī)師置釘?shù)臏?zhǔn)確度，甚至達到高年資主診醫(yī)師的水平[12-14]。在本研究中，研究組住院醫(yī)師的椎弓根螺釘準(zhǔn)確率達到80.17%，與國外的住院醫(yī)師置釘準(zhǔn)確率相當(dāng)[15]，而且無一例發(fā)生血管神經(jīng)損傷。在導(dǎo)航輔助下，住院醫(yī)師可以進行脊柱畸形患者的螺釘置入術(shù)，從而更有效地學(xué)習(xí)置釘技巧，提升學(xué)習(xí)積極性，增加學(xué)員的自信心。對于一些顯著畸形的患者，還可以通過術(shù)前的3D打印模型，加深住院醫(yī)師對脊柱解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識[16]。

此外，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院從2018 年來開始實施住院醫(yī)師導(dǎo)師制。住院醫(yī)師導(dǎo)師每年參加省住院醫(yī)師住培高級師資培訓(xùn)[17]，更新教學(xué)理論，豐富教學(xué)技能。研究表明，導(dǎo)師制能夠強化培訓(xùn)過程中的責(zé)任意識，促進形成密切的師生關(guān)系，最終顯著提升住院醫(yī)師的理論知識水平、實踐操作能力水平以及臨床科研能力，并提升住院醫(yī)師對教學(xué)的滿意度[18-20]。“一對一”導(dǎo)師制可以確保住院醫(yī)師得一定的臨床操作機會，并對學(xué)員的椎弓根螺釘技能進行個性化的指導(dǎo)。

綜上所述，雖然椎弓根螺釘置入技術(shù)是一項風(fēng)險較高的骨科手術(shù)操作技巧，但是，O-arm 導(dǎo)航置釘培訓(xùn)聯(lián)合CBL教學(xué)法能夠加深住院醫(yī)師對脊柱解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，提高學(xué)習(xí)積極性，從而能夠安全準(zhǔn)確地置入螺釘。因此，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，O-arm 導(dǎo)航培訓(xùn)聯(lián)合CBL 教學(xué)法能夠有效提升住院醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)效果，提高對教學(xué)的滿意度，是較為理想的住院醫(yī)師臨床技能教學(xué)模式。