黃鵬 王潔 譚軍華 古賢君 黃美英 黃非凡 馬瑞鶯

腎內(nèi)科是一門實踐性、專業(yè)性極強的學(xué)科，與其他學(xué)科相比較而言，其知識更為繁雜，內(nèi)容更乏味，且差錯率較高，涉及綜合征、并發(fā)癥等較多，對醫(yī)生理論性、實踐性均具有較高要求[1]。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論過渡至臨床實踐的重要階段，對培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力、評判性思維能力、臨床溝通能力等均起到重要作用[2]。由于腎內(nèi)科部分疾病起病較為隱匿，不具備典型臨床癥狀體征，所涉及知識理解難度高，學(xué)生無法對疾病建立深刻認(rèn)知，而以往常用傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師側(cè)重于理論知識講解，未重視培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，難以解決腎內(nèi)科教學(xué)中所面臨的實際問題[3-4]。隨著教學(xué)改革不斷發(fā)展，近年一些新興教學(xué)方式不斷涌現(xiàn)并被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)工作中。以臨床病例為中心的（case-based learning，CBL）教學(xué)模式建立于病例分析基礎(chǔ)上，主張由學(xué)生自主分析病例并解決問題[5]。在信息化教學(xué)不斷發(fā)展的背景下，基于平板電腦、智能手機等“移動學(xué)習(xí)”方式被迅速應(yīng)用于臨床教學(xué)中，微信移動平臺具有互動性強、實時便捷及信息共享等優(yōu)勢，可為實習(xí)生教學(xué)提供實時、高效的交流互動平臺[6]。但目前尚未有CBL 結(jié)合移動平臺用于腎內(nèi)科教學(xué)的研究。本次選取2019 年6 月—2021 年6 月于右江民族醫(yī)學(xué)院腎內(nèi)科進行臨床實習(xí)的98 名實習(xí)生，研究腎內(nèi)科臨床實習(xí)中CBL 結(jié)合移動平臺的教學(xué)效果，報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2019 年6 月—2021 年6 月于右江民族醫(yī)學(xué)院腎內(nèi)科進行臨床實習(xí)的98 名實習(xí)生，按隨機數(shù)字表法分組，對照組（49 名）男、女分別為29 名、20 名，年齡23 歲～26 歲，平均（24.45±1.12）歲。試驗組（49 名）男、女分別為27 名、22 名，年齡22 歲～26歲，平均（24.63±1.54）歲。兩組實習(xí)生學(xué)校教育、基礎(chǔ)課程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

由腎內(nèi)科指派一組帶教老師開展教學(xué)，教學(xué)時間均為3 個月。對照組實習(xí)生采用傳統(tǒng)教學(xué)模式：以教師為主體，圍繞教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)計劃等，于實習(xí)生入科后由帶教老師事先發(fā)放教學(xué)材料，圍繞教材對腎內(nèi)科常規(guī)疾病理論知識進行授課，常規(guī)講解腎內(nèi)科基本知識點，以示范及歸納為主，講解內(nèi)容包括腎內(nèi)科常見病的發(fā)病機制、診斷方法、臨床表現(xiàn)及治療方法等，完成教學(xué)大綱所規(guī)定的任課要求后，將學(xué)生帶到病床前進行床前講解，并示范診斷及治療動作，讓學(xué)生通過觀察掌握動作基本方法、技巧及要領(lǐng)等，并組織學(xué)生對腎內(nèi)科患者進行病史采集、體格檢查及病歷書寫等，以實際病例為依據(jù)在帶教老師指導(dǎo)下進行實踐操作，并開展討論，由帶教老師對學(xué)習(xí)知識點進行總結(jié)和歸納，并布置課后作業(yè)，要求學(xué)生在課后系統(tǒng)復(fù)習(xí)所講知識點。

試驗組實習(xí)生采用CBL 結(jié)合移動平臺教學(xué)模式：（1）移動平臺選擇：選擇微信作為移動平臺的載體，其具有互動性強、溝通及時及表達(dá)多樣等特點，相當(dāng)于一個媒體發(fā)布平臺，支持圖片、文字、語言及視頻等多種表達(dá)形式，可設(shè)計多種活動如投票、群組討論及多媒體教案等；建立腎內(nèi)科臨床實習(xí)微信群，組織學(xué)生加入，將相關(guān)學(xué)習(xí)資料、最新研究成果等發(fā)布于微信群，便于學(xué)生查閱。（2）CBL 結(jié)合移動平臺教學(xué)實施：①課前準(zhǔn)備：由帶教老師于課前于微信群中發(fā)布典型病例資料，主要為腎內(nèi)科常見病例如急性腎衰竭、腎病綜合征等病例，病例資料包括病史、體格檢查、輔助檢查及癥狀表現(xiàn)等；將學(xué)生以6 人一組分為多個小組，各組選出小組長，將學(xué)習(xí)任務(wù)分派給各小組，要求學(xué)生于課余時間，圍繞病例資料通過查閱文獻(xiàn)、教材等方式，回答所提出問題，并鼓勵學(xué)生提出新問題；師生通過微信所支持的語音、文字及視頻等多種方式進行交流，帶教老師在學(xué)生討論過程中及時修正跑題、偏題等情況，適當(dāng)提供解題思路等。②教學(xué)實施：課堂教學(xué)時引導(dǎo)學(xué)生進行病例見習(xí)，于腎內(nèi)科病房尋找適宜病例，每組分工合作開展體格檢查、病史采集等工作，每組指派1 位代表報告病例，其余學(xué)生可作適當(dāng)補充；針對病例所提供資料及信息，依據(jù)帶教老師于課前所提出問題，各小組開展討論，積極尋找診斷及治療方法，帶教老師在各小組發(fā)言完畢后總結(jié)課前所提出問題，并與學(xué)生一同梳理討論過程中出現(xiàn)問題，將極易被忽視內(nèi)容進行重點講解；教學(xué)過程中帶教老師引導(dǎo)學(xué)生針對體征檢查、病史等進行提問，避免過早提供其他檢查資料；回答問題后組織學(xué)生將實際病例與結(jié)果進行比較，找出不足或遺漏之處，并再次開展深入討論。③課后評價：由帶教老師于教學(xué)結(jié)束后對教學(xué)情況、學(xué)生學(xué)習(xí)情況進行評價、總結(jié)，并指出學(xué)習(xí)過程中學(xué)生的不足及優(yōu)點。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）教學(xué)滿意度：于教學(xué)結(jié)束后組織實習(xí)生填寫自制教學(xué)滿意度問卷（匿名填寫），問卷共計15 個條目，15 min 后收回，均有效回收；該量表克倫巴赫系數(shù)（Cronbach’sα）為0.840；問卷內(nèi)容包括教學(xué)方法、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)質(zhì)量及語言表達(dá)等，總分45 分，評分與滿意度成正比：①非常滿意：評分＞30 分；②基本滿意：評分15～30 分；③不滿意：評分＜15 分。總滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

（2）理論知識考核：由科室于實習(xí)生出科時統(tǒng)一組織開展理論知識考試，包括基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識及病例分析3 個模塊，各模塊分值100 分，得分與理論知識掌握程度成正比，得分＞60 分即及格。

（3）實踐操作考核：于實習(xí)生出科前由科室組織開展實踐操作考試，包括查體、病史采集、病歷書寫及輔助檢查判讀4 個模塊，各模塊分值均為0～100 分，得分＞60 分為及格，得分與實踐操作能力成正比。

（4）臨床溝通能力：于教學(xué)結(jié)束后開展臨床溝通能力量表[7]評估，共計6 個維度，共計28 個條目，即建立和諧關(guān)系（1～24 分）、傳遞有效信息（1～12 分）、確認(rèn)患者問題（1～20 分）、敏銳傾聽（1～20 分）、驗證患者感受（1～20 分）及共同參與（1～16 分），總分28～112 分，得分與臨床溝通能力成正比。

（5）評判性思維能力：于教學(xué)結(jié)束后開展中文版評判性思維測量表（Chinese version of critical thinking disposition inventory，CTDI-CV）[8]評估，共計7 個維度，即分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲、尋找真相、開放思想、認(rèn)知成熟度及評判自信心，總分70～420 分，得分＜210分即負(fù)性評判思維能力，評分210～280 分即評判性思維能力較弱，評分281～349 分即存在正性評判性思維能力，評分≥350 分即評判性思維能力較強，評分與臨床思維能力成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)滿意度對比

試驗組93.88%總滿意率較對照組71.43%更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組教學(xué)滿意度比較[名（%）]

2.2 兩組理論知識考核成績對比

試驗組基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識及病例分析成績較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組理論知識考核成績比較（分，±s）

表2 兩組理論知識考核成績比較（分，±s）

2.3 兩組實踐操作考核成績對比

與對照組比較，試驗組病史采集、查體、病歷書寫及輔助檢查判讀成績均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實踐操作考核成績比較（分，±s）

表3 兩組實踐操作考核成績比較（分，±s）

2.4 兩組臨床溝通能力評分對比

試驗組建立和諧關(guān)系、傳遞有效信息、敏銳傾聽、確認(rèn)患者問題、驗證患者感受、共同參與及總分較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床溝通能力評分比較（分，±s）

表4 兩組臨床溝通能力評分比較（分，±s）

2.5 兩組評判性思維能力評分對比

試驗組分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲、尋找真相、開放思想、認(rèn)知成熟度及評判自信心評分較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組評判性思維能力評分比較（分，±s）

表5 兩組評判性思維能力評分比較（分，±s）

3 討論

內(nèi)科學(xué)中腎臟病學(xué)是核心組成部分，一旦腎臟發(fā)生病變，可對全身各個系統(tǒng)造成影響，而多種全身性疾病也可累及腎臟。相較于其他學(xué)科而言，腎內(nèi)科不僅是一個理論與實踐知識更新較快的一個學(xué)科，同時也是臨床醫(yī)學(xué)中綜合性較高的一門學(xué)科，其研究領(lǐng)域極為廣泛，與眾多學(xué)科具有直接連帶性，具有較強專業(yè)性，疑難病例、典型病例及危重病例多，常用診療技術(shù)豐富，包括血液凈化、腎穿刺等，且治療方法較多，要求學(xué)生全面掌握各種專業(yè)名詞，并具備實踐能力，進而提高教學(xué)難度[9-11]。實習(xí)是溝通理論學(xué)習(xí)與實踐操作的橋梁，良好的帶教模式可幫助學(xué)生克服臨床實踐中所遇到困難，將實踐操作與理論知識有機結(jié)合，以提高實踐能力。但傳統(tǒng)帶教模式多以知識講解作為重點，學(xué)生主要任務(wù)在于聽課，使得學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)中參與度不足，對帶教老師依賴性較強，無法形成自主思考、解決問題的習(xí)慣，因此理論知識掌握與實踐操作能力均不理想，且學(xué)生學(xué)習(xí)主動性較差，與患者溝通較少，無法提高臨床溝通能力與思維能力[12]。CBL 教學(xué)模式是近年來國內(nèi)外臨床教學(xué)中普遍開展的一種教學(xué)方式，以病例作為先導(dǎo)，以問題作為基礎(chǔ)，將學(xué)生放置于主體地位，通過教學(xué)可幫助學(xué)生靈活應(yīng)用理論于實踐，帶教老師發(fā)揮引導(dǎo)作用，通過臨床病例引導(dǎo)學(xué)生解決實際問題[13]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，將現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用于臨床教學(xué)中，共同構(gòu)建的E-learning 網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)模式已逐漸得到臨床重視，移動學(xué)習(xí)是其主要學(xué)習(xí)方式之一。微信作為一個移動平臺，符合E-learning 網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)特點，可隨時讓學(xué)生與教師進行交流，突破傳統(tǒng)教學(xué)模式的時間與空間限制，促使學(xué)生對知識掌握更加牢固及深刻[14]。但目前臨床對于CBL 教學(xué)模式與移動平臺相結(jié)合應(yīng)用于腎內(nèi)科教學(xué)研究仍然較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組（93.88%）教學(xué)總滿意率高于對照組（71.43%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，試驗組理論知識與實踐操作考核成績均更高；試驗組臨床溝通能力各項評分、評判性思維能力各項評分較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示腎內(nèi)科教學(xué)應(yīng)用CBL 聯(lián)合移動平臺教學(xué)模式，有利于提高滿意度，促進學(xué)生臨床溝通能力提高，并提高學(xué)生思維能力。分析原因，CBL 教學(xué)法是建立于案例分析基礎(chǔ)上的一種教學(xué)模式，將實踐分析作為重點內(nèi)容，于臨床實踐中融合理論分析，于教學(xué)全程將學(xué)生視為主體，而教師僅作為引導(dǎo)者，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高主觀能動性，從而提高教學(xué)效果。CBL 教學(xué)模式目的并不是讓學(xué)生機械性掌握知識，而是更注重學(xué)生對理論知識的實際應(yīng)用，以病例激發(fā)學(xué)生思考，促使學(xué)生在思考時不斷發(fā)現(xiàn)問題，并采取正確方式解決問題，以培養(yǎng)學(xué)生自主分析與學(xué)習(xí)的能力，促使學(xué)生熟練掌握腎內(nèi)科疾病診斷、治療方法等。將CBL 教學(xué)法與移動平臺相結(jié)合，基于微信平臺開展CBL 教學(xué)可實現(xiàn)移動學(xué)習(xí)，打破時空屏障，突破教學(xué)模式、呈現(xiàn)形式、內(nèi)容及環(huán)境等多方面局限，以重建腎內(nèi)科教學(xué)結(jié)構(gòu)，革新教學(xué)方法及內(nèi)容，從而解決傳統(tǒng)教學(xué)模式下人員協(xié)調(diào)與時空受限等問題[15]。CBL 結(jié)合移動平臺教學(xué)法將“以學(xué)生為中心”的教育教學(xué)理念真正落實到腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中，給予學(xué)生豐富學(xué)習(xí)資源，不僅實現(xiàn)課內(nèi)與課外的結(jié)合，還實現(xiàn)了線上與線下的結(jié)合，對學(xué)生臨床溝通能力、思維能力培養(yǎng)均起到重要作用[16-17]。其次，CBL 結(jié)合移動平臺教學(xué)模式，將腎內(nèi)科臨床教學(xué)中所需理論與資料均可通過微信平臺傳送給學(xué)生，將課堂從教室延伸至移動平臺，并利用多種輔助教學(xué)形式如文件調(diào)查、群組討論等，實現(xiàn)在線教學(xué)與CBL 教學(xué)的相輔相成。通過群組提問、討論及回答問題等多重刺激，可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生主動、積極投入到學(xué)習(xí)中，以提高教學(xué)效果[18-19]。此外，CBL 結(jié)合移動平臺開展教學(xué)，學(xué)生可更主動為自己設(shè)定個性化學(xué)習(xí)計劃，面對學(xué)習(xí)過程中所遇到的各種情況及時反饋并調(diào)整自身學(xué)習(xí)狀態(tài)，以顯著提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。

綜上所述，腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用CBL 聯(lián)合移動平臺教學(xué)模式，有利于提高學(xué)生評判性思維能力，并促進學(xué)生對教學(xué)滿意度提高。