王飛 于慶功 段薇 王鑫 呂梅 楊子榮 李芊蔚

醫(yī)學(xué)是綜合性、實(shí)踐性很強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，臨床教學(xué)階段是醫(yī)學(xué)院校整體教育過(guò)程的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生結(jié)束基礎(chǔ)和臨床理論課程學(xué)習(xí)向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷推陳出新，臨床醫(yī)學(xué)教育的模式也在發(fā)生著改變。因此如何培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展所需要的臨床醫(yī)師是當(dāng)今醫(yī)學(xué)院校的重要課題。長(zhǎng)期以來(lái)，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中普遍存在教學(xué)方式單一、學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，過(guò)于強(qiáng)調(diào)死記硬背、機(jī)械訓(xùn)練的狀況，難以系統(tǒng)地培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合思維能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，不能滿足醫(yī)學(xué)及社會(huì)發(fā)展的需要。目前國(guó)內(nèi)已有諸多教學(xué)方法，例如以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）、以循證為基礎(chǔ)的教學(xué)法（evidence-based learning，EBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）、臨床路徑教學(xué)法（clinical path teaching method，CPTM）、微課[1]等。近幾年，PBL、CBL 教學(xué)備受關(guān)注[2-3]。但是每一個(gè)教學(xué)方法，都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如何綜合運(yùn)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，完美結(jié)合，是本研究的要點(diǎn)。本研究擬對(duì)消化內(nèi)科臨床教學(xué)模式進(jìn)行改革，把聯(lián)合教學(xué)模式應(yīng)用到消化內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中，改變以往傳統(tǒng)的教學(xué)模式。探討聯(lián)合教學(xué)模式在消化內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受臨床教學(xué)的2016 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)5 年制本科學(xué)生為研究對(duì)象，共57 名，進(jìn)入臨床的時(shí)間為2019 年7 月－2020 年7 月，分別來(lái)自?xún)蓚€(gè)班級(jí)（A班、B班）。隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，28 名為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，29 名為研究組，采用聯(lián)合的教學(xué)模式。對(duì)照組中男生14 名，女生14 名，平均年齡（22.87±0.58）歲，研究組中男生14 名，女生15 名，平均年齡（22.45±0.61）歲。兩組學(xué)生的一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

所有學(xué)生進(jìn)入消化內(nèi)科臨床教學(xué)環(huán)節(jié)，教學(xué)內(nèi)容參考《內(nèi)科學(xué)》（第9 版）[4]，同時(shí)參考消化系統(tǒng)疾病相關(guān)最新指南。根據(jù)臨床教學(xué)大綱消化系統(tǒng)的教學(xué)要求，教師設(shè)定教學(xué)的目標(biāo)和授課范圍。為了保證對(duì)照組和研究組學(xué)生接受的教學(xué)內(nèi)容一致，同時(shí)排出其他外在因素的干擾，兩組學(xué)生均由同一教研組任教，教學(xué)課時(shí)、教學(xué)內(nèi)容、課后作業(yè)和考試內(nèi)容均相同。對(duì)照組接受傳統(tǒng)教學(xué)模式，研究組接受聯(lián)合教學(xué)模式，授課教師均為在消化內(nèi)科工作滿5 年及以上且具有碩士及以上學(xué)歷的主治醫(yī)師和高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師。

研究組采取聯(lián)合教學(xué)模式即幾種教學(xué)方式的聯(lián)合教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容及授課難度符合臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)5 年制本科教學(xué)大綱要求，具體實(shí)施方法如下：（1）病例資料采集：帶教教師選取臨床典型病例1～3 例，在帶教教師的帶領(lǐng)下學(xué)生至病房查看學(xué)習(xí)示教病例，并對(duì)患者進(jìn)行病史采集及體格檢查。學(xué)生模擬首診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診和專(zhuān)科查體，搜集病例信息，應(yīng)用迷你臨床應(yīng)用訓(xùn)練評(píng)價(jià)（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），帶教教師對(duì)學(xué)生詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查的情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和糾正。（2）分析與討論：提供學(xué)生相關(guān)的輔助檢查資料（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查等），學(xué)生自行分組，以小組的形式進(jìn)行分組討論，帶教老師參與并引導(dǎo)討論，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)氣氛，控制上課節(jié)奏。帶教老師通過(guò)學(xué)生討論，引導(dǎo)其分析此疾病的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等內(nèi)容，進(jìn)行課堂總結(jié)。（3）查缺補(bǔ)漏：對(duì)疑難或未解決問(wèn)題留課后去查閱相關(guān)資料后再次進(jìn)行討論。下次上課時(shí)每組選出學(xué)生以PPT 的形式就疾?。ú∈贰⒊醪皆\斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案等）及提出的問(wèn)題進(jìn)行回答，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充和討論。帶教老師綜合分析講解，歸納本節(jié)課的重點(diǎn)、難點(diǎn)及相關(guān)的進(jìn)展和前沿。

以上消化道出血的教學(xué)為例。患者，男性，60 歲，以“嘔血2 h”為主訴入院。既往體健，否認(rèn)肝炎、消化性潰瘍病史。由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入病房，一名學(xué)生于床邊進(jìn)行問(wèn)診及查體，帶教老師完成Mini-CEX[5]，教師對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，糾正不足之處及進(jìn)行人文關(guān)懷?；氐绞窘淌?，圍繞診斷、鑒別診斷、下一步完善檢查進(jìn)行討論。教師提供已完善的檢查，再次討論，然后對(duì)診斷進(jìn)行確認(rèn)，制定下一步治療方案。針對(duì)未能解決的問(wèn)題，查閱資料，以PPT 匯報(bào)，課堂總結(jié)。

對(duì)照組僅有理論課教學(xué)（授課內(nèi)容與聯(lián)合教學(xué)組相同），臨床教學(xué)由帶教老師對(duì)事先準(zhǔn)備的病例進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，選取學(xué)生問(wèn)病史及查體，提出問(wèn)題，以帶教老師講解為主。4 學(xué)時(shí)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行考試，兩組學(xué)生進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

針對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行隨堂考試。試題選自考研、職業(yè)醫(yī)師考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的部分真題和經(jīng)典試題，滿分為100 分。課后學(xué)生回顧整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，結(jié)合自己的收獲，完成問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包含激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、臨床能力培養(yǎng)、分析解決問(wèn)題能力、檢索能力、團(tuán)隊(duì)精神、溝通交流能力、動(dòng)手操作能力、邏輯思維能力這九方面。通過(guò)課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。學(xué)生自覺(jué)此項(xiàng)能力有所提高就選1，反之就選0，最終將兩組問(wèn)卷調(diào)查表的各項(xiàng)內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行匯總及比較。帶教老師為每個(gè)小組準(zhǔn)備一個(gè)檔案，檔案內(nèi)含有小組每個(gè)成員出勤記錄和測(cè)試成績(jī)等，以記錄教學(xué)過(guò)程中的學(xué)生提問(wèn)情況、個(gè)人成績(jī)、小組成績(jī)和出勤情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)方法質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

研究組學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、臨床能力培養(yǎng)、分析解決問(wèn)題能力、檢索能力、團(tuán)隊(duì)精神、溝通交流能力、動(dòng)手操作能力、邏輯思維能力，這9 個(gè)維度的滿意度調(diào)查中，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和研究組滿意度調(diào)查比較[名（%）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 考試成績(jī)

結(jié)合當(dāng)堂課的教學(xué)內(nèi)容對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行隨堂考試，試題相同，分值為100 分。研究組學(xué)生考試平均成績(jī)?yōu)椋?9.69±6.38）分優(yōu)于對(duì)照組考試平均成績(jī)（81.52±8.86）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.006，P＜0.05）。

3 討論

臨床教學(xué)環(huán)節(jié)是臨床醫(yī)學(xué)教育不可或缺的組成部分，是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段。臨床疾病種類(lèi)眾多，表現(xiàn)多樣，學(xué)生們常常感到無(wú)從下手，無(wú)法將所學(xué)的理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。傳統(tǒng)的教學(xué)模式，教師是教學(xué)過(guò)程中的主體，學(xué)生被動(dòng)接受學(xué)習(xí)安排，導(dǎo)致主動(dòng)性較差，獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力較差。所以目前傳統(tǒng)的教育模式已經(jīng)無(wú)法滿足醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)要求和無(wú)法適應(yīng)迅速更替的信息時(shí)代。如何在有限的時(shí)間內(nèi)提高學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)效果，是長(zhǎng)期以來(lái)大家所關(guān)注的教學(xué)問(wèn)題。

LBL 為傳統(tǒng)的教學(xué)方法，缺點(diǎn)是學(xué)生較被動(dòng)，理論與實(shí)際聯(lián)系不太密切。PBL 是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，缺點(diǎn)是參與PBL 教學(xué)的學(xué)生理論知識(shí)欠缺，對(duì)知識(shí)無(wú)法全面和連貫性掌握。耗時(shí)太多，不能鞏固正在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識(shí)。CBL 是以實(shí)際案例為基本教材，缺點(diǎn)以個(gè)體為單位的學(xué)生可能因事先未能完成自學(xué)任務(wù)而缺乏互動(dòng)，不能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。臨床工作需要靈活的臨床思維能力、溝通能力及技能操作能力。因此，迫切需要一種相對(duì)較好的教學(xué)方式來(lái)培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生，使其在臨床教學(xué)中能夠更好地完成臨床工作。PBL 教學(xué)法已廣泛被應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)臨床帶教中，其有效性與可靠性得到充分證實(shí)[6-7]。CBL 也收到更多科室的青睞[8]。兩種方法各有弊端，將二者聯(lián)合起來(lái)在教學(xué)中能夠得到更好的效果。目前，越來(lái)越多的研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)了將教學(xué)方法聯(lián)系起來(lái)在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)[9-11]。劉兆會(huì)等[11]在兩組見(jiàn)習(xí)醫(yī)生教學(xué)后的反饋意見(jiàn)進(jìn)行收集分析發(fā)現(xiàn)綜合教學(xué)組見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的反饋意見(jiàn)中對(duì)教學(xué)方法滿意、對(duì)所學(xué)內(nèi)容理解更加透徹、學(xué)習(xí)積極性及興趣提高，希望在今后的教學(xué)中使用明顯多于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張德才、鄧敏等[12-13]通過(guò)采用綜合教學(xué)法使學(xué)生們對(duì)問(wèn)診，查體等基本臨床技能的熟練程度得到了顯著提高，對(duì)教材中的理論知識(shí)理解也更透徹，而且可以理論聯(lián)系實(shí)際，用基礎(chǔ)知識(shí)解釋臨床病情變化過(guò)程。根據(jù)目前的研究成果，聯(lián)合教學(xué)方法無(wú)疑是消化內(nèi)科臨床教學(xué)的首選方法。

本研究中，課程結(jié)束時(shí)通過(guò)對(duì)兩組學(xué)生的考試成績(jī)比較提示，研究組學(xué)生考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)，增加了對(duì)知識(shí)的理解，提高了臨床的能力，達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)效果。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，不難發(fā)現(xiàn)研究組學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、臨床能力培養(yǎng)、分析解決問(wèn)題能力、檢索能力、團(tuán)隊(duì)精神、溝通交流能力、動(dòng)手操作能力、邏輯思維能力，這9 個(gè)維度的滿意度調(diào)查中，均優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)，本研究的教學(xué)模式在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中，獲得了學(xué)生的一致好評(píng)，在教學(xué)中能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，并感受到學(xué)生的需求。聯(lián)合教學(xué)模式有效的結(jié)合和實(shí)踐，不但培養(yǎng)了學(xué)生自主對(duì)知識(shí)探索與思考的能力，而且提高了科學(xué)化、規(guī)范化的臨床思維能力和綜合實(shí)踐能力，提倡學(xué)生間團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同學(xué)習(xí)，注重批判性思維和科學(xué)方法的培養(yǎng)。聯(lián)合教學(xué)模式不再以教師為主體，而是以學(xué)生為主體，提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)探索知識(shí)，著重提高學(xué)生在遇見(jiàn)問(wèn)題時(shí)的自主分析和解決問(wèn)題的能力，以將學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣為目標(biāo)的新型教學(xué)模式。每一個(gè)教學(xué)方法自創(chuàng)立以來(lái)，以其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)在各大高校得到推廣應(yīng)用。聯(lián)合教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)能取長(zhǎng)補(bǔ)短，很好地滿足我國(guó)當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的需求。

聯(lián)合教學(xué)模式的實(shí)施需要根據(jù)教學(xué)大綱的要求完成與教學(xué)內(nèi)容相匹配的教案和PPT，這是對(duì)教材內(nèi)容進(jìn)行案例的延伸，通過(guò)具體的情景展現(xiàn)，將典型的臨床病例資料呈現(xiàn)給學(xué)生，做到視、聽(tīng)、感、動(dòng)相結(jié)合，從而提高學(xué)生對(duì)常見(jiàn)疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)知，調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，增加上課過(guò)程的趣味性，加深學(xué)生對(duì)授課內(nèi)容的理解和記憶。如提到上消化道出血的止血過(guò)程，一段小視頻就讓學(xué)生們身臨其境，勝過(guò)教師的千言萬(wàn)語(yǔ)。在授課過(guò)程中，要時(shí)刻保證學(xué)生的主動(dòng)性，教師只是從旁指導(dǎo)，讓學(xué)生將自己設(shè)想成為醫(yī)生，面對(duì)臨床情況如何進(jìn)行解決，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合。從而鍛煉學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、查閱資料等能力，對(duì)于學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題、重點(diǎn)和難點(diǎn)，給予適當(dāng)?shù)奶崾荆v觀全局，把握所學(xué)知識(shí)的準(zhǔn)確性、連續(xù)性、延展性及學(xué)生對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)。通過(guò)分組討論，使學(xué)生的發(fā)散思維、團(tuán)隊(duì)合作等能力都得到了鍛煉。聯(lián)合教學(xué)模式對(duì)于授課教師提出了更高的要求，需要花費(fèi)較多的時(shí)間做課前準(zhǔn)備，同時(shí)需要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，雄厚的知識(shí)儲(chǔ)備，扎實(shí)的臨床技能及靈活的應(yīng)對(duì)能力[14-15]。

綜上所述，消化內(nèi)科是臨床教學(xué)中的重要課程，涉及病種復(fù)雜，涵蓋知識(shí)面廣，傳統(tǒng)的教學(xué)方式難以使學(xué)生對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有深刻的認(rèn)識(shí)和理解，迫切需要在教學(xué)中引入新的教學(xué)模式以改變現(xiàn)狀，因此改善現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)消化內(nèi)科部分的學(xué)生的教學(xué)與培訓(xùn)工作非常重要。聯(lián)合教學(xué)模式不但使學(xué)生更好地掌握了課堂上所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而且通過(guò)臨床實(shí)踐提高了學(xué)生問(wèn)診，查體等臨床技能。此外，聯(lián)合教學(xué)模式有助于完善現(xiàn)有臨床教學(xué)體系，有效地解決了課本理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)問(wèn)題，大幅度提高了學(xué)生的臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力，明顯地改善了課程的遠(yuǎn)期教學(xué)效果。在未來(lái)的教學(xué)過(guò)程中，聯(lián)合教學(xué)模式可以從消化內(nèi)科逐漸推廣至全校，使更多的學(xué)生受益。