袁健 韓玥 胡靜浩 鄧淑麗 唐帆

我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，給醫(yī)院帶來(lái)了高質(zhì)量、高效率、高通量的醫(yī)療環(huán)境，與此同時(shí)，勢(shì)必沖擊傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式，擠占傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)操作時(shí)間。現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式已明顯不能夠滿(mǎn)足人們對(duì)高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，因此，亟須改變目前的傳統(tǒng)教學(xué)模式，以適應(yīng)目前改革大背景下的臨床教學(xué)方式，口腔傳統(tǒng)教學(xué)模式改革勢(shì)在必行?？谇唤虒W(xué)改革在培養(yǎng)具有綜合能力，并能夠適應(yīng)現(xiàn)階段社會(huì)環(huán)境的口腔醫(yī)學(xué)人才中具有重要的價(jià)值和意義[1]。在操作性強(qiáng)的口腔醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，實(shí)踐教學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中不可或缺的一環(huán)，也是口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的核心。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式存在教學(xué)模式固化、與臨床不能有機(jī)融合、缺乏反饋、方式枯燥、評(píng)價(jià)體系不完善等缺點(diǎn)。帶教老師如何提高臨床教學(xué)效率，如何保障臨床教學(xué)質(zhì)量，如何進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量控制反饋，是目前口腔臨床教育面臨的首要問(wèn)題。因此，架建起高效、完善、靈活的口腔臨床實(shí)踐教學(xué)模式以及相應(yīng)的質(zhì)量控制反饋體系是目前口腔教學(xué)改革要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。浙江大學(xué)口腔教學(xué)團(tuán)隊(duì)總結(jié)多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐與探索，構(gòu)建出一套“講授-示范-操作-反饋”即“Tell-Show-Do-Feedback”（TSDF）口腔椅旁臨床教學(xué)模式，并作為口腔特色教學(xué)模式逐步在全國(guó)推廣，經(jīng)過(guò)前期實(shí)踐，在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已經(jīng)取得顯著效果[2-3]。此外，教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系與創(chuàng)新的教學(xué)模式相輔相成，可以有效提升臨床實(shí)踐的教學(xué)質(zhì)量。完善的臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控及反饋體系應(yīng)該包括實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控制度、實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量信息反饋[4]。由此，針對(duì)“TSDF”教學(xué)模式，浙大口腔教學(xué)團(tuán)隊(duì)還構(gòu)建出配套質(zhì)量控制反饋體系并在口腔臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

1 認(rèn)知學(xué)習(xí)理論

認(rèn)知學(xué)習(xí)理論源自于格式塔學(xué)派的認(rèn)知主義學(xué)習(xí)理論，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)在于內(nèi)部認(rèn)知的變化以及學(xué)生獨(dú)立思考等的重要作用。教師只是幫助學(xué)生構(gòu)建外部條件，并激發(fā)認(rèn)知和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，學(xué)習(xí)是主動(dòng)地形成認(rèn)知結(jié)構(gòu)的過(guò)程。認(rèn)知是一種認(rèn)知、感知和處理信息的行為，是一種與大腦功能和心理過(guò)程有關(guān)的行為。因此，認(rèn)知學(xué)習(xí)就是用思維去學(xué)習(xí)，這種思維可能受到外部和內(nèi)部因素的影響。在臨床環(huán)境中使用認(rèn)知學(xué)習(xí)理論可以大大提高知識(shí)的吸收和應(yīng)用。認(rèn)知學(xué)習(xí)理論的原則可以很容易地融到各種臨床教學(xué)環(huán)境中，如討論、查房和流動(dòng)診所，可以涉及所有層次的學(xué)習(xí)者。這種理論可以提升知識(shí)的學(xué)習(xí)和加強(qiáng)知識(shí)的應(yīng)用，并最終將轉(zhuǎn)化為更好地為患者提供治療[5]。因此，將認(rèn)知學(xué)習(xí)理論與口腔醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合，對(duì)創(chuàng)新現(xiàn)有口腔教學(xué)模式，培育具有臨床勝任力的口腔醫(yī)生有積極意義。

2 TSDF 椅旁教學(xué)模式的構(gòu)建

教學(xué)是最強(qiáng)大的學(xué)習(xí)工具。通常，教學(xué)是由臨床團(tuán)隊(duì)中的教師進(jìn)行主導(dǎo)，但這剝奪了其他團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)教學(xué)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。因此，鼓勵(lì)整個(gè)團(tuán)隊(duì)參與教學(xué)顯得尤為重要。如何鼓勵(lì)臨床團(tuán)隊(duì)的所有成員融入教學(xué)中是本團(tuán)隊(duì)一直致力于研究的焦點(diǎn)?；诖耍瑘F(tuán)隊(duì)構(gòu)建了全員參與的TSDF 椅旁教學(xué)模式。

TSDF 椅旁帶教模式是基于認(rèn)知學(xué)習(xí)理論提出并構(gòu)建的。認(rèn)知學(xué)習(xí)理論原理包括四部分，即激活-鏈接-歸納-反饋的過(guò)程[6]。T 即Tell（認(rèn)知學(xué)習(xí)理論中的激活過(guò)程），教師通過(guò)各種形式傳授知識(shí)，在這一過(guò)程中，教師由傳統(tǒng)的知識(shí)傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的組織者，成為學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的引導(dǎo)者，而不再是主導(dǎo)者。從而激活學(xué)生內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力；S 即Show（認(rèn)知學(xué)習(xí)理論中的鏈接過(guò)程），由教師進(jìn)行臨床操作教學(xué)，將學(xué)生帶入臨床情境中去，在情境認(rèn)知模式下培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力、形成理論與實(shí)踐相結(jié)合的知識(shí)結(jié)構(gòu)。學(xué)生通過(guò)觀摩學(xué)習(xí)操作過(guò)程，將相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)與臨床實(shí)踐過(guò)程進(jìn)行鏈接；D 即Do（認(rèn)知學(xué)習(xí)理論中的歸納過(guò)程），臨床實(shí)踐能力是口腔醫(yī)學(xué)教育中的重要一環(huán)，也是崗位勝任力的重要基礎(chǔ)。在“Do”的獨(dú)立臨床實(shí)踐過(guò)程中，學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，并在教師指導(dǎo)下獨(dú)立進(jìn)行臨床操作。在這一過(guò)程中，不僅要訓(xùn)練學(xué)生的操作技能，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，臨床思維能力和社會(huì)責(zé)任感。學(xué)生在“Do”的過(guò)程中結(jié)合理論知識(shí)去理解和思考，同時(shí)教師引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)培養(yǎng)獨(dú)立思考的能力以及人文關(guān)懷能力和合作溝通能力，并最終進(jìn)行歸納總結(jié)，形成完整的知識(shí)體系以及對(duì)職業(yè)身份的適應(yīng)和認(rèn)同。F 即Feedback（認(rèn)知學(xué)習(xí)理論中的反饋過(guò)程），通過(guò)前三個(gè)步驟的實(shí)施，教師與學(xué)員，學(xué)員與學(xué)員，均形成了評(píng)價(jià)，但是在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，這一“Feedback”步驟的缺失不僅導(dǎo)致了學(xué)員無(wú)法及時(shí)進(jìn)行自身存在問(wèn)題的查找和解決，也導(dǎo)致了教師缺乏學(xué)員對(duì)自身的反饋，從而使教學(xué)方式或者手段無(wú)法進(jìn)行改進(jìn)。因此，反饋體系的構(gòu)建和實(shí)施，不僅對(duì)學(xué)員本身持續(xù)提升臨床勝任力，而且對(duì)教師及時(shí)進(jìn)行自身的反思與總結(jié)，并持續(xù)改進(jìn)教學(xué)方法和理念有著至關(guān)重要的作用。由此，浙大口腔教學(xué)團(tuán)隊(duì)針對(duì)性地構(gòu)建了配套質(zhì)控反饋體系并與“TSDF”椅旁教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用，形成有機(jī)融合。

3 TSDF 椅旁教學(xué)模式在牙體牙髓臨床教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 TSDF 教學(xué)模式實(shí)施過(guò)程

牙體牙髓帶教老師均為三年主治及以上醫(yī)師組成，臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，并經(jīng)浙江大學(xué)培訓(xùn)取得臨床帶教資格。教學(xué)團(tuán)隊(duì)錄制TSDF 標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)視頻，組織帶教老師定期觀看。醫(yī)院定期對(duì)臨床師資進(jìn)行考核。牙體牙髓臨床實(shí)踐均采用TSDF 教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。具體實(shí)施過(guò)程如下。

T（Tell）：由牙體牙髓教師進(jìn)行椅旁示范，完成外部教學(xué)條件的構(gòu)建，由教師建立外部教學(xué)條件，比如使用情景教學(xué)，啟發(fā)式教學(xué)等教學(xué)方法[7-8]，通過(guò)椅旁具體臨床案例，更加生動(dòng)地講解牙體牙髓病學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，根據(jù)采集的病史、檢查結(jié)果等，激活學(xué)生內(nèi)部興趣，引導(dǎo)學(xué)生分析推斷出可能的疾病診斷，并進(jìn)一步制定出治療方案和治療措施，完成認(rèn)知激活過(guò)程。

S（Show）：由教師進(jìn)行一對(duì)一牙體牙髓椅旁臨床操作演示，學(xué)生通過(guò)觀摩學(xué)習(xí)操作技能，鏈接相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)。同時(shí)學(xué)員存在疑問(wèn)可及時(shí)提出并隨時(shí)得到解答，完成認(rèn)知的鏈接過(guò)程；除了向?qū)W生展示標(biāo)準(zhǔn)的臨床操作過(guò)程外，教師同時(shí)向?qū)W生傳授人文關(guān)懷，將思政教育貫穿于臨床診療的整個(gè)過(guò)程中。在臨床教學(xué)中融入思政，才能培育具有深厚家國(guó)情懷、扎實(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、突出創(chuàng)新能力的新時(shí)代口腔人才。才能引導(dǎo)學(xué)生將個(gè)人發(fā)展與集體發(fā)展相結(jié)合，樹(shù)立集體榮譽(yù)感[9]。

D（Do）：學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，并將理論運(yùn)用于實(shí)踐，教師椅旁全程監(jiān)督指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨時(shí)糾正。通過(guò)學(xué)生獨(dú)立臨床操作，完成對(duì)認(rèn)知的歸納過(guò)程。在此過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立的診療思維以及對(duì)患者的人文關(guān)懷精神。

F（Feedback）：通過(guò)觀察學(xué)生操作過(guò)程及結(jié)果，對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐能力進(jìn)行評(píng)估并實(shí)時(shí)反饋，檢驗(yàn)其是否掌握相關(guān)技能。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題組織學(xué)員定期進(jìn)行小結(jié)和討論，通過(guò)反饋，學(xué)生進(jìn)一步加深知識(shí)的掌握并進(jìn)入下一輪“TSDF”過(guò)程。在教學(xué)過(guò)程中采用各種形式的反饋教學(xué)法可以突出教與學(xué)和學(xué)與學(xué)之間的多向信息交流，在多種學(xué)科中取得良好效果[10-12]。

3.2 TSDF 教學(xué)模式質(zhì)量控制反饋體系構(gòu)建及實(shí)施過(guò)程

為保障“TSDF”教學(xué)模式在牙體牙髓臨床實(shí)踐中的應(yīng)用效果，教學(xué)團(tuán)隊(duì)還構(gòu)建出配套質(zhì)量控制反饋體系。該質(zhì)量控制反饋體系需在“TSDF”椅旁教學(xué)全過(guò)程中進(jìn)行應(yīng)用。通過(guò)對(duì)教學(xué)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，可以及時(shí)掌控影響教學(xué)質(zhì)量的因素，檢驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中教學(xué)效果的優(yōu)劣并隨時(shí)找出其中存在問(wèn)題，并根據(jù)反饋，繼續(xù)制定完善的整改措施并同時(shí)加以實(shí)施[13]。該體系通過(guò)對(duì)“TSDF”椅旁教學(xué)模式進(jìn)行質(zhì)控反饋，解決目前口腔臨床實(shí)習(xí)缺乏監(jiān)督與反饋的現(xiàn)狀，通過(guò)反饋結(jié)果進(jìn)入下一輪改進(jìn)和循環(huán)。形成全周期閉環(huán)式“監(jiān)督-評(píng)價(jià)-反饋-改進(jìn)”“入口-過(guò)程-出口”良性循環(huán)，通過(guò)“TSDF”椅旁教學(xué)和配套質(zhì)控反饋體系不斷提升學(xué)員臨床勝任力，實(shí)現(xiàn)全方位口腔醫(yī)生勝任力培養(yǎng)。

質(zhì)控反饋體系包括制定計(jì)劃-過(guò)程實(shí)施-監(jiān)督評(píng)價(jià)-反饋循環(huán)過(guò)程。由帶教老師針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行“TSDF”椅旁帶教，學(xué)員互相監(jiān)督，每周一次互相抽檢臨床病例，完整跟進(jìn)，包括病歷書(shū)寫(xiě)、治療經(jīng)過(guò)、相關(guān)影像資料收集、過(guò)程評(píng)價(jià)、預(yù)后分析。并撰寫(xiě)完整質(zhì)評(píng)監(jiān)督報(bào)告（圖1），每周一次上交質(zhì)控員。通過(guò)質(zhì)控監(jiān)督結(jié)果，帶教老師進(jìn)行答疑，評(píng)估學(xué)員通過(guò)TSDF 帶教模式后臨床實(shí)踐能力并進(jìn)行反饋，檢驗(yàn)其是否掌握相關(guān)技能并指出其存在的問(wèn)題，針對(duì)性進(jìn)入下一輪TSDF 椅旁帶教循環(huán)。

圖1 TSDF 質(zhì)控反饋體系模板

4 討論

臨床實(shí)踐制度是醫(yī)學(xué)生教育的重要組成部分，作為醫(yī)學(xué)終生教育的承前（醫(yī)學(xué)院校理論教育）啟后（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于培訓(xùn)合格的臨床醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，提高我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量起著關(guān)鍵的作用。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療改革的逐步深入，臨床實(shí)踐教學(xué)迎來(lái)了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[14]。口腔醫(yī)學(xué)作為一門(mén)融合了口腔醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及美學(xué)等學(xué)科的實(shí)踐性學(xué)科，臨床教學(xué)培訓(xùn)具有其特殊性。傳統(tǒng)的口腔教學(xué)模式以“教”為中心，通過(guò)被動(dòng)灌輸模式，學(xué)生的創(chuàng)新能力、合作能力以及臨床勝任力以及人文關(guān)懷能力被忽視，不利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的人文素養(yǎng)以及求是探索的科研精神。因此，促進(jìn)以“教”為中心向以“學(xué)”為中心的教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，可以幫助學(xué)生樹(shù)立終身學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)理念，更能培養(yǎng)學(xué)生成為一名可以獨(dú)立解決問(wèn)題的合格醫(yī)生[15]。此外，傳統(tǒng)的教學(xué)模式不僅占用了大量的臨床操作時(shí)間，而且缺乏及時(shí)的問(wèn)題反饋及質(zhì)量評(píng)估，不僅影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，同時(shí)影響了教師的教學(xué)效果。而教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控是高等教育質(zhì)量管理的核心要素之一[16]。口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制環(huán)節(jié)是一個(gè)雙向評(píng)估過(guò)程，既需要包括對(duì)學(xué)生的考核，也應(yīng)該包括對(duì)教師教學(xué)水平的評(píng)價(jià)與總結(jié)[17]。因此，如何探索出適合口腔醫(yī)學(xué)特色的教學(xué)模式，如何構(gòu)建完善的質(zhì)量控制反饋體系是口腔臨床實(shí)習(xí)中亟待解決的問(wèn)題。質(zhì)量控制與反饋體系的構(gòu)建，使學(xué)生及可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并積極反饋，教師再針對(duì)性地解決，從而形成良性循環(huán)。突出了學(xué)生主體性、教師的主導(dǎo)性，開(kāi)發(fā)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和主動(dòng)發(fā)問(wèn)的潛力，提高了學(xué)習(xí)的熱情，促進(jìn)了學(xué)生全方位發(fā)展。

通過(guò)浙大口腔教學(xué)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的TSDF 椅旁教學(xué)模式及質(zhì)量控制反饋體系，可以將教學(xué)融入“解決患者實(shí)際臨床問(wèn)題”的過(guò)程中，不僅提高了臨床教學(xué)效率，培養(yǎng)了臨床思維能力，而且能夠監(jiān)測(cè)臨床教學(xué)質(zhì)量，提高教師臨床教學(xué)水平，并彌補(bǔ)目前口腔教學(xué)中質(zhì)量控制反饋體系的空缺，兩者結(jié)合，能夠使口腔教學(xué)形成全鏈條閉環(huán)式良性反饋循環(huán)，從而為培養(yǎng)實(shí)用型復(fù)合型的口腔醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，TSDF 椅旁教學(xué)模式與質(zhì)量控制反饋體系的構(gòu)建，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)能動(dòng)性，彌補(bǔ)目前口腔臨床教學(xué)的不足，具有高效性、互動(dòng)性、推廣性、標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)點(diǎn)，已在口腔教學(xué)中應(yīng)用并逐步推廣，具有良好的應(yīng)用前景。