李強松，韓亮

武警陜西省總隊醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000

腰椎峽部裂是指腰椎峽部于骨折之后不能連接或出現(xiàn)裂隙，雙側(cè)或一側(cè)均會發(fā)生，雙側(cè)峽部裂會使患錐向前滑移，也就是峽部裂性椎體滑脫，通常為低度且沒有神經(jīng)癥狀[1]。普通人群中發(fā)生腰椎峽部裂的概率為6%，大部分均發(fā)生于L5，占比85%～95%，有80%左右的患者會出現(xiàn)滑脫[2]。治療輕度腰椎峽部裂性滑脫的原則是探討神經(jīng)受壓及不穩(wěn)定于發(fā)病機制內(nèi)的作用，從而針對性較強的開展手術(shù)[3]。目前，后路減壓融合術(shù)為常用手術(shù)方式，它主要是通過游離椎旁肌肉使其發(fā)生脂肪變及纖維瘢痕化，然而，椎板去除之后的增生瘢痕、硬脊膜外黏連極易引發(fā)頑固性腰痛、繼發(fā)性椎管狹窄下腰椎手術(shù)失敗綜合征等[4]。自錨式前路腰椎間盤切除融合術(shù)(self-anchored anterior lumbar discectomy and fusion，SA-ALDF)應(yīng)用于未表現(xiàn)出神經(jīng)壓迫相關(guān)癥狀的腰椎峽部裂性滑脫輕度患者，通過減壓神經(jīng)腹側(cè)，減少復(fù)位導(dǎo)致的神經(jīng)刺激，在椎間盤充分切除后實現(xiàn)比較徹底的椎間隙松解，進而使生理前凸及椎間高度恢復(fù)，能夠直接復(fù)位，加之自錨式融合器能夠防止釘板或釘棒等內(nèi)植物干擾附近組織結(jié)構(gòu)，選擇自體髂骨松質(zhì)骨進行植骨使骨愈合進一步加快[5-6]?；诖耍狙芯恐饕接慡A-ALDF 治療無神經(jīng)癥狀的1度L5峽部裂性滑脫癥的療效與安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2020年12月在武警陜西省總隊醫(yī)院治療的72 例無神經(jīng)癥狀1 度L5峽部裂性滑脫癥患者為研究對象。納入標準：(1)明確確診為L5峽部裂性滑脫，且為1 度；(2)經(jīng)保守治療3 個月后，效果不理想；(3)不伴有神經(jīng)癥狀。排除標準：(1)相鄰錐體伴有病理性骨折、骨質(zhì)疏松；(2)L5～S1椎間隙嚴重增生或狹窄，已成骨橋或活動度差，預(yù)估前路不能撐開復(fù)位；(3)伴有坐骨神經(jīng)受損特征。依據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組與研究組，每組36例。對照組中男性13例，女性23例；年齡41～70歲，平均(54.82±9.39)歲；病程6～96 個月，平均(27.81±6.26)個月。研究組中男性15 例，女性21 例；年齡43～74 歲，平均(55.16±8.94)歲；病程6～98 個月，平均(28.33±6.15)個月。兩組患者的年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 該組患者行后路環(huán)狀減壓融合術(shù)。具體方法：(1)使患者保持仰臥位，胸腹部懸空，全麻后，將手術(shù)節(jié)段分層切開，顯露病變位置的小關(guān)節(jié)突、棘突、椎板及橫突根部背面，將少量椎體上關(guān)節(jié)突、峽部裂處瘢痕組織、浮動椎板切除。(2)將下位椎、滑脫椎雙側(cè)的進釘點暴露，并將萬向椎弓根螺釘(4枚)置入，切除上關(guān)節(jié)突1/3、下關(guān)節(jié)突1/2、增生部分，減壓側(cè)隱窩，使神經(jīng)根管擴大，同時包括牽向?qū)?cè)的硬膜囊與神經(jīng)根。(3)將椎間盤暴露，呈十字形打開，刮匙、旋轉(zhuǎn)刮刀及髓核鉗輪流使用以使植骨床預(yù)備好，椎間隙完全撐開之后，選擇與椎間隙高度相符的椎體間值骨融合器(cage)，把去除的關(guān)節(jié)突、椎板、棘突等的皮質(zhì)骨及軟組織切除之后，開始松質(zhì)骨粒制作，將cage放置好，同時按壓緊實，于椎間隙處斜向植入，需要注意的是在放置cage前于cage前方將碎骨粒植入。(4)經(jīng)X線機顯示位置適合之后，選擇連接棒(預(yù)彎)將椎弓根螺釘連接好，加壓固定椎間隙，對神經(jīng)根通道進行探查，確保其無卡壓、松弛，之后在橫突根部背面與小關(guān)節(jié)突后外側(cè)將皮質(zhì)去到松質(zhì)骨面，對椎板間、小關(guān)節(jié)實施植骨，實現(xiàn)環(huán)狀融合。

1.2.2 研究組 該組患者行SA-ALDF。具體方法：(1)選擇仰臥法式體位，實施氣管插管全麻，側(cè)位透視需要干預(yù)的椎間隙，并在體表處延長椎間隙連線至腹部，切口處為恥骨、臍部交叉中點位置的下方。(2)順著皮紋行長約6 cm的橫切口(中央偏左)，將皮膚及其下組織切開，于腹直肌前鞘表面游離于遠近側(cè)，將左側(cè)的腹直肌前鞘縱行切開，向外側(cè)牽開左側(cè)腹直肌，進而暴露脂肪(腹膜外處)，向外牽開、提起左側(cè)腹壁后，順著脂肪(腹壁、腹膜外處)間隙游離至腰大肌，使腰大肌表面分開，將腹膜與其內(nèi)容物牽拉于中線，跨越髂總動靜脈(位于腰大肌內(nèi)緣處)，捫及腰骶處突起的椎間盤，分離表面筋膜，推開雙側(cè)的髂總血管使其位于兩側(cè)，于L5、S1椎體處固定骨圓針4 枚，使椎間盤充分暴露，經(jīng)透視明確椎間隙方向、位置。(3)骶正中血管使用雙極電凝干預(yù)，將前纖維環(huán)緊貼椎體切開，終板軟的剝離使用終板分離器，選擇髓核鉗摘除椎間盤，將椎間盤的雙側(cè)切除干凈，清除椎間盤碎屑、軟骨，纖維環(huán)留存，后側(cè)的椎間盤憑借刮匙、髓核鉗摘除，用撐開器充分松解椎間隙；將燈光方向調(diào)整到合適位置，顯露椎間隙的后緣，利用顯微鏡，將椎間盤及骨贅(位于椎體后緣且向后突出)刮除，使硬膜囊充分松解，植骨床處理選擇骨銼，沖洗椎間隙。(4)選擇試模對椎間隙進行測試，明確復(fù)位狀況，確保試模同附近椎體終板貼合良好；使用型號合適的零切跡自錨式融合器，于左側(cè)髂前上棘行2.5 cm的切口，用松質(zhì)骨把融合器填滿，同時壓實；融合器安裝于把持器上，確定深度阻擋器位置合適后，將融合器置入椎間隙，經(jīng)透視明確其后側(cè)不超L5椎體后緣；錨定嵌片套入之后，于融合器嵌片槽與把持器窗孔滑入并輕敲，確保其進入骶骨；按照側(cè)位透視對復(fù)位狀況進行觀察，將L5椎體推壓至后側(cè)合適位置，同樣的操作于L5椎體敲入側(cè)錨定嵌片，確定敲入之后將L5椎體鎖定；把持器取出后，嵌片及融合器于椎間隙全部沒入后，拿出骨圓針，止血后縫合。

1.3 觀察指標與評價方法 隨訪1年后評價兩組患者的以下各項指標。(1) Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[7]：ODI 共包含單頂功能、疼痛、個人綜合功能3個維度，10 項內(nèi)容，采用0～5 分實施評估，其中0 分為沒有功能障礙，5分為功能障礙顯著，滿分50分。ODI指數(shù)是10項評分累加值占滿分(50分)的百分比，指數(shù)越大說明功能障礙越重。(2)日本矯形外科學(xué)會腰背痛手術(shù)(JOA)評分[8]：JOA 評分滿分為29 分，評分越低說明功能障礙越重。(3)滑脫相關(guān)參數(shù)和腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)：滑脫相關(guān)參數(shù)包括滑脫復(fù)位率(RR)、滑脫率(SP)，腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)包括骶骨傾斜角(SS)、骨盆傾斜角(PT)、骨盆入射角(PI)、腰椎前凸角(LL)。RR 為術(shù)前、術(shù)后滑脫率的差值與術(shù)前滑脫率的百分比；SP為L5椎體滑移距離同S1椎體上終板長度的百分比；SS為S1水平線同上終板切線的夾角；PT為S1股骨頭中心同終板中點的連線與垂直于股骨頭中心的線的夾角；PI為S1上股骨頭中心同終板中點的連線與垂直且經(jīng)過S1上終板的線的夾角；LL為垂直于L1椎體上緣中點的線同垂直于S1椎體上緣中點的線的夾角。(4)并發(fā)癥：比較兩組患者的肝功能損害、腦脊液漏、下肢癥狀加重及泌尿系、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的ODI與JOA評分比較 術(shù)前，兩組患者的ODI與JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；隨訪1 年后，研究組患者的ODI 明顯低于對照組，JOA 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的ODI指數(shù)與JOA評分比較()Table 1 Comparison of ODI index and JOA score before and after surgery between the two groups()

表1 兩組患者手術(shù)前后的ODI指數(shù)與JOA評分比較()Table 1 Comparison of ODI index and JOA score before and after surgery between the two groups()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before surgery,aP＜0.05.

2.2 兩組患者的滑脫相關(guān)參數(shù)比較 隨訪1 年后，研究組患者的RR水平明顯高于對照組，SP明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的滑脫相關(guān)參數(shù)比較()Table 2 Comparison of parameters related to spondylolisthesis between the two groups()

表2 兩組患者的滑脫相關(guān)參數(shù)比較()Table 2 Comparison of parameters related to spondylolisthesis between the two groups()

2.3 兩組患者的腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)比較 隨訪1年后，研究組患者的SS、LL水平明顯高于對照組，PT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的PI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)比較(，°)Table 3 Comparison of lumbar-pelvic sagittal plane parameters between the two groups(,°)

表3 兩組患者的腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)比較(，°)Table 3 Comparison of lumbar-pelvic sagittal plane parameters between the two groups(,°)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為27.78%，略高于對照組的19.44%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.693，P=0.4085＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)Table 4 Comparison of complication rates between the two groups(n)

3 討論

腰椎峽部裂性滑脫是由于峽部的對抗剪切應(yīng)力被損壞，致使椎間盤、韌帶及腰背肌需分擔(dān)大部分剪切應(yīng)力，最終使椎間盤退變的速度加快[9]。如果患者發(fā)生頑固、機械性的腰痛，說明椎間盤已經(jīng)退化，需立即行椎間復(fù)位、融合術(shù)[10]。峽部裂通常于青壯年時期就會出現(xiàn)滑落，除一部分發(fā)育型滑脫之外，大部分均屬于輕度滑脫，即出現(xiàn)輕微增生退變，且骶骨上終板輕微異常，多數(shù)患者不會感受到神經(jīng)壓迫與椎管狹窄，后側(cè)椎板棘突復(fù)合體是浮動的，輕度的復(fù)位不會引起神經(jīng)卡壓[11]。之前，在使用可動式椎間盤鏡下融合對輕度峽部裂性滑脫患者實施治療時，未開展神經(jīng)減壓，治療后也沒有出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，提示沒有出現(xiàn)神經(jīng)壓迫、椎管狹窄的部分輕度峽部裂性滑脫病患能只實施復(fù)位固定融合，這樣能預(yù)防峽部瘢痕及切除椎板，使硬膜囊分離損傷、硬膜外與神經(jīng)根瘢痕黏連概率降低[12-13]。本研究對經(jīng)保守治療3個月后，效果不理想的頑固性腰背疼痛、無神經(jīng)癥狀的1 度L5峽部裂性滑脫癥患者行SA-ALDF，這符合峽部裂性腰椎滑脫癥的手術(shù)指征。

SA-ALDF不破壞任一腰背部肌肉，通過微創(chuàng)腹膜后入路經(jīng)進入自然間隙，能夠較大范圍地切除椎間盤使椎間隙得到較好的松解，一方面，恢復(fù)椎間的高度及生理前凸，另一方面還能使滑脫復(fù)位，并推擠復(fù)位，進而復(fù)原矢狀位，除此之外，椎間隙恢復(fù)(序列、高度)也會促進間孔容積、高度的恢復(fù)[14]。ALDF 于切除椎間盤、椎間隙撐開之后對突出椎間盤與椎體后緣骨贅進行清除，于神經(jīng)不被牽拉的狀態(tài)下充分松解神經(jīng)腹側(cè)，使復(fù)位對神經(jīng)的刺激進一步減少[15]。除此之外，ALDF 的支撐負載及植骨面積較大，植骨髂骨松質(zhì)骨會使骨融合加快，憑借零切跡融合器可避免釘板等內(nèi)植物對周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響[16]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)SA-ALDF治療的患者的ODI指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及SP、PT水平明顯低于行后路環(huán)狀減壓融合術(shù)的患者，JOA 評分及RR、SS、LL 水平明顯高于行后路環(huán)狀減壓融合術(shù)的患者，說明SA-ALDF能明顯改善患者腰椎-骨盆矢狀面，且利于滑脫錐體復(fù)位，同時有較高的安全性。

SA-ALDF 于操作期間需注意：(1)術(shù)前需清除椎前血管的位置，以方便術(shù)中顯露；(2)腹膜后間隙需鈍性分離，禁止銳性切割；(3)椎間隙處理需與骶骨上終板平行，防止骨性終板被破壞；(4)椎間盤充分切除，若需要可將硬膜囊顯露出來，以實現(xiàn)生理前凸與椎間高度恢復(fù)、徹底松解的目的；(5)直接復(fù)位時需防止打滑；(6)自錨式融合器需低于骶骨上終板前緣，且后側(cè)要不超過L5椎體的后緣，實時關(guān)注遠側(cè)嵌片軌跡，避免皮質(zhì)骨(骶骨前側(cè)處)遭遇撞擊影響鎖定效果。

綜上所述，SA-ALDF治療無神經(jīng)癥狀的1 度L5峽部裂性滑脫癥療效顯著，能明顯改善患者腰椎-骨盆矢狀面，且利于滑脫錐體復(fù)位，同時安全性較高，值得推廣應(yīng)用。