胡丹 劉清華 姚玉香 羅念平 魏清風(fēng)

原發(fā)性肝癌（primary hepitia cancer，PHC）是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其中肝細(xì)胞型肝癌為常見病理類型，占85%～90%。其發(fā)病率及病死率均處于較高水平，據(jù)全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料[1]顯示，2020年全球有90萬余例新發(fā)肝癌病例，其中中國肝癌發(fā)病例數(shù)為41萬余例，占了全球的45.5%；2020年全球因患肝癌而死亡的患者約83萬余例，其中我國有39萬例，占了全球的46.9%[2]。由于肝癌起病隱匿，80%～85%的患者確診時已為中晚期[3]，錯過了手術(shù)機會，而對中晚期肝癌的首選治療為肝動脈化療栓塞術(shù)[4]。肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）是指通過導(dǎo)管將化療藥物灌注到肝供血動脈后，再將供血的動脈進(jìn)行栓塞，以達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的。由于肝腫瘤的結(jié)構(gòu)及形態(tài)復(fù)雜、腫瘤血供充足及易建立側(cè)支循環(huán)等原因，使患者病情不易控制。據(jù)報道，即使是經(jīng)過手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者，術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性也高達(dá)60%～70%。肝癌的高復(fù)發(fā)率導(dǎo)致肝癌患者需接受數(shù)次介入治療來控制病情的發(fā)展[5]。因此，患者極易對疾病進(jìn)展產(chǎn)生恐懼心理[6]。據(jù)文獻(xiàn)報道，肝癌患者的恐懼疾病進(jìn)展水平較高[7-9]，盡管目前臨床醫(yī)務(wù)人員對癌癥患者的恐懼疾病進(jìn)展較為關(guān)注，但對肝癌介入術(shù)后患者恐懼疾病進(jìn)展的干預(yù)研究較少。跨理論模型（TTM）最初是由Prochaska[10]提出，他將個體的行為分為5個階段，并且認(rèn)為個體的行為是一個連續(xù)、動態(tài)、循環(huán)改變的過程，而促使其行為階段改變的主要原因在于個體的決策力。目前，TTM已在肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤等多種慢性病的健康教育干預(yù)中已取得良好效果[11-13]，但未見其應(yīng)用在肝癌介入術(shù)后患者中。本研究以TTM為理論框架制訂健康教育方案，以期降低原發(fā)性肝癌介入術(shù)后患者恐懼疾病進(jìn)展，提高其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取2021年5—9月在江西省腫瘤醫(yī)院確診為原發(fā)性肝癌并行介入治療的患者作為研究對象，納入條件:①病理報告確診肝癌;②年齡≥18歲;③意識清楚,具有一定讀寫能力;④受試者預(yù)計生存期＞6個月;⑤心、肺、腎等重要臟器功能良好;⑥恐懼疾病進(jìn)展簡化量表得分≥34分;⑦自愿參加。排除條件:①嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如癡呆、癲癇等;②糖尿病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;③精神疾病患者,合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或其他惡性腫瘤者。剔除條件:①中途退出者;②中途病情突變。最終納入研究對象共108例，按照組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各54例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理編號：2021ky091），研究對象在入組前均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前對患者的身體進(jìn)行全面檢查,如肝腎功能、血壓、血常規(guī)、凝血功能以及心電圖等,結(jié)果在正常范圍則可進(jìn)行介入手術(shù);術(shù)前囑患者禁食禁飲4～6 h,做好患者的心理護(hù)理,并告知患者術(shù)中如何配合醫(yī)生。②術(shù)后監(jiān)測患者的生命體征,每30 min監(jiān)測并記錄1次患者的脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）等,若出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。③飲食護(hù)理。術(shù)后患者消化道癥狀較輕時,可在6 h后給予高蛋白流質(zhì)食物;當(dāng)患者消化道癥狀較重時,禁食1 d后給予清淡流質(zhì)飲食,每天攝入水2000～3000ml,并根據(jù)患者的身體狀況調(diào)整飲食情況。④穿刺處護(hù)理?；颊咧委熃Y(jié)束后股動脈穿刺處給予加壓包扎,臥床24 h,穿刺處肢體制動12h,沙袋壓迫6 h,每小時查看穿刺處敷料是否清潔干燥。⑤發(fā)熱護(hù)理?；颊咝g(shù)后體溫不超過38.5℃時,囑其多飲水;若超過38.5℃時立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理措施。⑥并發(fā)癥護(hù)理。術(shù)后密切觀察患者的情況,若患者出現(xiàn)惡心嘔吐、疼痛等情況,立即通知醫(yī)生給予處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施以TTM為框架的健康教育，入組時向患者及家屬等詳細(xì)介紹本次研究的目的、方法，征得患者同意后將其納入本研究。干預(yù)共持續(xù)8周，包括住院期和間歇期2個階段。每次干預(yù)前應(yīng)用行為階段改變量表評估患者處于何種行為階段，依據(jù)患者所處的行為階段給予相應(yīng)的健康教育，具體內(nèi)容見表2。

表2 以TTM為框架的健康教育干預(yù)措施

1.3 觀察指標(biāo)

（1）恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（FoP-Q-SF）：用于評估患者在患病后對疾病和因患病引起的心理應(yīng)激反應(yīng)。該量表共計12個條目，包含2個維度：生理健康和社會家庭。采用Likert 5級評分,滿分60分,最低12分，得分越高說明患者對疾病的恐懼程度越大[14-15]。

（2）行為階段改變量表:用于判斷患者所處行為階段和各種慢性病患者健康行為的健康教育干預(yù)效果評價[16-17]，包括前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段，分別在干預(yù)前、干預(yù)后進(jìn)行評價。

（3）醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（MCMQ）[18]:用于評估患者在面對疾病時趨向于采取何種對應(yīng)方式。該量表共計20個條目,包含3個維度：面對、回避、屈服,每個條目得分為1～4分,最低20分,最高80分。

（4）社會支持評定量表（SSRS）[19]:用于評估患者患病后心理變化與社會支持之前的關(guān)系。該量表共計10個條目，包含3個維度：患者主觀感受上獲得社會的尊重和理解，在客觀方面得到配偶、親屬、朋友或者社會的援助與關(guān)心，以及對客觀支持的利用度。得分越高,說明患者獲得的支持越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者所處行為階段比較

干預(yù)前，兩組患者所處行為階段比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者行為所處階段比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者所處行為階段比較

2.2 兩組患者FoP-Q-SF得分比較

干預(yù)前，兩組患者FoP-Q-SF總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者FoP-Q-SF總分及各維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者FoP-Q-SF得分比較（分）

2.3 兩組患者M(jìn)CMQ評分比較

干預(yù)前，兩組患者的MCMQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者面對評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者M(jìn)CMQ得分比較（分）

2.4 兩組患者SSRS得分比較

干預(yù)前，兩組患者SSRS總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SSRS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者SSRS得分比較（分）

續(xù)表

3 討論

3.1 以TTM為框架的健康教育方案可促進(jìn)患者行為階段的轉(zhuǎn)變

本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)前兩組患者所處行為階段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，兩組患者行為所處階段比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與譚艷玲[20]學(xué)者的研究結(jié)果相一致。干預(yù)后，觀察組患者的行為轉(zhuǎn)變所處階段優(yōu)于對照組，觀察組有29例患者處于行為層面（準(zhǔn)備、行動、維持階段），而對照組只有14例處于行為層面，說明以TTM為框架的健康教育較常規(guī)健康教育更能促進(jìn)患者將行為意向轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H行動。在干預(yù)過程中，觀察組處于維持階段的患者由干預(yù)前的1例增加到7例，并且沒有出現(xiàn)行為階段退回的情況；而對照組患者不但沒有增加反而由干預(yù)前的2例減少到0例，這說明隨著時間的推移患者發(fā)生行為退化的風(fēng)險越高，越不利于患者行為的轉(zhuǎn)變。這也提醒護(hù)理人員為了避免此種情況發(fā)生，我們應(yīng)該加強對患者的監(jiān)督隨訪，同時強化家屬對患者的監(jiān)督作用，而且也說明了TTM的健康教育較傳統(tǒng)健康教育的優(yōu)勢。

3.2 以TTM為框架的健康教育可降低肝癌介入術(shù)后患者恐懼疾病進(jìn)展水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者FoP-QSF總分及各維度得分均低于對照組，與李紅梅等[21]學(xué)者的研究結(jié)果相一致，表明本研究方案對降低患者疾病恐懼程度有顯著效果。以TTM為框架的健康教育是一個動態(tài)的、連續(xù)的過程，它較傳統(tǒng)健康教育更具有靈活性、針對性，并且以滿足患者不同階段的需求為前提，從患者各階段的認(rèn)知層面到行為轉(zhuǎn)變、行為維持等方面進(jìn)行全程、有針對性的干預(yù)。例如，在前意向階段采用面對面的訪談來了解患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知，向患者介紹肝癌的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法等，減少了患者的知識盲區(qū)，減輕了患者對疾病的恐懼程度；在準(zhǔn)備階段組織患者及家屬參加肝癌相關(guān)知識講座，提高了患者的自信心。因此，以TTM為框架的健康教育能降低患者的恐懼疾病進(jìn)展程度。

3.3 以TTM為框架的健康教育可提高肝癌介入術(shù)后患者的社會支持度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后對照組SSRS總分及各維度得分均低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且主要來自于家庭及配偶的支持，這與樊儉等[22]研究的結(jié)果相一致。說明以TTM為框架的健康教育方案能夠更明顯地提高患者的社會支持度。在TTM的健康教育干預(yù)中，護(hù)士通過一對一的訪談了解患者自身對肝癌相關(guān)知識的認(rèn)知情況，補充解釋患者的欠缺、及時糾正患者的誤區(qū)；幫助患者及家屬調(diào)節(jié)其情緒、心態(tài)，為患者建立了一個良好的家庭支持系統(tǒng)；創(chuàng)建了一個依托于微信的網(wǎng)絡(luò)交流平臺，邀請患者家屬參與其中，督促患者，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；讓護(hù)士本身成為患者社會支持源泉，護(hù)士是除患者家屬以外，與患者接觸時間最長的人，護(hù)士的專業(yè)技能為患者提供了良好的社會支持，所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在了解患者需求的基礎(chǔ)上，選擇合適的方法，指導(dǎo)患者如何主動尋求社會支持，如何利用溝通信息支持和情感支持[23]?？傊?，以TTM為依據(jù)的健康教育干預(yù)可提高肝癌患者的社會支持程度。

3.4 以TTM為框架的健康教育可改善肝癌介入術(shù)后患者的應(yīng)對方式

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者回避維度評分較高，這與殷英等[24]研究者的結(jié)果一致，說明肝癌患者多采用回避的形式應(yīng)對疾病的發(fā)生。劉曉蓓等[25]相關(guān)研究中顯示，回避可能是患者通過暫時轉(zhuǎn)移注意的方式來緩解目前的壓力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者積極的面對維度得分較對照組患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；消極的回避、屈服維度得分低于對照組，說明TTM的健康教育可提高患者主動參與性、依從性，增加了患者對抗疾病的信心及康復(fù)的希望。分析原因，在TTM的健康教育中，護(hù)士通過與患者訪談，不斷地鼓勵患者面對患病的現(xiàn)實，鼓勵患者主動尋求醫(yī)療資源的支持，學(xué)習(xí)如何自我護(hù)理，來獲取更多的有效應(yīng)對方式。前意向階段通過向患者分享成功的案例幫助患者提高戰(zhàn)勝疾病的信心；準(zhǔn)備階段護(hù)士依托微信平臺對出院后的患者進(jìn)行定期隨訪，組織患者及家屬參加肝癌相關(guān)知識講座，增強自信心，改善患者的消極情緒；行動階段護(hù)士密切關(guān)注患者的情況，了解患者的需求，滿足患者的需求，每周定時通過微信平臺解答患者的困擾，對患者積極的行動和想法給予正面的支持，還動員家屬在日常生活中多與患者溝通，多與親朋好友接觸，以提高患者積極應(yīng)對程度，提高生活質(zhì)量?？傊琓TM的健康教育可提高患者的積極應(yīng)對方式。

綜上所述，本研究構(gòu)建的以跨理論模型為框架的健康教育方案可降低肝癌介入術(shù)后患者恐懼疾病進(jìn)展程度，提高患者的社會支持度和醫(yī)學(xué)應(yīng)對能力，為肝癌介入術(shù)后患者的健康教育干預(yù)提供了新方法，值得臨床借鑒。本研究的不足之處在于，納入研究的樣本量較少，男性樣本量大于女性，可能存在偏倚；干預(yù)時間短，僅8周，未來可進(jìn)一步擴大研究范圍和樣本量、延長干預(yù)時間進(jìn)行驗證與完善。