劉慶榮 賈晉莉 何小東

結(jié)腸癌在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見(jiàn)，當(dāng)前臨床對(duì)結(jié)腸癌病因尚未完全確定，但普遍認(rèn)為疾病發(fā)病同遺傳因素、飲食和環(huán)境等存在一定關(guān)聯(lián)性[1]。結(jié)腸癌最主要臨床表現(xiàn)是大便性狀改變和大便帶血，當(dāng)發(fā)展至晚期時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)完全性腸梗阻、食欲減退、貧血以及消瘦等，對(duì)患者機(jī)體健康以及生命安全均產(chǎn)生不利影響。因此，在疾病確診后需及時(shí)采取有效治療措施。當(dāng)前根治性手術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的重要方式之一，伴隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在臨床上腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)在疾病治療方面發(fā)揮良好作用。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)能夠避免對(duì)患者機(jī)體造成較大損傷，減輕疼痛感，促進(jìn)手術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。伴隨科學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)安全性也得到有效提高，尤其是數(shù)字成像系統(tǒng)的發(fā)展，給手術(shù)安全性提供保障[2]。近年來(lái)，腹腔鏡系統(tǒng)分辨率已經(jīng)發(fā)展至4K手術(shù)，圖像質(zhì)量持續(xù)提升，為腹腔鏡手術(shù)提供更高的清晰度[3]。手術(shù)期間的護(hù)理，會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生直接影響，與患者預(yù)后存在密切關(guān)系，手術(shù)室整體護(hù)理已經(jīng)得到臨床關(guān)注，但是在開(kāi)展過(guò)程中仍存在部分問(wèn)題，例如護(hù)理觀念落后，大部分護(hù)理人員在手術(shù)室護(hù)理知識(shí)方面只是被動(dòng)配合，在患者個(gè)體化需求方面掌握程度不高，無(wú)法有效、主動(dòng)地與患者溝通，導(dǎo)致手術(shù)室整體護(hù)理開(kāi)展效果不佳。加速康復(fù)外科（ERAS）理念是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，開(kāi)展一系列圍術(shù)期處理方式，能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的影響，避免出現(xiàn)較大的身心應(yīng)激情況，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。但是目前其在4K腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)方面應(yīng)用較少，需要開(kāi)展深入分析。為提升4K腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)治療效果，本文開(kāi)展基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理，效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年9月—2020年9月在本院開(kāi)展4K腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)治療的80例患者為研究對(duì)象，納入條件：全部患者在開(kāi)展臨床檢查后均被確診為結(jié)腸癌[5]；無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證；年齡在18周歲及以上；患者及家屬知情，自愿簽署醫(yī)療文書(shū)。排除條件：機(jī)體凝血功能存在嚴(yán)重異常情況者；伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙情況者；有嚴(yán)重心腦血管疾病者[6]；患者存在精神功能障礙情況，正常言語(yǔ)無(wú)法順利溝通；依從性差，不愿意配合研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中男15例，女25例；平均年齡56.35±4.59歲；平均體質(zhì)指數(shù)26.82±1.12；平均術(shù)前白蛋白35.79±4.12 g/L。觀察組中男16例，女24例；平均年齡56.42±4.67歲；平均體質(zhì)指數(shù)26.85±1.15；平均術(shù)前白蛋白35.81±4.16 g/L。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，手術(shù)室護(hù)理人員開(kāi)展手術(shù)前訪視，為患者講解手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)前注意事項(xiàng)，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)機(jī)械腸道準(zhǔn)備，術(shù)前8～12 h禁食，術(shù)前4～6 h禁飲。手術(shù)期間使用單純主動(dòng)保溫形式，術(shù)后護(hù)理人員評(píng)估患者切口疼痛情況和麻醉副作用等，開(kāi)展常規(guī)飲食指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 采用基于ERAS理念的手術(shù)室整體護(hù)理，具體措施如下。

（1）術(shù)前1 d護(hù)理：護(hù)理人員前往病房對(duì)患者開(kāi)展訪視，同時(shí)向患者重點(diǎn)介紹專(zhuān)科知識(shí)和ERAS理念相關(guān)內(nèi)容，使用流程化溝通模式，分別是接觸、介紹、溝通、詢問(wèn)、回答以及離開(kāi)。護(hù)理人員親切稱(chēng)呼患者和家屬，指導(dǎo)家屬積極參與訪視過(guò)程，介紹4K腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，告知其治療成功病例，改善焦慮、恐懼心理。使用宣傳手冊(cè)、視頻等為患者介紹手術(shù)流程和有關(guān)操作，提升患者對(duì)手術(shù)知識(shí)的掌握程度。囑患者術(shù)前6 h能夠正常進(jìn)食，術(shù)前2 h飲用400 ml碳水化合物，不需要開(kāi)展腸道準(zhǔn)備。為患者介紹圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛措施，在全面評(píng)估患者情況的同時(shí)，開(kāi)展分級(jí)止痛，指導(dǎo)患者正確表達(dá)機(jī)體疼痛感，主動(dòng)配合術(shù)后功能訓(xùn)練等。依據(jù)患者手術(shù)因素、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、體質(zhì)指數(shù)以及年齡等實(shí)施圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)判斷，以便在手術(shù)過(guò)程中各個(gè)階段為患者實(shí)施個(gè)性化主動(dòng)保溫措施。

（2）術(shù)中護(hù)理：針對(duì)出現(xiàn)恐懼、緊張等不良情緒的患者，護(hù)理人員需多予以其陪伴和溝通，轉(zhuǎn)移注意力，緩解不良情緒。在患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min，將室溫控制在22～24℃，使用加溫毯預(yù)熱手術(shù)床，靜脈輸注液體同樣需要開(kāi)展加溫處理，非消毒區(qū)域使用被單進(jìn)行覆蓋，腹腔沖洗液溫度需控制在39～40℃。術(shù)中注意保護(hù)患者隱私，手術(shù)結(jié)束及時(shí)擦除消毒液和血跡，整理好衣物。

（3）術(shù)后護(hù)理：使用電熱毯進(jìn)行保溫處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，確保其體溫維持在36.5℃左右，觀察患者呼吸、肌力、意識(shí)、血氧飽和度、血壓以及心率等恢復(fù)情況，盡可能減少中重度疼痛、惡心嘔吐、躁動(dòng)以及寒顫等。針對(duì)恢復(fù)自主呼吸的患者，需使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言將其喚醒，及時(shí)告知其手術(shù)順利完成，指導(dǎo)其睜開(kāi)雙眼，正常呼吸，及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，對(duì)于清醒患者需合理安置體位。

（4）回訪：告知患者在術(shù)后第1天可進(jìn)行床上活動(dòng)，坐起活動(dòng)2次，總共時(shí)間為1 h。術(shù)后第2天可在床邊站立，下床總時(shí)間在30 min以上。術(shù)后第3天至出院，可由家屬協(xié)助其行走，逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)食情況進(jìn)行判斷，囑其早期進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）體溫：對(duì)比每組患者麻醉后30 min（T1）、麻醉后1 h（T2）、術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室（T3）以及離開(kāi)麻醉復(fù)蘇室（T4）的體溫情況。

（2）觀察兩組患者術(shù)中躁動(dòng)、寒顫以及低體溫出現(xiàn)情況。

（3）觀察患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間以及麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間。

（4）術(shù)后不良反應(yīng)：主要包含肺部感染、腸梗阻、尿潴留、惡心嘔吐。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)或雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用Fisher確切概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間體溫情況比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者不同時(shí)間體溫水平比較（℃）

2.2 兩組患者躁動(dòng)、寒顫以及低體溫發(fā)生率比較

觀察組患者躁動(dòng)、寒顫以及低體溫發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者躁動(dòng)、寒顫以及低體溫發(fā)生率比較

2.3 兩組患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間比較

對(duì)照組患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間均長(zhǎng)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間比較（min）

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

早期結(jié)腸癌預(yù)后良好，若實(shí)施根治性手術(shù)治療，患者能夠長(zhǎng)期存活。但晚期結(jié)腸癌預(yù)后相對(duì)較差，會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅。腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)在治療結(jié)腸癌方面可發(fā)揮重要作用，并且伴隨4K技術(shù)的應(yīng)用，能夠有效提升腹腔鏡清晰度，進(jìn)而減少手術(shù)過(guò)程中誤損傷。但是手術(shù)畢竟為有創(chuàng)治療方式，加之麻醉等因素影響，會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。一般情況下，當(dāng)機(jī)體受到各種因素刺激后，會(huì)出現(xiàn)非特異性防御反應(yīng)，為正常生理現(xiàn)象，但是當(dāng)該種應(yīng)激強(qiáng)度較高或是長(zhǎng)時(shí)間存在時(shí)，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大損傷[7]。因此，在實(shí)施腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)的同時(shí)，還需配合有效的護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)而提升治療效果，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)。

手術(shù)室整體護(hù)理是在現(xiàn)代護(hù)理觀的基礎(chǔ)上，制訂一種有系統(tǒng)、有計(jì)劃的特定護(hù)理程序，依據(jù)患者精神、文化、社會(huì)、心理以及生理等多方面需求為手術(shù)患者提供最佳護(hù)理[8]。周琳等[9]研究中，對(duì)手術(shù)患者開(kāi)展基于ERAS理念的手術(shù)室整體護(hù)理，干預(yù)后患者麻醉蘇醒時(shí)間明顯縮短，同時(shí)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低，患者滿意度較高。因此其認(rèn)為對(duì)手術(shù)患者實(shí)施基于ERAS理念的手術(shù)室整體護(hù)理能夠促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提升滿意度。本次研究中，T2、T3以及T4時(shí)，在體溫水平方面，觀察組相較于對(duì)照組高；在躁動(dòng)、寒顫以及低體溫發(fā)生率方面，觀察組相較于對(duì)照組低；在氣管導(dǎo)管拔除以及麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間方面，觀察組相較于對(duì)照組短；在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組相較于對(duì)照組低。分析結(jié)果可知，ERAS理念的核心內(nèi)容即為降低手術(shù)應(yīng)激，對(duì)觀察組患者開(kāi)展基于ERAS理念的手術(shù)室整體護(hù)理，護(hù)理人員在進(jìn)行手術(shù)前訪視時(shí)，采用有效的溝通模式，促使護(hù)理人員同患者的溝通更加規(guī)范、有序，對(duì)培養(yǎng)良好護(hù)患關(guān)系具有重要意義[10]。另外，在術(shù)前訪視時(shí)為患者全面介紹手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，提升其對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度，避免出現(xiàn)不必要的緊張、焦慮情緒，而講述成功案例能夠提升患者治療信心，增強(qiáng)依從性。相較于傳統(tǒng)護(hù)理模式，基于ERAS理念的手術(shù)室整體護(hù)理，在術(shù)前僅需禁食6 h，并且在術(shù)前2 h還可口服一定碳水化合物，能夠一定程度上減少饑餓和胰島素抵抗等情況，有利于降低患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[11]。在手術(shù)過(guò)程中采取一系列保溫措施，能夠提升患者體表溫度，減少熱量再分布導(dǎo)致的核心體溫下降，通過(guò)使用加溫毯、對(duì)輸注液體以及腹腔沖洗液進(jìn)行加溫處理，能夠有效維持體溫穩(wěn)定，減少低體溫、寒顫以及躁動(dòng)發(fā)生率[12]。本研究可能因樣本量少，兩組患者躁動(dòng)、寒顫以及低體溫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，指導(dǎo)其盡早進(jìn)食，及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，有利于降低對(duì)患者機(jī)體的刺激，縮短麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間。早期進(jìn)食能夠刺激消化液和激素正常分泌，改善患者消化吸收和排泄功能，進(jìn)而減少不良反應(yīng)。

綜上所述，4K腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)患者實(shí)施基于ERAS理念的手術(shù)室整體護(hù)理，能夠保持手術(shù)中體溫穩(wěn)定，縮短復(fù)蘇時(shí)間，減少不良反應(yīng)。此外，本次研究中依舊存在不足，如納入的樣本量較少，且樣本全部來(lái)源于同一家醫(yī)院，可能會(huì)使得出的結(jié)果有局限性，還需在今后研究中加以完善。